心臟瓣膜病郭武

1、大同市第五人民心內(nèi)三 郭武心臟瓣膜病 Valvular Heart Disease心臟瓣膜病心臟瓣膜病一.定義： 是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。二.病因： 風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性心臟瓣膜病，風(fēng)心“二狹”。趨于減少，仍是主要。 老年人的瓣膜鈣化（狹窄）和瓣膜粘液樣變性（閉不全）在我國日漸增多。心臟瓣膜病三.風(fēng)濕熱全身、免疫性、反復(fù)發(fā)作、結(jié)締組織、炎癥性疾病，雖減少仍主要。1 6周前咽扁桃體炎，50% 70%有發(fā)熱。A組溶血性鏈球菌，交叉免疫主要表現(xiàn)：心臟炎游走性關(guān)節(jié)炎舞蹈病

2、皮膚環(huán)形紅斑 皮下結(jié)節(jié) 次要表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)痛；發(fā)熱；急性反應(yīng)物(ESR、CRP)升高；P-R間期延長。風(fēng)濕活動：反復(fù)發(fā)作瓣膜病變發(fā)展，發(fā)作時心臟癥狀加重；心臟瓣膜病四.主要內(nèi)容：四個瓣膜，兩種病變（可疊加）。 重點介紹二狹、閉和主狹、閉；兩個層面，四個方面 病解與病生：血液動力學(xué)變化 癥狀和體征：臨床表現(xiàn) 診斷：雜音和超聲 治療：用藥和手術(shù)及介入心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(Mitral Stenosis MS) 一.簡述主要風(fēng)濕熱，多見女性。半數(shù)無急性風(fēng)濕熱史(至窄2 5年，至癥10年)，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。 單純二狹占風(fēng)心病的25，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40，主動脈瓣常同時受累

3、。主要累及左房右室Company Logo二尖瓣狹窄隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動漏斗型：瓣膜極度增厚腱索、乳頭肌粘連縮短瓣膜活動顯著受限 ，常伴二閉二.病理解剖與病理生理（一）病變二尖瓣狹窄二.病理解剖與病理生理（二）.影響1，二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響。 二尖瓣開口面積 左房室跨瓣壓差 左房壓正常 46cm2 0（舒張期 ） 正常 輕度狹窄 1.52.0cm2 輕度升高 輕度升高 中度狹窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高重度狹窄 20mmHg 25mmmHg 2，左心房壓升高對肺循環(huán)的影響 左房壓肺V壓PCWP肺A壓 （傳遞、

4、觸發(fā)、血管床） 肺淤血肺水腫 3，肺動脈高壓對右心室的影響 肺A壓右心室擴張右心衰（可繼三瓣和肺脈瓣關(guān)閉不全）二尖瓣狹窄三.臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥）(一).癥狀1.呼吸困難：勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸2.咯血：突然大量鮮血（支氣管V破裂 ）； 血痰或痰血絲（氣道毛細血管）； 粉紅泡沫狀痰（急性肺水腫）； 暗紅膠凍樣痰（肺梗死）。3.咳嗽：粘膜水腫、炎癥、左心房壓迫左支氣管、4.聲嘶：擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)5.胸痛：Company Logo二尖瓣狹窄三.臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥）(二).體征1.心臟外體征:二尖瓣面容；2.二尖瓣狹窄本身的心臟體征：心尖第一心音

5、亢進和開瓣音心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限。Company Logo二尖瓣狹窄三.臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥）(二).體征3.肺A高壓和右室擴大的心臟體征肺動脈瓣區(qū)S2亢進、分裂；Graham Steel雜音（相對性肺動脈瓣瓣關(guān)閉不全）；三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音（相對性三尖瓣關(guān)閉不全）。(三).并發(fā)癥1、心房顫動：可為首發(fā)2、急性肺水腫3、血栓栓塞：可在無房顫時發(fā)生，可來源于右房。4、右心衰竭5、感染性心內(nèi)膜炎6、肺部感染Company Logo二尖瓣狹窄四.輔助檢查(一).X線 1.心影: 右心室大、主A結(jié)小、肺A擴張-“梨形”心2.肺淤血征象:Kerlry-BCompany L

6、ogo二尖瓣狹窄四.輔助檢查(二).心電圖左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型P波（雙峰P）”電軸右偏、右心室大表現(xiàn)Company Logo二尖瓣狹窄四.輔助檢查(三).超聲心動圖 為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法，幾乎可以獨當(dāng)一面。主要病變在瓣尖。 M型：二尖瓣“城垛”樣改變 B型：二尖瓣前葉圓拱狀，“魚口”樣改變?？娠@示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積 D型：左房室跨瓣壓差 經(jīng)食管超聲：檢出左房及左心耳血栓Company Logo二尖瓣狹窄（M型超）Company Logo二尖瓣狹窄前葉圓拱狀瓣葉增厚粘連、瓣口縮小（B型超1）二尖瓣狹窄（B型超2）魚嘴樣改變，舒張期二尖瓣口面積1.1cm2二尖瓣

7、狹窄四.輔助檢查(四).心導(dǎo)管檢查 手術(shù)或介入治療前做心導(dǎo)管檢查，測PCWP、LVEDP及跨瓣壓差， 準(zhǔn)確計算瓣口面積，評估病情。Company Logo五.診斷和鑒別診斷 線索,超聲 比如心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲檢查可確診! 心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 AustinFlint雜音：見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全 左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄六.治療(一).一般治療預(yù)防和治療風(fēng)濕熱，長期（35年）甚至終身應(yīng)用芐星青霉素（120萬u，每

8、月肌注一次）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎,（拔牙、手術(shù)）可擴張靜脈減心臟前負荷，避免擴動脈。適當(dāng)減慢心率預(yù)防血栓(二).并發(fā)癥的處理(三).介入或外科手術(shù)球囊擴張術(shù)、分離術(shù)（閉式、直視）、瓣膜置換術(shù)（生物、機械）心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全mitral incompetence，MI一.簡述風(fēng)心病為國內(nèi)最常見病因常與二狹同時存在亦可單獨存在主要累及左心房和左心室分為急性和慢性，而且明顯不同。二尖瓣關(guān)閉不全二.病理解剖與病理生理（一）.基本病變1.瓣葉：穿孔、裂開、脫垂、運動異常2.瓣環(huán)擴大：3.腱索：過長、斷裂縮短或融合4.乳頭肌：斷裂、松弛二尖瓣關(guān)閉不全1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全1）僵硬、縮短，風(fēng)心病 。2）

9、二尖瓣脫垂，瓣葉粘液變性。3）乳頭肌功能不全，冠心病缺血。4）腱索斷裂，先天、感染、風(fēng)濕。5）瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化為退行性改變，多見老年。6）左心室顯著擴大相對性2.急性二尖瓣關(guān)閉不全1）瓣葉穿孔，感染性心內(nèi)膜炎2）乳頭肌斷裂 ，急性心肌梗塞 3）人工瓣膜損壞Company Logo二.病理解剖與病理生理（二）.常見病變及病因二尖瓣關(guān)閉不全急性 左心來不及代償 1. LVEDP急劇左房肺淤血，甚致肺水腫 。之后可致肺動脈高壓和右心衰竭。 2.左室心搏出量下降（反流有關(guān)）慢性左心代償能力較多1. 左房擴張，發(fā)生肺淤血，肺水腫較晚。2.左心室代償性心搏出量增加。3.失代償期可出現(xiàn)左心衰竭。4.最終可引

10、起 肺淤血、肺動脈高壓和右心衰竭Company Logo二.病理解剖與病理生理（二）.常見病變及病因二尖瓣關(guān)閉不全急性：輕度的二尖瓣關(guān)閉不全僅有勞力性呼吸困難，嚴重 反流很快發(fā)生急性左心衰竭。慢性：輕度可無癥狀；嚴重者表現(xiàn)疲乏無力，較晚為呼吸 困難。 風(fēng)心病 無癥狀期較長 可20年； 明顯癥 狀時多有不可逆的心功能損害。二尖瓣脫垂較輕 ，多 無癥狀，可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥 等。Company Logo三.臨床表現(xiàn).（一）.癥狀二尖瓣關(guān)閉不全三.臨床表現(xiàn).（二）.體征，多種情況差異較大1.慢性 心尖搏動有力，向左下移位 （代償） 心音S1 減弱（風(fēng)心?。?，正常（二尖瓣脫垂、冠心病

11、）；S2提前且呈寬分裂；有時可有第三心音。 心臟雜音 為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫性雜音，向左腋下傳導(dǎo)（風(fēng)心?。幌蛐毓亲缶壓托牡撞總鲗?dǎo)（后葉病變）； 二尖瓣脫垂時為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音；腱索斷裂時，呈海鷗鳴。2.急性 心尖搏動呈高動力型，P2亢進，心尖部S4常見，心臟雜音不如慢性 響，非全收縮期雜音。 Company Logo二尖瓣關(guān)閉不全三.臨床表現(xiàn).（三）.并發(fā)癥1. 房顫，見于3/4嚴重患者；2.感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見； 3.體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見；4.心力衰竭，急早，慢晚；5.二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：猝死。Company Logo二尖瓣關(guān)閉不全四.輔助檢查.（一）.X線（價值有限） 急性：肺瘀血、肺水腫征； 慢性：左心房、左心室增大，肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征等。（二）