醫(yī)院病歷管理制度樣本

1、病歷（案）管理制度為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護(hù)醫(yī) 患雙方的合法權(quán)益，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理 條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、中 華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我 院的病歷管理制度：一、病歷保存管理1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防 火及防水工作，確保病歷安全。4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診 病歷檔案唯一及永久性的編號。6、門診病歷由病人自己保管，留

2、觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保 存不于少。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容 應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫醫(yī)師按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基 本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和醫(yī)院病歷書寫制 度的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是 住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù) 改進(jìn)提供支持。1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院 記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、 麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉 記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)

3、后病程記錄、病重（病 危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意 書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通 知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記 錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻 醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記 錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、 死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢 查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理 資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、 病重（病危）患者護(hù)理

4、記錄。三、病歷歸檔管理1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查 后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間， 將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98% 以上，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病編 碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上 架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在 24小時內(nèi)歸入病歷中。5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病 區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告

5、單粘 貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。四、病歷查閱管理1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部 門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管 理的部門或者人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病 歷。2、其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱 病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方 可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作 日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù) 的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠 摘錄病史，其它任何單位均不能借

6、閱或復(fù)印病歷。4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦 理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范 圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親 屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個人 查詢患者的病歷資料。6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。 病案室應(yīng)在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周 內(nèi)歸還。8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時，必 須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦 理相關(guān)離院手續(xù)。五、病歷復(fù)制管理 醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請, 并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申 請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；4、申請人為患者代