醫(yī)院質(zhì)量管理體系課件

1、醫(yī)院質(zhì)量管理體系思想體系“質(zhì)量是醫(yī)院的生命”。這是湘雅醫(yī)院一貫堅(jiān)持的原則。院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視質(zhì)量及質(zhì)量管理，采取了一系列措施:政治思想教育與質(zhì)量意識教育緊密結(jié)合：高年資住院醫(yī)師輪質(zhì)控制度；新上崗人員質(zhì)控培訓(xùn)；進(jìn)修醫(yī)師質(zhì)控培訓(xùn)；總住院醫(yī)師崗前質(zhì)控培訓(xùn)；將經(jīng)濟(jì)收入與質(zhì)量考核緊密結(jié)合；將醫(yī)師晉級與質(zhì)量業(yè)績緊密結(jié)合。組織體系醫(yī)院對質(zhì)控科質(zhì)量管理高度重視，院里成立了專門的質(zhì)量管理組織，各科室有以科主任、護(hù)士長、總住院為主的質(zhì)量管理組。還有打破科室界限的橫向的質(zhì)量管理組織：如質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、臨床用藥委員會、院內(nèi)感染委員會、輸血管理委員會，醫(yī)技質(zhì)量管理組等等。由此形成了一個(gè)全院縱橫交錯(cuò)的質(zhì)量

2、管理網(wǎng)絡(luò)。病人由入院到出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)師由診斷到治療的每一醫(yī)療行為都在質(zhì)控范圍中。標(biāo)準(zhǔn)體系有了正確的思想導(dǎo)向和嚴(yán)密的組織后，如何制定行之有效、便于操作的考核標(biāo)準(zhǔn)并付諸實(shí)施顯得尤為重要。自1988年，我們制定出第一部“湘雅醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)”至今已多次修訂再版。今年初，根據(jù)形勢需要，院領(lǐng)導(dǎo)再次提出修改“質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)療部分。醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（外科系統(tǒng)350分） 一、指標(biāo)評價(jià)二、醫(yī)療質(zhì)量三、醫(yī)療制度一、指標(biāo)評價(jià)(1)考核內(nèi)容分值扣分原因（一）病床使用率95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（見附表）3每增加1天扣1分（三）入出院診斷符合率95%3每下降1%扣1分（四）手術(shù)前后診斷符合率9

3、5%5每下降1%扣1分（五）急危重癥搶救成功率80%4每下降1%扣1分（六）三日確診率90%3每下降2%扣1分（七）類切口甲級愈合率97%5每下升1%扣1分（八）無菌切口感染率0.5%5每上升0.5%扣1分一、指標(biāo)評價(jià)(2)考核內(nèi)容分值扣分原因（九）法定傳染病報(bào)告率100%5漏報(bào)1例扣2分（十）醫(yī)院感染率10%4每上升1%扣1分（十一）醫(yī)院感染漏報(bào)率10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分輸血比例85%3每下降1%扣1分（十四）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（外科候手術(shù)日）（見附表）5每超過1天扣1分（十五）藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例（見附表）10每超過2%扣

4、1分二、醫(yī)療質(zhì)量(1) 考核內(nèi)容分值扣分原因（一）病例案醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率90%30抽查終末病病立及在架病歷30份，優(yōu)良率下降1%扣1分，1份級病歷扣0.2分，1分級病歷扣2分，1份級病歷扣5分（二）三級查房質(zhì)量 實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主任教授每周查房，主治醫(yī)師每天查房，住院醫(yī)師早晚查房，對危重病人隨時(shí)巡視10不定期抽查病歷查房情況缺1次查房扣1分，上級醫(yī)師查房無指導(dǎo)性意見扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）會診質(zhì)量 邀診及應(yīng)診科室必須按照衛(wèi)生廳規(guī)定的時(shí)間及要求執(zhí)行10查申請單及會診單不合格1例扣1分，會診科室會診不及時(shí)1例扣0.5分二、醫(yī)療質(zhì)量(2) 考核內(nèi)容分值扣分原因（四）有創(chuàng)性診療操作質(zhì)

5、量 有創(chuàng)性診療操作必須嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行并詳細(xì)填寫記錄單15發(fā)現(xiàn)操作者無湘雅醫(yī)院相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入許可證不得分。未按規(guī)范操作1例扣1分，未按規(guī)定填寫操作記錄單1例扣0.5分。并發(fā)癥發(fā)生率2%，發(fā)生1例扣1分；超過2%，每上升1%扣1分（五）臨床用藥質(zhì)量1. 貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，并在病歷中有記錄2. 麻醉、精神藥品按衛(wèi)生廳規(guī)定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例，從用藥的適應(yīng)癥、選藥、給藥時(shí)間、療程、用藥劑量、毒副反應(yīng)溶酶適應(yīng)性等，檢查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1例不合格用藥者扣0.2分，發(fā)現(xiàn)1例越級使用者扣0.2分，用藥、改藥、副作用無記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精

6、神藥品病例，未按藥物適應(yīng)癥、用藥劑量使用者1例扣0.2分。二、醫(yī)療質(zhì)量(3) 考核內(nèi)容分值扣分原因（六）單病種質(zhì)量 按衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理30檢查所有病種質(zhì)量病例，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)規(guī)定考核扣分（七）臨床路徑質(zhì)量30每月對所有已實(shí)施臨床路徑的病例進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)未按路徑表執(zhí)行者1例扣0.2分，每個(gè)路徑病種平均費(fèi)用較上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申請單質(zhì)量 各類檢查單必須認(rèn)真填寫出，不得缺項(xiàng)10檢查發(fā)現(xiàn)1例不合格者扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量(4) （九）手術(shù)質(zhì)量1. 術(shù)前各類告知書（手術(shù)同意書、輸血同意書、麻醉訪視等），認(rèn)真填寫并完善簽名（各級醫(yī)師、病人及家屬）手術(shù)前討論是保證手術(shù)質(zhì)量的重要

7、措施之一，必須按衛(wèi)生廳的要求格式認(rèn)真執(zhí)行，在術(shù)前完成。30(10)告知書缺項(xiàng)或不完善，每例扣0.5分，缺各級簽名每例扣0.5分，缺告知書一項(xiàng)不得分術(shù)前討論流于形式或不完整，每例扣1分，缺術(shù)前討論不得分2. 術(shù)中術(shù)者資歷必須符合衛(wèi)生廳“手術(shù)分類”級別。手術(shù)必須按既定方案實(shí)施，規(guī)范操作。術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外難點(diǎn)或疑點(diǎn)時(shí)，必須立即報(bào)請上級醫(yī)師3. 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者（或第一助手）書寫手術(shù)記錄嚴(yán)密觀察病情變化，最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生(10)(10)跨越級手術(shù)者，每例扣1分因手術(shù)操作不當(dāng)，造成不應(yīng)有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等不得分。未及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師或上級醫(yī)師未及時(shí)妥善處理者

8、，不得分。未及時(shí)書寫手術(shù)記錄不得分，由第一助手書寫，主刀未簽名每次扣1分發(fā)現(xiàn)1例切口感染扣1分；發(fā)現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生不得分二、醫(yī)療質(zhì)量(5) 考核內(nèi)容分值扣分原因（十）預(yù)防投訴、糾紛發(fā)生 熱情服務(wù)病人，增強(qiáng)責(zé)任心，使命感，最大限度防止醫(yī)療投訴糾紛10發(fā)生1例投訴扣1分，1例糾紛視情節(jié)扣1-2分（十一）無差錯(cuò)事故發(fā)生20發(fā)生1例責(zé)任事故減20分，技術(shù)事故減15分，責(zé)任性大差錯(cuò)減10分，一般差錯(cuò)減5分。當(dāng)事者按醫(yī)療事故條例處理。三、醫(yī)療制度(1)（一）總住院實(shí)行24小負(fù)責(zé)制5發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師不在崗，每次扣1分（二）實(shí)行高年資醫(yī)師（45歲以下）值班制度5發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)師未按排班表值班每次扣1分（三）認(rèn)

9、真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度（每天早晚二次）并記錄，危重病人實(shí)行床旁交接班10每發(fā)現(xiàn)缺1次交接班扣1分，缺危重病人觀察記錄不得分。（四）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)傳呼制度 總住院及二線班醫(yī)師接到傳呼3分鐘內(nèi)回話，10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場5未及時(shí)回電話或及時(shí)趕到現(xiàn)場每次扣0.5分，不回電話或未到現(xiàn)場每次扣1分三、醫(yī)療制度(2)（五）傳染病疫情報(bào)告制度10醫(yī)務(wù)辦定期檢查，發(fā)現(xiàn)遲報(bào)每例扣1分，漏報(bào)1例扣2分（六）院內(nèi)感染報(bào)告制度 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)書面上報(bào)感染管理科5漏報(bào)1例扣1分（七）嚴(yán)格執(zhí)行上級衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的“手術(shù)分級管理制度”，重大手術(shù)審批制度5不定期抽查，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級別實(shí)施手術(shù)者1例扣1分；重大手術(shù)無報(bào)告，

10、審批不得分（八）危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過簡，流于形式每次扣1分三、醫(yī)療制度(3)（九）危重病人搶救制度，有危重病人搶救預(yù)案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級醫(yī)師參加，反之每次扣1分；搶救無記錄每次扣1分（十）病案管理借閱制度 本院醫(yī)師借閱病案，必須辦理借閱手續(xù)，按期歸還?？剖医栝啿“赣懻撜撸谝?guī)定時(shí)間歸還，所借閱病案須妥善保管，不得損壞、遺失10凡借病案未按時(shí)歸還，每推遲1天扣1分，遺失病案不得分（當(dāng)事人按管理事故處理）說明：該考核系統(tǒng)，內(nèi)科系統(tǒng)總分為300分，外科系統(tǒng)總分350分。實(shí)際考核時(shí)，按得分率計(jì)：實(shí)得分/應(yīng)得分100%。 全院藥

11、品比例、候手術(shù)日、平均住院日(1)病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日1w301310321952w38101167153w56131258204w56161355155w491514141036w4120315281547w561316461238w521917351549w531118381559w皮531119402169w風(fēng)53162041123附表病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日21w4512429wENT2910322w2616530w221023w2912331w581724w572232w2698325w402233w泌361

12、4326w4616633w胸4513427w502233w血3528w471834w463229w放453235w58164全院藥品比例、候手術(shù)日、平均住院日(2)附表病室藥品比例平均住院日候手術(shù)日36w4012437w神內(nèi)561637w神外4020638w消561438w介461038w心201138w血541539w4020641w38113全院藥品比例、候手術(shù)日、平均住院日(3)附表國家質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)討論稿（內(nèi)科系統(tǒng)300分） 一、指標(biāo)評價(jià)二、醫(yī)療質(zhì)量三、醫(yī)療制度一、指標(biāo)評價(jià)考核內(nèi)容分值扣分原因（一）病床使用率95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（見附表）3每增加1天扣1分（三）入出院

13、診斷符合率95%3每下降1%扣1分（四）急危重癥搶救成功率80%4每下降1%扣1分（五）三日確診率98%3每下降2%扣1分（六）法定傳染病報(bào)告率100%5漏報(bào)1例扣2分（七）醫(yī)院感染率10%4每上升1%扣1分（八）醫(yī)院感染漏報(bào)率10%4每上升1%扣1分（九）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十）成分輸血比例85%3每下降1%扣1分（十一）藥口費(fèi)用占總費(fèi)用比例（見附表）10每超過2%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量 (1)考核內(nèi)容分值扣分原因（一）病例案醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率90%30抽查終末病分及在架病歷30份，優(yōu)良率下降1%扣1分，1份級病歷扣0.2分，1分級病歷扣2分，1份級病歷扣5分（二）三級查房質(zhì)量

14、 實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主任教授每周查房，主治醫(yī)師每天查房，住院醫(yī)師早晚查房，對危重病人隨時(shí)巡視10不定期抽查病歷，缺1次查房扣1分，上級醫(yī)師查房無指導(dǎo)性意見扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）會診質(zhì)量 邀診及應(yīng)診科室必須按照衛(wèi)生廳規(guī)定的時(shí)間及要求執(zhí)行10查申請單及會診單不合格1例扣1分，會診科室會診不及時(shí)1例扣0.5分（四）有創(chuàng)性診療操作質(zhì)量 有創(chuàng)性診療操作必須嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行并詳細(xì)填寫記錄單15發(fā)現(xiàn)操作者無湘雅醫(yī)院相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入許可證不得分。未按規(guī)范操作1例扣1分，未按規(guī)定填寫操作記錄單1例扣0.5分。并發(fā)癥發(fā)生率2%，發(fā)生1例扣1分；超過2%，每上升1%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量(2)考核內(nèi)容分值

15、扣分原因（五）臨床用藥質(zhì)量1. 貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，并在病歷中有記錄2. 麻醉、精神藥品按衛(wèi)生廳規(guī)定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例，從用藥的適應(yīng)癥、選藥、給藥時(shí)間、療程、用藥劑量、毒副反應(yīng)溶酶適應(yīng)性等，檢查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1例不合格用藥者扣0.2分，發(fā)現(xiàn)1例越級使用者扣0.2分，用藥、改藥、副作用無記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應(yīng)證、用藥劑量使用者1例扣0.2分。（六）單病種質(zhì)量 按衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理30檢查所有病種質(zhì)量病例，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)規(guī)定考核扣分二、醫(yī)療質(zhì)量(3)考核內(nèi)容分值扣分原因（七）臨床路徑質(zhì)

16、量30每月對所有已實(shí)施臨床路徑的病例進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)未按路徑表執(zhí)行者1例扣0.2分，每個(gè)路徑病種平均費(fèi)用較上月上升者，每增加5%扣1分，每下降5%扣1分。（八）申請單質(zhì)量 各類檢查單必須認(rèn)真填寫出，不得缺項(xiàng)10檢查發(fā)現(xiàn)1例不合格者扣1分（九）預(yù)防投訴、糾紛發(fā)生 熱情服務(wù)病人，增強(qiáng)責(zé)任心，使命感，最大限度防止醫(yī)療投訴糾紛10發(fā)生1例投訴扣1分，1例糾紛視情節(jié)扣1-2分（十）無差錯(cuò)事故發(fā)生20發(fā)生1例責(zé)任事故減20分，技術(shù)事故減15分，責(zé)任性大差錯(cuò)減10分，一般差錯(cuò)減5分。當(dāng)事者按醫(yī)療事故條例處理。三、醫(yī)療制度(1)（一）總住院實(shí)行24小負(fù)責(zé)制5發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師不在崗，每次扣1分（二）實(shí)行高年資醫(yī)師（

17、45歲以下）值班制度5發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)師未按排班表值班每次扣1分（三）認(rèn)真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度并記錄，危重病人實(shí)行床旁交接班10每發(fā)現(xiàn)缺1次交接班扣1分，缺危重病人觀察記錄不得分。（四）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)傳呼制度總住院及二線班醫(yī)師接到傳呼3分鐘內(nèi)回話，10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場5未及時(shí)回電話或及時(shí)趕到現(xiàn)場每次扣0.5分，不回電話或未到現(xiàn)場每次扣1分（五）傳染病疫情報(bào)告制度10醫(yī)務(wù)辦定期檢查，發(fā)現(xiàn)遲報(bào)每例扣1分，漏報(bào)1例扣2分三、醫(yī)療制度(2)（六）院內(nèi)感染報(bào)告制度 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)書面上報(bào)感染管理科5漏報(bào)1例扣1分（七）嚴(yán)格執(zhí)行上級衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的“手術(shù)分級管理制度”，重大手術(shù)審批制度5不定期抽查，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級別實(shí)施手術(shù)者1例扣1分；重大手術(shù)無報(bào)告，審批不得分（八）危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過簡，流于形式每次扣1分三、醫(yī)療制度(3)（九）危重病人搶救制度