八年制醫(yī)學教育PBL課程探究

1、八年制醫(yī)學教育 PBL 課程探究1.1 八年制課程總體設計我校醫(yī)學八年制教學以學科課程為主體，大致分為醫(yī)學前教育、基礎醫(yī)學階段、臨床醫(yī)學階段、臨床實習（輪轉(zhuǎn)實習、專科定向?qū)嵙暎┖涂蒲袑嵺`四個階段，圍繞培養(yǎng)目標，參考GME降國際醫(yī)學教育標準，在不同的學習階段穿插了人文素養(yǎng)模塊、職業(yè)素質(zhì)拓展模塊、人體形態(tài)學模塊、神經(jīng)科學模塊、臨床醫(yī)學導論、科研水平培養(yǎng)模塊、健康與社會模塊及PBL等八個模塊課程，著重增強醫(yī)學生相關水平和素質(zhì) 的培養(yǎng)。結(jié)合教學組織架構(gòu)、學生人數(shù)、師資情況等多方面因素，我們將PBL定位于“方法和水平訓練”，重在“解決問題的過程”，而不在于病例涉及的“專業(yè)知識和內(nèi)容”本身。由此制定出的P

2、BL教學目標涉及GMER1的5大領域26條相關要求，可歸納為以下四個方面：信息管 理水平：知道在何處、如何找到所需知識，能夠使用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫或互聯(lián)網(wǎng)獲取信息，且能夠?qū)π畔嵭信行缘倪x擇；分析、解決問題水平：解構(gòu)問題，知道尋求答案的途徑；能使用已有和新學習的知識，通過科學的臨床思維作出初步診斷和鑒別診斷，知道在不同的臨床場景下使用適合的診治手段，知道社會、家庭、心理因素在病人的診治中的影響和作用；團隊協(xié)作水平：具有領導和組織協(xié)調(diào)水平，也能為達成某一目標接受被領導，承擔相對應的責任并與其他團隊成員協(xié)作共事；表達、交流和教育別人的水平：能傾聽，并收集、綜合信息了解其實質(zhì)內(nèi)容；能以書面或口頭的方式與病

3、患方、同事等實行有效的交流與溝通，能綜合并以積極的態(tài)度向別人介紹對其有用的信息。PBL設置為一門獨立的課程，于第 5、6、8、10學期行課。每學期的 PBL安排在后8周，共24學時，討論學習3至4個病例。在第5學期 前 8 周安排了“科研水平培養(yǎng)模塊- 1 ”課程，其內(nèi)容包括文獻檢索、閱讀與評價，讓學生了解循證解決問題的原理和方法，培養(yǎng)其信息收集與評價的基本技能，為PBL的順利展開打下基礎。2004年，學校選聘了 PBL課程負責人，由其負責跨學院、跨學科召集 教研和教學團隊，組成教研組，具體如下：由 3名具有PBL相關教 學和研究經(jīng)驗的專家組成課程指導小組；由 4名來自教務部門、基 礎學科及臨

4、床學科的中青年教師組成骨干教師組（兼職）；在全校 范圍內(nèi)以自愿報名的方式，選聘 PBL導師，基本要求具備醫(yī)學教育背 景，具有一定教學經(jīng)驗和溝通水平，認同PBL教學方法，思維前沿。首批培訓合格的PBL導師有16人。師資培訓學校先后多次邀請國內(nèi)外專家來校作PBL示范教學和師資培訓。2006年初，4名骨干教師前往美國華盛頓大學實行為期6周PBL教學法的系統(tǒng)學習，參加了該校PBL課程的教師培訓會、學生培訓會及教學反饋 會，并分組參加了約 6 個病例的討論學習，與課程負責人、導師和學 生廣泛交流了意見。由這4 名骨干教師負責對其他導師實行培訓。病案編寫病案編寫是準備期的重點和難點，我們在深入研究國內(nèi)外已

5、有的 PBL 病案基礎上，根據(jù)醫(yī)學八年制先修課程和平行課程設置，首期編寫了 涉及寄生蟲學（肝包蟲?。⑸锘瘜W（痛風）、生理學（腹瀉）等 內(nèi)容的數(shù)個病案，根據(jù)國情，在病例設計中加入社區(qū)衛(wèi)生服務、少數(shù) 民族地區(qū)衛(wèi)生、心理因素、貧困病人問題、病人的家庭、社會支持、 醫(yī)療保險體系、醫(yī)務人員職業(yè)道德、倫理等內(nèi)容，引導學生基于生物 心理社會醫(yī)學模式來分析和處理臨床問題。營造教學氛圍PBL實施中最大的困難來自教師，我們的師資大多來自臨床一線，投 入教學的時間和精力有限，且長期以來習慣講授式教學方式，雖然部分教師也使用過“以病案為基礎的學習” （CBS，但對這種完全“以 學生為中心”的PBL教學模式尚較為陌

6、生，甚至心存疑慮。所以，在吸納少數(shù)有經(jīng)驗或有興趣的教師進入導師培訓的同時，教研組還積極利用網(wǎng)絡、院報、工作會議、繼續(xù)教育活動等各種渠道在校內(nèi)廣泛宣傳PBL的理念和方法，逐步轉(zhuǎn)變教師的教學觀點和方式；同時，為了 從制度上提供保障，學院將參加 PBL教學作為職稱的評聘條件之一， 激勵更多教師關心和參與PBL教學。經(jīng)費及軟硬件準備PBL 課程得到了學校的高度重視，先期投入數(shù)萬元作為課程啟動經(jīng)費，并計劃分批投入50 萬元專項經(jīng)費用于圖書、網(wǎng)絡信息建設。開課前還專門為 CAI 教室增購了 30 臺電腦用于教學，加上已經(jīng)具備一定規(guī)模的校園網(wǎng)絡系統(tǒng)和醫(yī)學圖書館，使學生獲取信息的途徑得到了基本的保證。除此以外

7、，教研組為每個PBL小組統(tǒng)一購買了實用外科學、內(nèi)科鑒別診斷學、實用醫(yī)學詞典等專業(yè)用書及相關醫(yī)學計算機軟件，方便學生查閱常用信息。PBL要求為每個討論小組提供一個獨立、安靜的教學空間及能夠環(huán)形安置的桌椅。教研組在教學、醫(yī)療區(qū)域廣泛聯(lián)系會議室、示教室、小教室等，最后確定了十多個符合條件的地點作為PBL小教室，并為每間教室配置了白板。3 課程實施學生小組構(gòu)成首批參加PBL課程的是2004級八年制學生，包括臨床醫(yī)學方向76人,口腔醫(yī)學方向 20 人，另外根據(jù)華盛頓大學專家的建議，我們挑選了2003 級醫(yī)學檢驗、衛(wèi)生檢驗的學生8 人，共 104 人，隨機分為 13 個小組，每組 8 人。每組固定一位導師

8、，如有個別導師因特殊情況不能參加某次討論，由機動的 3 位導師臨時代課。具體安排學習周期為每周 1 次課，約 2 到 3 學時。在 2006年秋季學期共安排了 8 周 24 學時，完成三個病案的討論。在此期間，包括“教師學生”一對一的反饋和最后一次課的小組集體反饋。首個病案討論開始前，導師組織全組成員實行自我介紹，創(chuàng)建和諧輕松的學習氛圍，同時由小組成員自行商定學習規(guī)則，如輪值組長、記錄員等角色的扮演秩序、請假制度等。一個完整的病案討論周期跨越三次課即三周，其具體安排為：第一次課（約1.5學時）：小組選出一名代表大聲朗讀病案；記錄員在白板上摘要羅列出來自病案情景的“已知事實”（known）和“待

9、查信息”（needtoknow）。其中“待查信息”是指，針對患者病情及相關社會、心理情況等尚不清楚，需要通過問診、體格檢查、實驗室檢查等途徑進一步了解的部分。接著學生使用“頭腦風暴法”（ brainstorm ）分析問題，提出解決該病例問題所需的各種假設，如癥狀之間的因果關系、可能的診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、解決的辦法等。再根據(jù)上述討論提煉出需要完成的學習目標（learningobjectives ）；最后實行學習任務分配，記錄員記下各學習目標負責人員姓名。課后，小組成員根據(jù)各自分配的學習任務，通過各種途徑，包括查閱教材、專著、學術(shù)期刊、網(wǎng)上資源及請教老師等，獲取解決問題的信息。第二次課（3學時

10、）：PBL小組成員分別匯報、分享自學方法和學習成果，并針對這些不同來源的信息實行討論和評價；導師發(fā)放進一步的案例資料，重復第一次課的學習程序，最終小組修改并形成新的問題解決的假設、擬定進一步的學習目標，并重新分工，課后自學。第三次課（ 1.5 學時）：小組再次分享自學方法和成果，討論、評價所涉及到的不同來源的信息，回顧學習全過程，提出可能遺漏的學習目標；導師給出病案的最后部分，可能涉及到病案的最終診斷、治療、預后等情況，并發(fā)放病案編寫者擬定的總學習目標；小組對照總目標，分析自己和小組是否達到了設計目標的要求，分析所學目標與設計目標不一致的原因（允許對設計目標提出質(zhì)疑），并對病案涉及的知識實行總

11、結(jié)凝練，分析解決問題中自己的推理、信息管理等方面的得失，以及自己對團隊任務發(fā)揮的作用等等，并討論是否或如何實行后續(xù)學習。接下來的時間，小組開始進入新的病案討論周期。每一次的病案資料都是開課前半小時由導師到教學辦公室領取。評估體系的構(gòu)成作為新開設的課程，我們對 PBL的評估把持審慎的態(tài)度。評估包括導師對學生的評估、學生的自我評估、學生對導師的評估以及學生對PBL課程的反饋意見。評估內(nèi)容對學生的評價因為課程的教學重點是“解決問題的過程和水平培養(yǎng)”，所以依照“評價學生的表現(xiàn)而不是評價學生本人”的原則，只針對學生在PBL中的“水平”表現(xiàn)實行評價，而不評價包含專業(yè)知 識掌握在內(nèi)的其他內(nèi)容。評價由量表和描

12、述性評價兩部分構(gòu)成。量表評價指標包括分析和解決問題的水平（有效性和效率）、信息管理水平、人際關系、學習態(tài)度以及在討論中表現(xiàn)出來的個人特征等。每項指標分為 4 個等級：很好、好、一般、欠缺，用文字詳細描述每個等級的判定標準，以便導師評價和學生自評。除量表外，導師還要圍繞“分析和解決問題的水平”、“信息管理水平”、“團隊協(xié)作水平”、“表達、交流和教育別人的水平”四個方面對每個學生的特征實行進 一步的描述性評價，提出改進意見。對導師的評價PBL中的導師應是“討論的促動者而不是知識或 信息的提供者”?；谶@個理念，請學生評價導師是否：讓小組自 己控制學習過程；協(xié)助小組圍繞主題展開討論；鼓勵所有參加者；

13、 僅在需要時提供相關信息；僅在恰當時干預小組學習；注意每 一個參加者的需要；常常鼓勵小組；協(xié)助小組嚴謹思考。設五個 選項：很同意、同意、不同意、很不同意、不清楚。學生對課程的反饋意見包括：學生對PBL組織形式、學習目標、導師角色、學時安排等的評價；學生自學時間的投入、學習資 源來源；學生認為自己分別在前述四個方面的“水平”是否有提升 及提升水準；學生對提升團隊協(xié)作、導師個人及課程改進有何意見 和建議。評估方式過程評估與結(jié)果評估相結(jié)合對學生的觀察和評估貫穿于整個PBL學習過程，導師持有學生PBL學習記錄表，每個學生一份，每次課后導師均圍繞課程的四個教學目標對學生該次的表現(xiàn)實行文字描述，借此反映學

14、生的水平提升和進步的過程，并作為導師對學生期末評估的參考，這樣得出的形成性評價結(jié)果（包括評估量表和描述性評價）可能更為準確，也更為符合PBL的目標要求13。中期反饋與期終反饋相結(jié)合經(jīng)過幾次PBL后，導師已經(jīng)初步了解的該組學生的水平及表現(xiàn)。我們要求導師從中期開始對學生實行逐一的談話反饋，對學生的優(yōu)點實行鼓勵，并指出其不足之處，提出改進意見，并充分聽取學生對課程或?qū)煹囊庖?、建議，以上反饋情況均要求導師寫入“學生PBL學習記錄表”的相對應欄目。部分學生在 反饋之后的PBL中有了較明顯的進步。教研組還在課程的初期和中期 安排了兩次導師反饋會，各導師匯報在 PBL過程中遇到的各種問題， 展開討論，逐步

15、統(tǒng)一理解，特別是統(tǒng)一評價標準。在最后一次課時，導師對整個小組實行集體反饋，共同討論小組在問題解決路徑、團隊協(xié)作等方面的優(yōu)點和不足，提出改進的意見。評估結(jié)果課程結(jié)束后我們分別對導師和學生發(fā)出評估量表和反饋問卷，對以上各項實行統(tǒng)計和分析。對學生發(fā)出問卷104 份，收回有效問卷103 份。學生中認為PBL的教學組織形式“很好”的占76.7%,認為“一般” 的占22.3%,認為“不好”的占1%。90%以上的同學認為通過 PBL學 習，其四個方面的水平有所提升。學生還在調(diào)查問卷中就課程改進提出了問題和意見，部分學生認為“病案選擇應更加精當，更有深度，更吸引人”，認為同學普遍較“缺乏表達技巧”，“相互傾聽

16、不夠”，提出“應增強課后的溝通”，包括“小組之間的溝通”，還有學生認為“學習資源尚不夠”，在硬軟件方面，建議“學校給PBL小教室提供多媒體設備”、“增加網(wǎng)絡接口以方便討論現(xiàn)場實行資料查閱”等。關于評估結(jié)果的詳細報告作者將在另文中詳細介紹。5.1PBL 課程模式的選擇PBL 的具體實施有幾種形式，一些學校采用整門課程或部分章節(jié)通過PBL實施的模式，而本課題組采用了獨立設課、少量病案、持續(xù)多學期 的模式，是由多方面的因素決定的。教育體制國家當前正在增強素質(zhì)教育和創(chuàng)新教育，但應試教育的負面影響沉疴已久，不是某一個階段的教育或某個課程教學改革能夠根除的。具體到醫(yī)學教育中，我們的學生都是高中生通過嚴格高

17、考選拔而來，習慣于以通過課程考試為學習目標，只重視教材和教師提及的重點內(nèi)容。不是所有學生都喜歡PBL這種注重“學習水平”的教學方式。從體制上來說，醫(yī)學畢業(yè)生授位標準只注重是否修讀完全部課程、是否通過全部考試，而對“學習水平”的要求，因為缺乏相對應的考核手段，形同空文。另外，從更高的層面來看，現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試仍重點考察認知領域和操作技能，對醫(yī)生的水平或素質(zhì)尚沒有可操作的考核內(nèi)容和辦法。所以，我們雖然在 PBL 中強調(diào)水平的培養(yǎng)，但卻缺乏在考核層面的制度保障。在這種前提下，抱著審慎態(tài)度，我們現(xiàn)階段仍然將知識、內(nèi)容的傳授主要放在有較成熟經(jīng)驗的學科課程中，而只將PBL 定位于“方法和水平”的訓練。另

18、外，在現(xiàn)有體制下，作者認為PBL的訓練宜“精”不宜“多”，因為PBL要求課外有大量的自學時間投入，我們擔心過多的病案會影響學生其他同期課程的學習和考試。教學目標我校八年制醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標注重培養(yǎng)學生發(fā)展的潛力，在校期間學生除了基本的醫(yī)學知識和臨床技能外，終身學習的理念和方法、個體健康與群體健康的理念以及今后職業(yè)發(fā)展所需的素質(zhì)和水平都應成為教學內(nèi)容的一部分，提升學生學習動機和興趣也應該成為教師注重的重點，而這其中有的內(nèi)容在傳統(tǒng)的課程體系中未有涉及，僅僅依靠“隱蔽課程”( hiddencurriculum )無法完成12-13 。所以，我們希望借助PBL來協(xié)助學生完成上述理念及素質(zhì)的內(nèi)化，將 P

19、BL教學目標的定位側(cè)重于“水平培養(yǎng)”和“方法學”訓練，而只有獨 立設課并持續(xù)貫穿整個八年制教學的中后期才能較好地實現(xiàn)這個目標。這個 PBL 教學目標和課程設置和我們八年制專業(yè)培養(yǎng)目標是相一致的， 并且是完成專業(yè)培養(yǎng)目標必不可少的組成部分。學校的具體情況我校之所以從第 5學期開始安排PBL是因為 學生前 4 學期都在距醫(yī)學院較遠的新校區(qū)，綜合師資及硬件等方面考慮尚難將 PBL 作為一門課程獨立開設，而且前 2 年學習重點主要是自然科學、人文和社會科學基礎課程，由四川大學相關文、理學院負責開設；而第7、9學期也未安排PBL課程是因為其他專業(yè)課程較重。師生的特質(zhì)在現(xiàn)階段PBL 宣傳普及面尚不是極大的

20、情況下，對絕大多數(shù)學科課程的教研室來說，如在傳統(tǒng)課程中穿插使用PBL,其投入的研究和人力成本相對較高。而PBL獨立設課模式，每學期34個病案，有利于集中學校的優(yōu)質(zhì)教學資源去推動 PBL 的啟動和實施。另 外，將在應試教育環(huán)境中成長起來的中國學生，突然放在“以學生為 中心”的教學環(huán)境下，他們對老師的依賴心理不是短時間能夠消除的，這種現(xiàn)象在我們的PBL課程教學反饋中得到了證實，很多學生認為 “導師應給予更多的建議”、“部分導師應增強專業(yè)知識”等。這其中可能存有學生系統(tǒng)性的核心知識 (coreknowledge) 尚不完備的原因 14， 也有傳統(tǒng)學習習慣和定勢思維的影響。在這種情況下，只能是從少量病

21、案開始，讓學生和老師逐步共同熟悉這種新的學習方式。PBL 病案是實現(xiàn)教學目標的關鍵環(huán)節(jié)之一通過教學反饋我們發(fā)現(xiàn)，病案質(zhì)量是影響學生對PBL學習興趣的關鍵之一。在PBL準備和實踐的初期，學習和借鑒國外成熟的病案似是一 條必經(jīng)之路。我們認為病案編寫還應符合以下的幾個原則：病例故 事要能夠整合基礎和臨床的學科知識、體現(xiàn)設計者的思路和目標； 問題設計要符合學生的水準，要具有懸念、能激發(fā)學生的興趣和好奇心；要能促使學生通過適合的途徑查找并應用信息資源；病案設 計還要注意與國情相符合，如疾病譜、社會衛(wèi)生系統(tǒng)特點等，要盡量貼近臨床實際。所以，病案編寫和審定需要一個專業(yè)的團隊來完成，包括基礎學科、臨床學科的教師或醫(yī)生，通過編寫、審定、試用、反饋、再修訂等步驟逐步完善 15。PBL 理念的推廣對于PBL的理解，不能僅僅視其為一門“課程”，或者是一種“形 式”。開設PBL的目的，實際上是想通過它給學生和教師們傳遞一種 理念，即“教”和“學”應怎樣去適合社會飛速發(fā)展和“信息爆炸”的深刻變化。師生應該共同理解到，傳統(tǒng)的那種“以教師為中心”的、單向、大班制、指導式、以應試為目標的教學方式無法調(diào)動學生