醫(yī)院醫(yī)療質量綜合考評體系

1、第一部分非手術科室醫(yī)療質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準1、檢查科室質量與安全官1、每項不符合要求扣2理質量小組質控記錄。分。1、科室有質量與安全官理小組。2、是否按時參加醫(yī)院及科2、科室質量與安全管理小組2、質量與安全管理小組有質控計劃。室會議。未開展質控活動扣10分。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活3、是否及時傳達會議內容。3、未開展三基工作的扣一、科動記錄，至少每月活動一次。4、科務會、科周會是否記錄210分。室質量4、質控工作能體現(xiàn)質量持續(xù)改進。齊全。0分管理工作5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。5、科室排班等資料是否及6、科室質控資料記錄

2、齊全。時上報。7、科室管理規(guī)范、符合標準。6、三基三嚴培訓考核是否8、認真開展“三基三嚴”培訓及考核工作。開展，開展效果。二、依法執(zhí)1、嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)1、檢查診療工作中國家相關法1每項不符合要求扣2分。業(yè)程。律法規(guī)及0分2、嚴格執(zhí)行人員準入制度。診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情3、嚴格執(zhí)行技術準入制度。況。4、外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況審批。（執(zhí)業(yè)證、5、嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制資格證）。度。3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。4、有無私自外出會診、手術或講座。5、有無越權操作記錄。三、住院患者診療工作1、疾病診斷

3、正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例10分每項不符合要求扣2分。3、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理學要求。除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。3、因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或病情加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或對上級醫(yī)帥查房意見無記錄。5、常規(guī)會診是否24小時內完成。四、醫(yī)療文書質量1、按照國家病歷書寫基本規(guī)范（2010年版

4、）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內涵質量。3、甲級病歷90%，無丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。3、病歷未及時打印視為未完成10分1、每項病歷缺陷扣1分。2、出現(xiàn)丙級病歷該項不得分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4、每份不能按時完成（已出院病人）。4、查看當月出院病歷歸檔記錄。的出院病歷扣0.5分。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢1各種醫(yī)療工作制度落1、嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查查各種醫(yī)療工作制度落實情況，重點實執(zhí)行，一項不符合扣1房制度、首診負責制、會診制度、病例討論制度（疑分。檢查與醫(yī)療丿頁量和患者女全

5、有關的難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論）、危核心制度的落實情況。2、危重病人未及時下重病人搶救制度、交接班制度、查對制度等核心制2、檢查父接班記錄、病例討論記病危和搶救扣2分。五、醫(yī)療工度。錄等相關記錄。1作制度執(zhí)行情況2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。n亠人木：Z卜17宀n-P土刀nc十ph.二衣乞丁中0分3、檢查住院時間超30大患者官理3、對住院時間30天的患者進行管理與評價。記錄。4、執(zhí)行患者評估管理制度。4、違反醫(yī)院首診負責制、急診管5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術官理制度。理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。六、單病種1、各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管1、檢查單病種管理制度，查相關登11、未

6、開展單病種管理扣5管理及臨床路徑工作理。2、有規(guī)范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進措施，每季度對單病種管理進行總結分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。記。2、檢杳臨床路徑管理工作，檢杳是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情冋意書、滿意度調查。0分分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。3、考核要點達不到要求每項扣2分。.1=4-FZ.1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患

7、者參與醫(yī)療安全官理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療不良事件1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況。2、檢杳危急值登記、處理記錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項不合格扣2分。七、患者女全目標八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進行醫(yī)患溝通。2、嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關的健康知識教育。1、抽杳病歷，檢杳醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。2、對患者進行調查，了解溝通情況。5分醫(yī)患溝通、知情告知不達要求，每項扣0.2分。

8、2、醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。1、科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案1、檢查相關記錄：不良事件1、有過失投訴扣1分。及措施。上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及2、統(tǒng)計科室投訴及差錯、事3、發(fā)生醫(yī)療事故扣4分。九、醫(yī)療安整改措施。故情況。54、其他不符合每項扣1全管理3、積極開展非處罰性不良事件報告制度。3、有無私自外轉病人或院分分。4、不違規(guī)向外院介紹患者，無違規(guī)介紹院外取藥。外取藥。1、科室出院病人一周內隨訪率大于80%。1、檢查每月隨訪登記記錄。并電1、出院病人隨訪率不十、出院病話落實是否隨訪。5達標，每降低1個百分點扣人隨訪2

9、、出院隨訪有效性總結分析（每半分0.1分。年）2、未進行隨訪不得分。1、完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務，提咼核心競爭力，1、檢查科室完成醫(yī)療任務情況。為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重2、檢查科室對下級醫(yī)療機構進行十一、醫(yī)療癥和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉診。技術指導、人員培訓執(zhí)行情況。5要點一項不符合要求扣1工作任務2、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應急、幫扶及其他指令3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情分分。性任務況。第五部分門診質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準綜1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。1、抽查1-3每1人次不符合要求，扣1合組織2、儀表端莊，穿著整齊

10、，佩戴胸牌。2、抽查7分。管紀律3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。3、抽查分4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分理4、不得為謀求經(jīng)濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。4、抽查6未按要求完成，扣1分；無指標5、診室內嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達的各項指令性任務。5、抽查6、查資料記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分。3出診1、認真落實普通門診、專家門診職責，提咼門診1、抽查61、職責落實不到位，一次扣14管理確診能力，保證門診診療質量。分分。分返聘1、各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳1、定期抽查51、返聘老專家管理缺失，扣5老專家達醫(yī)院相關會議精神，做好老專豕力動

11、記錄、服務態(tài)度、5分分；2、老專家病歷、處方、申請單管理門診病歷、處方、申請單的管理工作等。刀等，每項書與不規(guī)范扣1分。1、建立質量控制組織、定期質量考核。1、檢查科室質量控制1、每缺一項扣3分，未隨2、每月至少一次質控，需記錄存在的問題，原因小組制度、職責、質控記錄。工作的不斷延伸完善，扣1分?？剖曳治觯拇胧?，同時整改責任落實到人，并記錄落實2、檢查科室質控記錄。12、質控記錄不規(guī)范，扣4質控小效果。3、三基三嚴培訓考核1分；未提出整改措施或未落實到1分組3、認真開展“三基三嚴”培訓及考核工作。是否開展，開展效果。人，母一項扣1分。3、未開展三基工作的扣7分。突發(fā)1、熟悉突發(fā)事件（包括突

12、發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害1、查記錄51、一人不了解應急預案，事件應急能力事故等）應急預案，能及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務人員及患者安全。分扣1分；未及時妥善應對院內突發(fā)事件，扣2分。2、不參加模擬演練，扣2分。3、執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療1、門診病歷書寫合格率三90%。1、查門診病歷。11、每份病歷不合格，扣1分。文書書2、門診處方書寫合格率295%。2、查門診處方。2、每份處方不合格，扣1分。5分寫3、各種申請單合格率295%。3、查門診申請單合格率。3、每份申請單不合格，

13、扣1分。醫(yī)1、嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以1、抽查門診病歷。1、未按要求執(zhí)行，一次扣1分。療任何理由推諉病人。2、抽查2、不符合要求，一次扣1分。質診療2、急診搶救病人必須在10分鐘內開始處置，院內3、查記錄13、不符合要求，一次扣1分。量質量急診會診必須在10分鐘內到位。4、查病歷記錄5分4、重度缺陷、中度缺陷、指3、對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留5、抽查大處方輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰。標觀或收住院。無診療缺失。6、查病歷記錄5、違反規(guī)定扣1分/張。384、嚴禁無適應癥開大處方。7、查病歷記錄6、不達標，扣1.5分。分5、門診與出院診斷符合率三80%。8、查記錄7、不

14、達標扣2分。6、嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理8、不達標，扣1.5分。制度，門診3次確診率三90%。7、急診搶救成功率三70%。1、診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。1、查病歷記錄、疫情卡1、診斷錯誤，每例扣1分；2、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、查洗手依從性、正確性。疫情卡填寫不完整，扣0.5分，傳染3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、3、查登記本8不及時報卡，扣0.5分。病管理觀察、妥善安排處理。分2、未執(zhí)行，一人次扣0.5分。3、不及時完成工作，一項扣0.5分。1、嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。1、查登記本1、未建立登記本，一次扣2分。優(yōu)化2、落實首

15、診負責制，滿足患者訴求，改善患者就2、定期檢查2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。服服務流醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。3、定期檢查13、人員配置不合理，一次扣11分務程3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、查門診排班表分。質4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、查門診患者病歷記錄4、未執(zhí)行扣2分。量指標28分5、積極開展同級醫(yī)療機構檢驗結果互認工作。6、開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。6、科室發(fā)放宣傳材料5、未執(zhí)行扣1分。6、無專業(yè)宣傳，扣1分。服務態(tài)度1、加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權，工作中無因溝通不到位所導致的投訴。2、病人滿意度調查三90%。1、查投訴記錄2、定

16、期考核7分1、投訴1人次，扣2分。2、病人滿意度調查低于90%，扣2分；3、每月滿意度排名取后2名，各扣2分。診療秩序1、查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人的隱私。2、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。1、定期檢查6分一項不達標，扣3分。窗口管理1、門診各窗口服務對象等候時間W10分鐘。1、定期檢查4分不達標，扣4分。第六部分檢驗科質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準1、科室有質量與安全官理小組。1、檢查科室質量與安全官理質1、17項2、質量與安全管理小組有質控計劃。量小組質控記錄。不達標扣2、科室質3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動

17、記錄，至少2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。2分。量每月活動一次。是否及時傳達會議內容。0分2、未開展管理工作4、質控工作能體現(xiàn)質量持續(xù)改進。3、科務會、科周會、院級會議三基工作的扣5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。等是否記錄齊全。10分。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標準。8、認真開展“三基三嚴”培訓及考核工作。4、三基三嚴培訓考核是否開展，開展效果。1、臨床檢驗科設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床1、檢查診療工作中國家相關法實驗室管理辦法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法臨床基因落實情況。擴增實驗室管理暫行辦法、病原微生物實驗室生

18、物安全管理2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況。二、依法執(zhí)條例醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例等有關法3、檢查科室開展新技術準入及5考核要點一業(yè)律法規(guī)。質控記錄。分項不達標扣1分。3、嚴格執(zhí)行人員準入制度。4、檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。4、嚴格執(zhí)行技術準入制度。5、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程。1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項目和檢驗方法開展工作，不得1、檢查科室開展檢驗項目及檢驗方三、臨床檢使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應用的項目和方法開展臨床檢驗工法。1考核要點一驗項目開展情況作。2、檢查有關資料及記錄。0分項不達標扣1分。2、檢驗項目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結果。3、提供24小時急診檢驗服務，急診檢驗項目能

19、滿足臨床需要。4、開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄。5、醫(yī)務科對新技術、新項目定期督導檢查，對存在問題持續(xù)改進。3、現(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗工作。4、檢查新技術、新項目開展情況。四、全面質量管理與持續(xù)改進落實情況1、由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。2、開展的檢驗項目應有室內質控、有完整的質控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標本采集、保存、運送和交接有明文規(guī)定。不合格的標本有處理的標準和記錄。3、參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質控指標達到規(guī)定要求。臨床化學、檢驗學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR等室間質評全面合格（PTn80%）。臨床微生物室

20、間質評全年細菌鑒定正確率80%o4、室間質評不合格項目有分析、處理程序、改進措施。5、對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質量控制。1、檢查科室質量控制人員資質。2、檢查室內質控、室間質評的有關資料、合格證明。3、檢查失控記錄和失控處理程序。4、檢查對床旁檢驗項目比對和質量控制記錄。5、檢查標本查對制度執(zhí)行情況。6、臨床溝通記錄是否真實落實。25分考核要點一項不達標扣2分。6、有標本查對制度。7、建立于臨床溝通制度并落實。1、檢查報告的準確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。1、檢查檢驗結果報告時限。2、急診、平診檢驗結果按規(guī)定時間出具報告。急診檢驗報2、檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情告時間，臨檢項目W30

21、分鐘，生化、免疫常規(guī)項目W2小時；況。臨檢常規(guī)項目W30分鐘，生化免疫常規(guī)項目W1個工作日，微3、現(xiàn)場查閱報告單格式。五、檢查報生物常規(guī)項目W4個工作日，時限符合率90%o4、查閱相關記錄。1考核要點一告審核制度標準3、報告單實行雙簽字制度。5、檢查主管部門督導檢查問題持5分項不達標扣1分。4、報告單格式規(guī)范統(tǒng)一。續(xù)改進情況。5、有檢驗標本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。6、醫(yī)務科對檢驗報告制度等定期督導檢查，對存在問題持續(xù)改進。1、有儀器管理制度和試劑管理制度。1、現(xiàn)場檢查儀器及試劑?？己艘c一六、儀器、52、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)。2、現(xiàn)場檢查儀器操作流程。項

22、不達標扣1分。試劑管理分3、檢測的儀器、試劑須有國家批準或注冊的證明文件。3、檢查以前及試劑的相關文件。4、有規(guī)范的標準操作規(guī)程。4、檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄。5、及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備和試劑并有記錄。1、嚴格執(zhí)行微生物實驗室生物安全管理條例，加強實驗室1、檢杳醫(yī)療安全工作記錄。安全管理。2、實地檢杳科室安全管理工作。2、科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。3、統(tǒng)計科室投訴及不良事件、3、有不良事件的登記及整改記錄。醫(yī)療事故情況。七、醫(yī)療安4、易燃易爆品試劑及化學危險品專人管理、登記、專柜按規(guī)定4、檢查科室職業(yè)暴露后應急措1考核要點一全存放。施及記錄。0分項不達標扣1分。5、加強

23、個人防護。6、定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。7、積極開展非處罰性不良事件報告工作。1、有危急值報告制度及工作流程。1、檢查危急值報告制度及流程、登八、建立危2、定期與臨床醫(yī)師進仃商討，兀善危急值檢驗項目內容。記、2、報告記錄及相關統(tǒng)計分析記錄。1考核要點一急值報告制度3、配合醫(yī)院定期對危急值報告制度的有效性進行評估。3、檢查檢驗人員對危急值相關0分項不達標扣1分。4、檢驗人員知曉本部門危急值項目內容。知識掌握情況。4、檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情況。5、檢驗人員能夠有效識別和確認危急值，并及時告知相關醫(yī)護人員。6、及時、準確記錄危急值，有月統(tǒng)計總結分析。第七部分醫(yī)學影像（放射、C

24、T、超聲、心電圖、胃腸鏡參照）質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準1、科室有質量與安全官理小組。1、檢查科室質量與安全官理質量1、17項考核要點一2、質量與安全管理小組有質控計劃。小組質控記錄。項不達標扣2分。、科室質3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。22、未開展三基工作的量動記錄，至少每月活動一次。3、是否及時傳達會議內容。0分扣10分。管理工作4、質控工作能體現(xiàn)質量持續(xù)改進。4、科務會、科周會、院級會議5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。等是否記錄齊全。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標準。8、認真開展

25、“三基三嚴”培訓及考核工作。5、三基三嚴培訓考核是否開展，開展效果。二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴格執(zhí)行放射性同位素與射線裝置安全和防護條例放射診療管理規(guī)定、衛(wèi)生部關于加強放射衛(wèi)生防護監(jiān)督管理工作的通知等法律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)學影像（普通放射、CT、超聲）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定。3、依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證等。4、嚴格執(zhí)行人員準入制度，技術人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。5、嚴格執(zhí)行技術準入制度。1、檢查法律法規(guī)的相關制度、措施及落實情況。2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。三、專業(yè)設1、醫(yī)學影像（包括普通放射、CT、超聲）的1、檢查專業(yè)設置、設施實際能置、設備、設施情況服務項目能否滿足臨床需要。2、提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通道。3、儀器使用正常，定期保養(yǎng)、維修。提供服務情況。2、查看儀器使用、維修、保養(yǎng)記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。四、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。1、有質量控制標準，定期進行質量評價。2、醫(yī)務人員應按技術操作規(guī)程工作。3、各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。4、有病例討論、集體閱片及審核制度。5、開展