冠狀動脈擴張診療指南

1、冠狀動脈擴張診療指南概述冠狀動脈擴張（coronary artery ectasia，CAE）是一種少見但容易識別的解剖形態(tài)學(xué)異常。一般是指心外膜下冠狀動脈的彌漫性擴張，超過鄰近正常節(jié)段的1.5倍，超過2倍以上的局限性擴張一般被稱作冠狀動脈瘤。CAE可以單發(fā)，也可以多發(fā)，可為囊狀（瘤體橫徑大于長徑）或梭形（瘤體橫徑小于長徑）。50CAE患者合并冠狀動脈粥樣硬化。單純性CAE（圖24-1）是指排除動脈粥樣硬化、血管炎、川崎病、感染性疾病、先天性冠狀動脈疾病等病因的不明原因所致者。圖24-1 典型的右冠狀動脈擴張的造影表現(xiàn)Markis等人根據(jù)病變范圍將CAE分為4種類型：型，2支或3支血管彌漫性擴

2、張；型，1支血管彌漫性擴張，另1支血管局限性擴張；型，單支血管彌漫性擴張；型，單支血管局限性或節(jié)段性擴張。病因和流行病學(xué)CAE的病因?qū)W機制尚未完全明確。病理表現(xiàn)主要為冠狀動脈血管壁中層結(jié)構(gòu)的破壞，彈力纖維降解，可能病因主要有以下幾種：動脈粥樣硬化，有學(xué)者認為CAE是梗阻性冠脈疾病的一種變異型。自身免疫或者炎癥反應(yīng)，兒童和青少年的CAE通常為川崎病的晚期并發(fā)癥。結(jié)締組織疾病、系統(tǒng)性動脈炎（如結(jié)節(jié)性動脈炎、大動脈炎）和馬方綜合征均可以導(dǎo)致CAE。血管感染性疾病，如真菌性或膿毒性栓子、梅毒、疏螺旋體病等。單純性CAE病因不明，可能與基因易感性（如特殊HLA 類基因型，基質(zhì)金屬蛋白酶基因變異）、血管緊

3、張素轉(zhuǎn)換酶過度表達等相關(guān)。1967年前的CAE流行病學(xué)資料均來自于尸體檢查，檢出率0.221.4。冠狀動脈造影大大提高了檢出率，在接受冠脈造影的人群中的發(fā)病率為1.29.9，其中冠心病和腹主動脈瘤患者的檢出率較高。單純性CAE檢出率為0.10.32。冠狀動脈3支血管均可以發(fā)生CAE，在冠心病患者中以右冠狀動脈多見。臨床表現(xiàn)男性多于女性。部分CAE患者胸痛癥狀不典型，在行冠脈造影或冠脈CT時發(fā)現(xiàn)。當存在以下情況時，患者往往有臨床癥狀：合并阻塞性動脈粥樣硬化性疾病、血栓、血流緩慢、夾層、破裂時可有勞力性心絞痛或急性冠脈綜合征表現(xiàn)；壓迫鄰近組織；少見的有動脈瘤破裂，可引起急性心臟壓塞；雖然無顯著的冠

4、狀動脈狹窄，也可發(fā)生因微血管功能障礙導(dǎo)致的心肌缺血。CAE最多見的臨床表現(xiàn)是心絞痛，少數(shù)CAE患者會并發(fā)心肌梗死、嚴重心律失常甚至猝死。CAE可破入右房、右室或冠狀竇，產(chǎn)生左向右分流，臨床上可聞及連續(xù)性雜音，嚴重者會影響心臟功能。CAE最嚴重的并發(fā)癥是瘤體破入心包，可導(dǎo)致出血、心臟壓塞甚至死亡。輔助檢查1.實驗室 無特異性。如果炎癥指標、結(jié)締組織病指標陽性，提示有自身免疫疾病可能。2.心電圖 可以正?；蛘叱霈F(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。3.超聲心動圖 可能會發(fā)現(xiàn)較大的冠狀動脈瘤?？梢燥@示有無心肌梗死和心臟功能異常的情況。4.CT冠狀動脈顯像和心臟核磁共振檢查 可以發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤，包括數(shù)目、大小和范圍。5.

5、冠狀動脈造影 是診斷CAE的金標準。不僅能提供動脈瘤大小、形狀、位置、數(shù)量和鈣化情況等信息，還可以發(fā)現(xiàn)瘤體的異常血流（慢血流、后向血流和瘤體內(nèi)造影劑滯留）。6.外周血管超聲或者CT 如果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈以外的動脈和（或）靜脈受累，需要與結(jié)締組織病及系統(tǒng)性血管炎鑒別。診斷CAE診斷的金標準是冠狀動脈造影。冠狀動脈造影提示冠狀動脈管腔的擴張程度達到CAE標準，合并或者不合并冠狀動脈粥樣硬化斑塊、狹窄、血栓。同時不伴隨川崎病、系統(tǒng)性血管炎（紅斑狼瘡、多發(fā)性大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎和白塞病等）、梅毒以及冠狀動脈旋磨、支架植入等介入治療并發(fā)癥等情況。鑒別診斷發(fā)現(xiàn)CAE后，要明確是否合并川崎病、結(jié)締組織病、先

6、天性冠狀動脈疾病、真菌、梅毒或者結(jié)核等感染、外傷、介入和手術(shù)等所致CAE。治療因為該病發(fā)病率低、機制復(fù)雜，目前尚無最佳或者公認的CAE治療。現(xiàn)有治療包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療。1.藥物治療 不管是否合并梗阻性冠心病，一經(jīng)冠脈造影證實CAE，均應(yīng)強化控制冠脈危險因素，包括高血壓、糖尿病和血脂異常。CAE病理學(xué)特征是血流緩慢、內(nèi)皮及血管壁損傷、易痙攣和血栓形成，抗血小板和抗凝治療應(yīng)該合理有效，但尚缺乏隨機試驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)驗用藥方案為：華法林（維持INR2.02.5，預(yù)防凝血和血栓形成）；阿司匹林（75360mg/d，預(yù)防血小板聚集）；CAE同時合并冠脈痙攣患者可以使用地爾硫zaozi0

7、03（劑量個體化）。曲美他嗪可通過增加血漿腺苷水平改善CAE患者的冠脈血流，雙嘧達莫（潘生丁）可能同樣有效。CAE患者應(yīng)避免應(yīng)用硝酸酯類藥物，以免加重心外膜血管擴張而誘發(fā)或加重心絞痛。由于CAE和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）基因多態(tài)性相關(guān)，推測ACE抑制劑可能有助于遏制CAE的進展。由于基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）水平升高可能促進CAE的演變，MMPs有望成為治療靶點。他汀類藥物可抑制MMPs的活性，而且CAE患者多伴有動脈粥樣硬化，故也推薦使用。對于感染或者結(jié)締組織病所致CAE，需要進行抗感染和免疫抑制治療。2.介入治療 以往合并狹窄的CAE患者血運重建多采用外科手術(shù)治療，CAE相關(guān)的心肌梗死通

8、?？紤]直接冠狀動脈介入治療。近期研究顯示，在擴張的CAE瘤體內(nèi)植入覆膜支架，可使瘤體減小甚至消失，并可減少心血管事件。另外，對一些囊狀CAE或CAE并發(fā)冠狀動脈瘺，可采取彈簧圈封堵治療。3.手術(shù)治療 左主干CAA，瘤體直徑10mm或者內(nèi)徑34倍起源血管的CAE首選外科手術(shù)。根據(jù)瘤體大小、側(cè)支分布和狹窄程度，采用冠脈旁路手術(shù)同時結(jié)扎或切除血管瘤。對于并發(fā)危及生命的不良事件，如瘤體有破裂的危險、瘤體內(nèi)巨大的血栓形成、合并冠狀動脈瘺、合并嚴重的冠狀動脈狹窄、瘤體巨大產(chǎn)生心臟壓迫癥狀時，應(yīng)考慮緊急外科手術(shù)處理，預(yù)后良好。臨床可疑CAE冠狀動脈造影明確病史、實驗室檢查、其他影像學(xué)檢查 提示血管炎或者感染等 川崎病、先天冠脈疾病、合并動脈粥樣硬化或者介入術(shù)后相應(yīng)的藥物治療為主 單純性CAE 考慮介入或者手術(shù)治療治療 介入治療診療流程圖24-2 冠狀動脈擴張診療流程參考文獻1 Hartnell GG, Parnell BM, Pridie RB. Coronary artery ectasia: its prevalence and clinical significance in 4993 patients. Br Heart J,1985,54:392-395.2 Mangi