婦科病例分析題范例

1、病例分析范例：題干：徐，38 歲，已婚，初診日期 2010 年 11 月 8 日?；颊咂剿匾?guī)則，量多，近 2 年出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，以第 1 天明顯，未予治療及檢查，lmp：11.7，下腹痛明顯加劇，已服止痛藥 2 粒，效果不佳，故來就診。既往史：否認(rèn)慢性內(nèi)科疾病史；否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史、否認(rèn)藥物過敏史。體檢：T 37.0P 72 次/分R 18 次/分BP 120/80mmHg，精神可。全身皮膚粘膜無，無點。全身淺表淋未及腫大。HR72 次/分，未及雜音。兩肺呼吸音清，未及干濕。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。NS（-）。舌暗，苔薄白，脈弦細。對應(yīng)考住院醫(yī)師的

2、提示：口試將完成以下 3 項內(nèi)容：為對該患者進行正確的病例分析，您需要補充的資料可向考官詢問？您將根據(jù)所得的治療主動進行規(guī)范化病例分析程序。最后您需回答 4 個本學(xué)科的專業(yè)問題。完整病例：徐，38 歲，已婚，初診日期 2010 年 11 月 8 日?；颊咂剿匾?guī)則，量多，近 2 年出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，以第 1 天明顯，能忍受，伴腹脹、腰酸，無冷汗淋漓，無，未予治療及檢查，lmp：11.7，痛經(jīng)加重 2 天，伴墜脹感，腰酸，時有，無，已服止痛藥 2 粒效果不佳，故來就診?；颊咂剿囟臼肿悴粶?，久坐腰酸，勞累后易耳鳴，面色略蒼白，便調(diào)，。既往史：否認(rèn)慢性內(nèi)科疾病史；否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史、否認(rèn)藥物

3、過敏史。MC：13 歲，5-7/28-30 天，經(jīng)量多，暗紅，有血塊，LMP11.7。史：1-0-1-1， 05 年產(chǎn)，藥流 1 次。體檢：T 37.0P 72 次/分R 18 次/分BP 120/80mmHg，精神可。全身皮膚粘膜無，無點。全身淺表淋未及腫大。HR72 次/分，未及雜音。兩肺呼吸音清，未及干濕。腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。移動性濁音（-）。NS（-）。舌暗，苔薄白，脈弦細。婦科檢查：已產(chǎn)式；：暢；宮頸：光；宮體：后位，如孕 4 周大小，質(zhì)硬，后壁可觸及 2 個較硬約 1厘米大小結(jié)節(jié)樣突起，無壓痛，活動尚可；附件區(qū)：未及異常。常規(guī)：正常；血常規(guī)：Hb 95g/

4、L；宮頸刮片：巴氏 I 級；CA125：后位，大小 6.5cm6 cm5 cm，回聲不均勻，后壁見約65IU/L；B 超示：2 個 1 cm1cm 稍強回聲區(qū)，雙側(cè)未見異常。提示：肌腺癥可能。得分要點：1.還需要詢問哪些相關(guān)的病史？（10 分）歸納病史特點。（10 分）相關(guān)病史：經(jīng)行腹痛，以第 1 天明顯，能忍受，伴腹脹、腰酸，無冷汗淋，未予治療及檢查（2 分）；痛經(jīng)加重 2 天，以第 1、2 天漓，無明顯，伴墜脹感，腰酸，時有，無，有冷汗，已服止痛藥 2 粒效果不佳（2 分）；平素冬季手足不溫，久坐腰酸，勞累后易耳鳴，面色略蒼白，納可，便調(diào)，（2 分）；MC：13 歲，5-7/28-30 天

5、，經(jīng)量多，暗紅，有血塊，LMP 11.7（2 分）；史：1-0-1-1， 05 年產(chǎn)，藥流 1 次。（2 分）病史特點：患者，女性，38 歲，已婚已育（1 分）；經(jīng)行腹痛以第 1 天明顯，能忍受，伴腹脹、腰酸（2 分）；痛經(jīng)加重 2 天，以第 1、2 天明顯，無，有冷汗，已服止痛藥 2 粒效果不佳（2伴墜脹感，腰酸，時有分）；平素冬季手足不溫，久坐腰酸，勞累后易耳鳴，面色略蒼白（2 分）；MC：13 歲，5-7/28-30 天，經(jīng)量多，暗紅，有血塊（2 分）；史：1-0-1-1，05 年產(chǎn)，藥流 1 次。（1 分）2.還應(yīng)做哪些體格檢查？（10 分）補充婦科檢查內(nèi)容：已產(chǎn)式；：暢；宮頸：光；宮

6、體：后位，如孕4 周大小，質(zhì)硬，后壁可觸及 2 個較硬約 1 厘米大小結(jié)節(jié)樣突起，無壓痛，活動尚可；附件區(qū)：未及異常。（4 分）本病例的查體特點為：舌暗，苔薄白，脈弦細（2 分）；宮體：后位，如孕 4周大小，質(zhì)硬，后壁可觸及 2 個較硬約 1 厘米大小結(jié)節(jié)樣突起，無壓痛，活動尚可。（4 分）3.還需要做哪些？（10 分）常規(guī)：正常（1 分）；血常規(guī)：Hb95g/L（2 分）；宮頸刮片：巴氏 I 級（1分）；CA125：65 IU/L（2 分）；B 超示：后位，大小 6.5 cm6 cm5cm，回聲不均勻，后壁見約 2 個 1 cm1cm 稍強回聲區(qū)，雙側(cè)腺肌癥可能。（4 分）未見異常。提示：4

7、.該患者可能的西醫(yī)是什么？并陳述分）依據(jù)（10 分）和鑒別要點。（10西醫(yī)：腺肌病 輕度貧血（2 分）依據(jù)：患者，女性，38 歲，經(jīng)行腹痛 2 年，加重 2 天（2 分）；經(jīng)行腹痛以第 1 天明顯，能忍受，伴腹脹、腰酸，加重 2 天，以第 1、2 天明顯，伴，無，有冷汗，服止痛藥 2 粒效墜脹感，腰酸，時有果不佳；平素冬季手足不溫，久坐腰酸，勞累后易耳鳴，面色略蒼白（2 分）；：已產(chǎn)式；：暢；宮頸：光；宮體：后位，如孕 4 周大小，質(zhì)硬，后壁可觸及 2 個較硬約 1 厘米大小結(jié)節(jié)樣突起，無壓痛，活動尚可；附件區(qū)：未及異常（2 分）；常規(guī)：正常；血常規(guī)：Hb 95g/L；宮頸刮片：巴氏 I 級；

8、CA125：65IU/L；B 超示：后位，大小 6.5 cm6cm5cm，回聲不均勻，后壁見約 2 個 1 cm1cm 稍強回聲區(qū)，雙側(cè)未見異常。提示：腺肌癥可能。（2 分）鑒別：本病例的鑒別主要圍繞痛經(jīng)癥狀、盆腔包塊進行。性痛經(jīng)：多發(fā)于未婚，未產(chǎn)婦女，婚后或產(chǎn)后顯著好轉(zhuǎn)或自愈，婦科檢查大小正常。本病例與之不符合。（3 分）盆腔內(nèi)膜異位癥：臨床表現(xiàn)也伴有痛經(jīng)，同時在盆腔可觸及包塊，不活動，正常大或稍大，后傾固定。B 超檢查可見一側(cè)或雙側(cè)附件包塊。本病例與之不符合。（3 分）肌瘤：肌瘤一般無明顯痛經(jīng)，表現(xiàn)為改變、腹部包塊、增多的，可行B 超檢查明確。本病例與之不符合。（2 分）盆腔炎性包塊：常既往有盆腔病史。盆腔塊物邊界不清，與粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)，包塊縮小，可行B 超檢查明確診斷。本病例與之不符合。本病例與之不符合。（2 分）5.陳述該患者的中醫(yī)、治法、代表方藥。（10 分）中醫(yī)：癥瘕（2 分），腎虛血瘀證（2 分）治法：補腎活血，消癥散結(jié)（3 分）代表方藥：壽胎丸合四物湯加香附（2 分）6.專業(yè)提問：20 分（每題 5 分）1）辨證分析?；颊吣I氣或房勞多產(chǎn)傷腎，腎虛血瘀，沖任胞宮瘀阻，故下腹結(jié)塊，痛經(jīng)；腎虛則腰酸耳鳴。舌、脈所見均為腎虛血瘀之侯。2）該病治療時應(yīng)