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1、腦出血的護(hù)理懷寧縣醫(yī)院內(nèi)科劉佩護(hù)理查房病情介紹 29床，黃家春，男，70歲，農(nóng)民。11月15號15：55分因“神志不清伴左側(cè)肢體運動障礙1天”入院，門診以“腦出血”收住內(nèi)科。PE：神志呈模糊狀，雙瞳孔等大等圓直徑約2.5cm，對光反射遲鈍，左側(cè)面癱鼻唇溝變淺，口角右偏，眼眶反射存在，左側(cè)肢體肌力0級，巴氏征（+），右側(cè)正常，舟狀腹。T：36.2 P:72次|分 R:20次|分 BP:200|90mmHg，心律齊，雙肺呼吸音粗，小便失禁，門診CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)額葉出血破入腦室。入院癥斷：腦出血。治療：禁食，降壓，脫水，止血，護(hù)胃，防止應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生，預(yù)防感染，吸氧，保留導(dǎo)尿?qū)ΠY處理。

2、概念腦出血也稱腦溢血。顧名思義，腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂，血液溢出，即為腦出血。腦出血后，血液在腦內(nèi)形成血凝塊，稱為腦血腫。由于腦血腫有占位性及壓迫性可引起顱內(nèi)壓增高和腦水腫，所以絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、昏迷及偏癱等癥狀。相應(yīng)的護(hù)理措施1意識障礙 與腦出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人意識障礙程度逐漸或神志恢復(fù)正常。護(hù)理措施：應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并加床檔或保護(hù)性約束。有家人陪伴，抬高床頭15-30度，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢、 吸氧，定時翻身、拍背。有家人陪伴。嚴(yán)密觀察意識和生命體征的變化，并隨時記錄。2.軀體移動障礙 與意識障礙、左側(cè)肢體運動障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的肌力增

3、加能保持平衡。護(hù)理措施：被動功能鍛煉，應(yīng)緩慢而柔和、有節(jié)律，避免做沖動性動作，范圍要逐步加大。肌肉按摩應(yīng)遵循由輕到重、再由重到輕的原則，手法可采用搓、捏、滾等.保持患肢功能位，同時應(yīng)避免被子壓在足背上而造成足下垂。4.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、運動障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的皮膚完整無圧瘡發(fā)生護(hù)理措施：每天用溫水擦洗身體保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服，床單，每2h協(xié)助病人翻身1次，按摩受壓部位避免拖拉、推等動作， 以防圧瘡的發(fā)生，保護(hù)骨隆突處。6.有受傷的危險 與左側(cè)肢體活動障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無皮膚、肢體受傷護(hù)理措施：要密切觀察病情變化，意識不清時應(yīng)加床欄有加入陪護(hù)，防墜床。入院一周的病

4、情1.入院第二天醫(yī)囑予膀胱沖洗，患者呈嗜睡狀呼之能應(yīng)，體溫低熱，血壓200|100mmHg。血常規(guī)HGB：93g|L，左側(cè)肢體肌力0級，11月18日患者神志清楚，但不能言語，仍禁食，體溫維持在低熱與中度熱之間，尿液量色正常無尿路感染，受壓皮膚完好。11月19日醫(yī)囑停禁食病重改流質(zhì)飲食并加左氧Bid靜脈滴注，血壓在160|80mmHg患者能用吸管喝水無嗆咳現(xiàn)象，能說出單個字比如“嗯”，肌力無恢復(fù)，無大便。11月20日復(fù)查血常規(guī)HGB：111g|L，體溫仍有發(fā)熱，每天給予口腔護(hù)理，無炎癥發(fā)生。護(hù)理查房入院一周新的護(hù)理問題前期護(hù)理問題及護(hù)理措施不變應(yīng)增加的護(hù)理問題如下：7.發(fā)熱 與腦出血感染有關(guān)8.

5、 營養(yǎng)失調(diào) 與進(jìn)食少有關(guān)9.有廢用綜合征的危險 與長期臥床、偏癱、意識障礙有關(guān)10. 有便秘的危險 與長期臥床有關(guān)相應(yīng)的護(hù)理措施7.發(fā)熱 與腦出血感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體溫逐漸恢復(fù)正常，無發(fā)熱。護(hù)理措施：保持病室內(nèi)的溫度為20左右給予溫水擦洗，觀察并記錄病人生命體征的變化，及時于補(bǔ)液治療，病人意識清楚時可協(xié)助用吸管飲水，減少蓋被。8. 營養(yǎng)失調(diào) 與進(jìn)食少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：能逐漸添加各種食物到自己進(jìn)食。護(hù)理措施：由流質(zhì)到半流質(zhì)，少量多餐，平穩(wěn)期以清淡流食為主，牛奶要適量，宜選酸奶。病情逐漸平穩(wěn)后改為半流食，進(jìn)食易消化、含營養(yǎng)、低鹽、低脂飲食。不能食含有刺激、辛辣食物，限制雞湯、魚湯等油性大的食物。10.

6、 有便秘的危險 與長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：排便正常。護(hù)理措施：給予按摩腹部應(yīng)定時翻身、拍背、被動活動肢體,以增加腸蠕動,提高排便肌群的收縮，定時定點給便器排便。入院第二周的病情11月21日患者自解大便一次，軟，色正常。11月24日復(fù)查CT結(jié)果提示出血灶有所吸收；蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。11月26日患者解黑色稀便，考慮應(yīng)激性潰瘍遵醫(yī)囑予血凝酶皮下注射?；贾×θ?級，體溫基本正常，血壓維持在收縮壓150-180mmHg之間，舒張壓90-100mmHg之間，能喝少許米湯無嗆咳。珍惜！對入院一周存在的護(hù)理問題進(jìn)行評估1.發(fā)熱： 11月27日體溫基本正常，已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2.營養(yǎng)失調(diào)： 能用吸管喝水能喝少許

7、米湯無嗆咳，已達(dá)預(yù)期部分目標(biāo)。3.有便秘的危險： 11月21日患者自解大便一次，軟，色正常。 已達(dá)預(yù)期目標(biāo)。4.有廢用綜合征的危險仍存在。入院第二周新的護(hù)理問題并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍預(yù)期目標(biāo)：無黑便，大便色逐漸變黃。護(hù)理措施： 1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征，大便顏色、量，尤其是血壓、脈搏、心率變化，有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等失血性休克的表現(xiàn)。2）保持呼吸道通暢， 尤其注意口腔及皮膚護(hù)理。 絕對臥床，頭偏向一側(cè)。3）暫禁食。4）及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血治療。 知識缺乏：與對腦血管疾病知識缺乏有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能掌握部分疾病知識和功能鍛煉方法。護(hù)理措施：向病人和家屬介紹腦出血的基本知識，說明積極治療原發(fā)病、去除誘因、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，是干預(yù)危險因素、防止腦出血形成的重要環(huán)節(jié)。使病人及家屬了解超早期治療的重要性和必要性，發(fā)病后立即就醫(yī)；偏癱、失語者，教會家屬及病人康復(fù)訓(xùn)練的基本方法，積極進(jìn)行被動和主動鍛煉，以提高生活質(zhì)量、工作能力，重返家庭和社會。病情好轉(zhuǎn)11月27日患者自解黃色稀便兩次，無出血現(xiàn)象，對提出的問題能正確的回答，左側(cè)下肢肌力1級，血壓基本平穩(wěn)，無發(fā)熱，家屬能自行給患者按摩患肢。 出院指導(dǎo)（1）堅持定時檢查血壓，遵醫(yī)囑終身服用降壓藥，不可驟停和自行更換，不亦宜同時服用多種降壓藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。（2）生活有規(guī)律，保持良好心境。養(yǎng)成定時排便