協(xié)管管理常用相關(guān)表格

1、協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱:表1衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管被監(jiān)督單位信息表單位名稱地址法定代表人/負(fù)責(zé)人許可項(xiàng)目衛(wèi)生許可證口無(wú)有衛(wèi)生許可證號(hào)：有效日期聯(lián)系人及電話專業(yè)類(lèi)別:填報(bào)人:填報(bào)日期:表2衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：序號(hào)專業(yè)類(lèi)別巡查日期巡查單位（地點(diǎn)）檢查方式巡查人備注注：備注填寫(xiě)合格、無(wú)證及巡查記錄表號(hào)表31衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管問(wèn)題登記表協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：專業(yè)類(lèi)別：?jiǎn)挝幻Q地址發(fā)現(xiàn)時(shí)間報(bào)告時(shí)間報(bào)告人接報(bào)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督員問(wèn)題描述衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)宣傳記錄表協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：時(shí)間地點(diǎn)形式參與人數(shù)主辦單位宣傳主題宣傳品種類(lèi)及發(fā)放數(shù)量存檔資料口簽到表 印刷資料 影音資料 其他填報(bào)人:填報(bào)時(shí)間:()月衛(wèi)

2、生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管無(wú)證單位信息匯總表協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱:專業(yè)報(bào)告戶數(shù)無(wú)證單位名稱無(wú)證單位地址公共場(chǎng)所供水單位無(wú)證行醫(yī)總計(jì)填報(bào)人：填報(bào)時(shí)間:聯(lián)系電話:()月衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查信息匯總表協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：專業(yè)巡查戶數(shù)無(wú)證戶數(shù)問(wèn)題戶數(shù)(有證單位)報(bào)告戶數(shù)宣傳次數(shù)公共場(chǎng)所衛(wèi)生學(xué)校衛(wèi)生飲用水衛(wèi)生打擊無(wú)證行醫(yī)打擊非法采供血打擊“兩非”總計(jì)填報(bào)人：填報(bào)時(shí)間:電話:一、基本情況學(xué)校名稱（注冊(cè)全稱）字校地址字校類(lèi)別1.初等教育口；2.中等教育口；3.高等教育口；4其他（指中、小字一 體化辦學(xué)等綜合性學(xué)校口辦字性質(zhì)1.公辦口 ； 2.民辦口； 3.其他（指港漠臺(tái)和外資辦學(xué)）口組織機(jī)構(gòu)代 碼經(jīng)濟(jì)類(lèi)型代碼行政區(qū)劃代 碼法

3、定代表人 或負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼教職員工數(shù)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電詁住宿學(xué)生總 數(shù)學(xué)生總數(shù)J上, 1e = 土男生數(shù)女生數(shù)、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)字生集體食堂洗浴場(chǎng)所游泳場(chǎng)館體育館圖書(shū)館（閱覽室)學(xué)生廁所（蹲位）三、.飲用水 供水萬(wàn)式市政供水口；一次供水口；自建集中式供水口；分散式供水口；其 他（標(biāo)注）口四、教學(xué)環(huán)境、生沽設(shè)施教室總數(shù)（1日）學(xué)生宿舍（間）教室人均面枳全部達(dá)標(biāo)口；部分 達(dá)標(biāo)口，其中未達(dá) 標(biāo)間窗戶采用尢色透 明玻璃全部達(dá)標(biāo)口；部分 達(dá)標(biāo)口，其中未達(dá) 標(biāo)間教室墻面和頂棚 為白色或淺色全部達(dá)標(biāo)口；部分 達(dá)標(biāo)口，其中未達(dá) 標(biāo)間男女宿舍分區(qū)域 分單元設(shè)置全部達(dá)標(biāo)口；部分 達(dá)標(biāo)口，其中未達(dá) 標(biāo)間住宿學(xué)生一人一

4、 床全部達(dá)標(biāo)口；部分 達(dá)標(biāo)口，其中未達(dá) 標(biāo)間學(xué)生宿舍舍友廁 所、盥洗設(shè)施全部達(dá)標(biāo)口；部分 達(dá)標(biāo)口，其中未達(dá) 標(biāo)間五、.健康管理設(shè)立衛(wèi)生室 （校醫(yī)院）是否口配備衛(wèi)生專 業(yè)人員名；尢口開(kāi)設(shè)健康教 育課是否口設(shè)立保健室是口否口配備專兼職 保健教師名；無(wú)口衛(wèi)生應(yīng)急、預(yù) 案有口無(wú)口設(shè)立學(xué)生健 康檔案是口否口參加年度體 檢學(xué)生數(shù)名；尢口傳染病疫情 報(bào)告人有口尢口報(bào)告單位（公章）:報(bào)告人：報(bào)告日期：年 月曰學(xué)?；拘畔⒌怯洷肀O(jiān)督員/監(jiān)督協(xié)管員審核：審核日期： 年 月曰）月可能患有職業(yè)病的患者登記與報(bào)告記京協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱:姓名性別年齡身份證號(hào)工種工作單位接觸職業(yè) 病危害 因素 及時(shí)間可能患有的 職業(yè)病名稱工

5、作單位 電話患者電話填報(bào)人:填報(bào)時(shí)間:附表9歹0（）月食品安全信息報(bào)告表嶂|協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：序號(hào)發(fā)生事件單位名稱地址報(bào)告內(nèi)容12345678910填報(bào)人：說(shuō)明：1、農(nóng)村自辦家宴發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線索和 助調(diào)查。2、沒(méi)有發(fā)生自辦家宴及食品安全事件則需每月實(shí)行0報(bào)告登記并注明，留檔備案。填表說(shuō)明：專業(yè)類(lèi)別分為公共場(chǎng)所衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、 打擊無(wú)證行醫(yī)、打擊兩非、打擊非法采供血。檢查方式分為協(xié) 助日常監(jiān)督、協(xié)助專項(xiàng)檢查、日常巡查。衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)將被監(jiān)督單位的衛(wèi)生許可信息及 時(shí)下發(fā)給相應(yīng)管轄區(qū)域的衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員。衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督 協(xié)管員以此為基礎(chǔ)，結(jié)合巡查情況，填寫(xiě)表1衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督 協(xié)管被監(jiān)督單位信息表，建立被監(jiān)督單位協(xié)管服務(wù)臺(tái)賬，并 及時(shí)更新。在開(kāi)展監(jiān)督協(xié)管服務(wù)過(guò)程中，衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員應(yīng)填 寫(xiě)相應(yīng)專業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督巡查記錄表，并填寫(xiě)表2衛(wèi)生 計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表；巡查中，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，還應(yīng) 填寫(xiě)表3衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管問(wèn)題登記表。當(dāng)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展或協(xié)助開(kāi)展宣傳培訓(xùn) 活動(dòng)時(shí)，填寫(xiě)表4衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)宣傳記錄表。每月末，衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)機(jī)構(gòu)將巡查信息匯總， 填寫(xiě)表6（）月衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查信息匯總表，本月 有無(wú)證單位的，還應(yīng)具體填寫(xiě)表5（）月衛(wèi)