協(xié)和內(nèi)科臨床思維(打印版)1

1、第 PAGE - 185 -頁 共 NUMPAGES 186頁第一章 癥 狀第一節(jié) 高 熱 由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fever)。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37.338)、中等度熱(38.139)、高熱(39.141)及超高熱(41以上)。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時難以查明。當(dāng)體溫超過38.5，發(fā)熱時間超過23周，經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查(FOU)。本節(jié)主要討論高熱的臨床思維。一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 1.誘因 發(fā)熱前23周內(nèi)有無皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或

2、癤腫一般不引起病人注意，但常作為細菌入侵門戶，是診斷敗血癥，尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近13周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；1個月內(nèi)有血吸蟲病疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。 2.熱度及熱型 病人是否測量過體溫，每天最高和最低體溫是多少，有助于判斷病人是否為高熱及對熱型的判斷。 3.體溫升降方式 驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等；驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服退熱藥者；漸降型見于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時；雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。

3、4.是否伴有寒戰(zhàn) 高熱前先有怕冷、惡寒及寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)等。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號。 5.發(fā)熱的伴隨癥狀 發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見于嚴(yán)重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴進行性消瘦見于消耗性疾病，如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長期發(fā)熱而般情況尚好，見于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥。(其他伴隨癥狀見“思維程序”) (二)體格檢查重點 1.一般狀況及全身皮膚粘膜檢查 注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型，斑疹見于丹毒、斑疹傷寒；面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑

4、狼瘡(SLE)；環(huán)形紅斑見于風(fēng)濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許瘀點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osier小結(jié)見于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點，見于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)病人；皮膚散在瘀點、瘀斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。 2.淋巴結(jié)檢查 注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋

5、巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 3.頭頸部檢查 結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時注意頸部有無阻力，阻力增加或頸項強直提示為腦膜刺激見腦膜炎或腦膜腦炎。 4.心臟檢查 心臟擴大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱；原有心臟瓣膜病，隨訪中雜音性質(zhì)改變，要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。 5.肺部檢查 一側(cè)肺局限性叩濁，語顫增強，有濕啰音，提示為大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音，見于支氣管擴張伴繼發(fā)感染；一側(cè)肺下部叩濁、呼吸音

6、及浯顫減低，提示胸腔積液；大量積液時患側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，在年輕病人中以結(jié)核性胸膜炎多見。 6.腹部檢查 膽囊點壓痛、Murphy征陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，肋腹部皮膚見灰紫色斑(GreyTurner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)，甚至上腹部可捫及腫塊見于出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩病(Crohn病)。肝腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點壓痛、腎

7、區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。 7.四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 杵狀指(趾)伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見于風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；克氏征陽性、布氏征陽性等腦膜刺激征，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 (三)實驗室及輔助檢查 1.必須要做的檢查(1)血液檢查：白細胞計數(shù)及分類。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，提示為細菌性感染，尤其是化膿性感染，也見于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒、TTV；白細胞總數(shù)減少見于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及瘧原蟲感染，若同時伴嗜酸粒細胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒；嗜酸粒細胞增多見于急性血吸蟲感染；分類中有不成熟細胞出現(xiàn)，見于

8、急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細胞出現(xiàn)，見于傳染性單核細胞增多癥；有異常組織細胞出現(xiàn)，見于惡性組織細胞??；若全血細胞減少伴發(fā)熱，見于急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病等。 (2)尿液檢查：尿中白細胞增多，尤其是出現(xiàn)白細胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 (3)放射學(xué)檢查：包括X線胸部攝片，胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無病變及病變性質(zhì)，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)有無淋巴結(jié)腫大。 2.應(yīng)選擇做的檢查 (1)疑有敗血癥(包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎)應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)。 (

9、2)疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸桿菌。 (3)疑為傳染性單核細胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗。 (4)疑為感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動圖檢查。 (5)疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。 (6)疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。 (7)疑為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括ANA、RF、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體，以及總補體(CH50)及補體測定等；此外，血找狼瘡細胞、皮膚狼瘡帶試驗及免疫球蛋白測定亦有重要診斷價值。 (8

10、)白細胞總數(shù)明顯增高者，應(yīng)做中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及積分值增高，多見于化膿性感染、類白血病反應(yīng)及急性淋巴細胞性白血病。二、思維程序第一步 是否為感染性發(fā)熱由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占50%60%，感染性疾病中又以細菌感染最多見，因此應(yīng)首先考慮。白細胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細胞為主，伴中性粒細胞核象左移，成熟中性粒細胞內(nèi)見中毒顆粒，及中性粒細胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細菌性感染(少數(shù)見于中性粒細胞性類白血病反應(yīng))。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實

11、驗室檢查加以鑒別。第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么 一般來說，病毒性感染自病程通常不超過3周，NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長期不明原因發(fā)熱的常見原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過血培養(yǎng)、Widal反應(yīng)、PPD試驗、超心聲動圖等進行鑒別。 第三步 確定感染部位 根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位，如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；

12、發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗陽性，可診斷為傳染性單核細胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。第四步 是否為結(jié)締組織病發(fā)熱 結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱原因，約占15%18%，常見疾病有SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應(yīng)

13、查ANA、抗dsDNA抗體、CH50、C3、C4等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗RNP抗體；疑為類濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查RF；疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查ESR、ASO等。第五步 是否為腫瘤性發(fā)熱 引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細胞病，其他發(fā)熱的實體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價值，淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細胞或巨多核組織細胞有助于惡性組織細胞病的診斷，胸、腹部CT掃描是篩檢其他實體瘤的重要手段。第六步 是否為藥物熱 當(dāng)以上各種檢查未能證實發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察34天

14、的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。第七步 關(guān)于診斷性治療 若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實診斷。若病人長期反復(fù)高熱，高熱時伴關(guān)節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細胞升高、血沉增快外，無其他異常。對各種抗生素治療無效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。第八步 如何處理注意對所有高熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)素，以免掩蓋病情貽誤診斷和治

15、療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對因治療。第二節(jié) 低 熱 體溫在37.338之間為低熱，持續(xù)4周以上者稱長期低熱。從病因分析，其中40%由感染性疾病引起，57%由非感染性疾病引起，3%原因不明。一、臨床思維必要前提 (一)病史詢問要點 1.時間與季節(jié)性 低熱通常多發(fā)生在午后，上午體溫大多正常，或是下午較上午高。若上午體溫較高，下午較低或正常，見于間腦綜合征病人。有些患者低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)在夏季，天氣風(fēng)涼后體溫正常，若每年如此，此為功能性低熱。 2.低熱前有無高熱癥狀 有些患者先有急性細菌性或病毒性感染伴高熱，經(jīng)治療感染控制，高熱消退，但出現(xiàn)曠日持久的低熱，此為感染后低熱。在急性咽炎或扁桃體炎后出現(xiàn)低熱，

16、若ASO明顯升高，稱鏈球菌感染后狀態(tài)。 3.有無牧區(qū)逗留史 在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者，易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長期低熱。 (二)體格檢查重點 1.皮膚檢查 面部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等見于紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等風(fēng)濕性疾病。皮膚粘膜蒼白提示為貧血。 2.關(guān)節(jié)檢查 對稱性指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，伴或不伴尺側(cè)傾斜，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；多個大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；單個大關(guān)節(jié)腫痛見于關(guān)節(jié)結(jié)核。 3.胸部檢查 注意心率、心界大小及有無心臟雜音，與其他體征相結(jié)合協(xié)助診斷風(fēng)濕熱及甲狀腺功能亢進癥。肺部局限性濕啰音見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥。 4.腹部檢查 肝臟腫大伴壓痛者見于

17、慢性肝炎；膽囊點壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎；腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結(jié)核性腹膜炎；輸尿管點壓痛、肋脊點壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。 (三)實驗室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 (1)血液檢查：白細胞輕度升高伴中性粒細胞增多，提示細菌性感染；白細胞總數(shù)正?；蚱吞崾緸椴《靖腥?、結(jié)核病或非感染性低熱，如甲狀腺功能亢進、間腦綜合征、功能性低熱等；血紅蛋白降低的貧血患者可伴有低熱；二系或全血細胞增高見于骨髓增生性疾病，如骨髓纖維化、慢性粒細胞性白血病、真性紅細胞增多癥等，由于代謝增加可伴有低熱。 (2)尿液檢查：尿中白細胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。 (3)X線檢查：胸片及胃腸鋇餐攝

18、片有助于肺結(jié)核及消化道結(jié)核的診斷。 2.應(yīng)選擇做的檢查 (1)疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及1小時尿細胞排泄率測定。(2)疑為結(jié)核感染，一般X線檢查陰性，應(yīng)做PPD試驗，必要時可做痰液、尿液、腦脊液等結(jié)核菌培養(yǎng)。 (3)疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應(yīng)做肝功能、肝炎標(biāo)記物及肝膽B(tài)型超聲波檢查，十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。 (4)疑為結(jié)締組織病應(yīng)進行免疫學(xué)檢查。 (5)疑為內(nèi)分泌病，可查T3、T4、FT、TSH，對甲狀腺功能亢進有確定診斷價值；24小時尿VMA測定有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。 (6)疑為癌性低熱可查腫瘤標(biāo)記物，如AFP、PSA、CEA、

19、CA-l99及CA-l25等。二、思維程序 第一步 是否為感染性低熱，為何部位感染 外周血白細胞總數(shù)輕度升高，提示為細菌性感染。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎、慢性前列腺炎。白細胞總數(shù)正?？赡転槁愿窝?、結(jié)核病等。PPD試驗常作為結(jié)核的篩選試驗。確定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、納差、乏力，應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流黃膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎，低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴納差、消瘦、乏力、咳嗽，可能

20、為肺結(jié)核。女性不孕癥、月經(jīng)量少、小腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，部分病人可無尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無異常。 第二步 是否為結(jié)締組織病 女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動過速等癥狀可能為不典型風(fēng)濕病，應(yīng)檢查血沉、粘蛋白、血清抗鏈球菌溶血素“O”，如懷疑為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)關(guān))、SLE則應(yīng)做相應(yīng)免疫學(xué)檢查。 第三步 是否為內(nèi)分泌疾病 持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進的常見癥狀，可進行甲狀腺功能測定；疑為嗜鉻細胞瘤，可進行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測有重要診斷意義。 第四步 是否為功能性低熱 作此診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必須經(jīng)過

21、詳細病史詢問、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關(guān)實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過相當(dāng)長時間的隨訪觀察后方可確定。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，病人常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長達數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見，有人統(tǒng)計約占長期低熱病人總數(shù)的1/3左右。 第五步 診斷性治療問題 長期低熱以結(jié)核和局部感染較多見，有時確診困難。若高度懷疑為結(jié)核，可試行一個療程的抗結(jié)核治療，一般不宜盲目應(yīng)用抗生素和退熱劑。 第六步 如何處理查出病因后給予相應(yīng)處理。功能性低熱通常無需治療。第三節(jié) 咳 嗽 咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)的一種防御機制，可以將呼吸道異物或分泌

22、物排出體外。當(dāng)咳嗽頻繁或咳痰較多時，便成為一種癥狀。引起咳嗽反射的刺激有炎癥、瘀血、理化因素、過敏或腫瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感覺神經(jīng)興奮，上傳到延髓咳嗽中樞，通過喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳出，支配相應(yīng)肌肉收縮即產(chǎn)生咳嗽。一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 1.年齡、性別 年幼或年輕時起病，考慮肺結(jié)核、支氣管擴張和哮喘等；老年人應(yīng)考慮慢性支氣管炎、肺癌和心力衰竭；女性考慮膠原系統(tǒng)疾病引起肺部病變的可能。 2.起病的急緩和病程長短 急性起病見于感冒、急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、肺水腫、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病病程較長者，見于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、

23、肺結(jié)核、肺塵埃沉著病(塵肺)和肺癌等。 3.咳嗽何時發(fā)生 晨起咳嗽見于慢性支氣管炎和支氣管擴張；晚間咳嗽見于左心功能不全和支氣管哮喘；進食時咳嗽見于食管、氣管瘺；體位改變引起咳嗽，見于支氣管擴張、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。 4.咳嗽的性質(zhì) 短促的輕咳見于干性胸膜炎、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術(shù)后；犬吠樣咳嗽多見于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽，多見于聲帶腫脹、聲帶麻痹；金屬音的咳嗽多見于支氣管肺癌、淋巴結(jié)腫大或食管癌壓迫氣管；咳嗽無力，見于全身衰竭、呼吸肌無力和胸腹部手術(shù)麻醉過程中；陣發(fā)性咳嗽，見于支氣管哮喘；百日咳可有陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲。 5.痰量多少 引起干咳的疾病有咽炎、喉炎

24、、早期肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等；咳痰較多的有支氣管擴張、肺膿腫、肺水腫、膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺和部分肺泡細胞癌等。 6.痰的顏色和性質(zhì) 粉紅色或白色泡沫痰見于肺水腫；粘痰見于支氣管炎；膿痰見于肺膿腫、支氣管擴張和膿胸合并支氣管胸膜瘺；鐵銹色痰見于大葉性肺炎；巧克力樣痰見于阿米巴肺膿腫；綠色痰見于肺部銅綠假單孢菌(綠膿桿菌)感染；血痰見于肺癌、肺結(jié)核和肺梗死；爛桃樣或果醬樣痰見于衛(wèi)氏并殖吸蟲病(肺吸蟲病)；灰色或黑色痰見于肺塵埃沉著病。 7.伴隨癥狀 (1)高熱見于大葉性肺炎和肺膿腫等，低熱見于肺結(jié)核等。 (2)胸痛見于胸膜炎、胸膜腫瘤、氣

25、胸、血氣胸、肺炎或肺癌累及胸膜等。(3)大量咯血見于支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等；少量咯血或血痰見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管結(jié)石、肺癌和肺瘀血等。(4)急驟發(fā)生的呼吸困難見于急性肺水腫、哮喘和自發(fā)性氣胸等；緩慢發(fā)生呼吸困難見于慢性支氣管炎肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。 8.有關(guān)病史 (1)有無慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺結(jié)核病史。這些病是引起咳嗽的常見原因；有無心臟病病史，咳嗽是心力衰竭的早期癥狀之一。 (2)有無結(jié)締組織病、尿毒癥和惡性腫瘤的病史。結(jié)締組織病和尿毒癥可引起肺浸潤性病變，腫瘤可轉(zhuǎn)移到肺。 (3)有無過敏性疾病史。過敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳嗽。 9.生活和工作環(huán)境 (1)

26、長期粉塵接觸者，應(yīng)考慮肺塵埃沉著病，從事接觸有毒、有害氣體的工作，則可能與工作環(huán)境有關(guān)。 (2)有無吸煙史。家庭主婦或廚師可能與接觸油煙有關(guān)。 (3)初入高原或登山者出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)注意高山病。 10.接受何種診療措施 (1)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起咳嗽。 (2)應(yīng)用細胞毒性藥物(博萊霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起藥物性肺損害。 (3)接受胸部放射治療者，應(yīng)考慮放射性肺炎。 (4)胸腔穿刺后應(yīng)除外氣胸。 (二)體格檢查重點 1.一般情況 進行性消瘦營養(yǎng)不良者，見于肺結(jié)核和肺癌等；氣急明顯者，見于氣胸、大量胸水、支氣管肺炎、哮喘發(fā)作和肺水腫等。

27、 2.口咽部 咽部有無紅腫，扁桃體是否腫大化膿，鼻咽部及喉有無新生物。 3.氣管位置 氣管偏向患側(cè)，多見于纖維空洞型肺結(jié)核或肺不張；氣管偏向健側(cè)，多見于氣胸或大量胸腔積液等。 4.有無上腔靜脈綜合征 常見于支氣管肺癌。 5.有無鎖骨上淋巴結(jié)腫大 肺癌轉(zhuǎn)移可引起淋巴結(jié)腫大。 6.肺臟檢查 (1)肺尖部叩濁，考慮肺結(jié)核；肺下部叩濁，考慮肺實變或胸腔積液。 (2)一側(cè)叩診呈鼓音，考慮氣胸。兩側(cè)散在濕性啰音，常提示慢性支氣管炎或支氣管肺炎。 (3)局限性肺上部濕性啰音，提示肺結(jié)核；局限性下肺野持續(xù)存在中等量濕啰音，提示支氣管擴張；局限性喘鳴音，提示肺癌可能。 (4)兩肺哮鳴音，提示支氣管哮喘或喘息型支

28、氣管炎，管樣呼吸音見于大葉性肺炎實變期。 7.心臟檢查 心臟擴大、奔馬律，提示心力衰竭。 8.腹部檢查 肝臟是否腫大；肝區(qū)叩擊痛和肝濁音界上移，應(yīng)注意膈下膿腫或肝膿腫的存在；脾臟腫大，應(yīng)注意白血病、淋巴瘤或結(jié)締組織病的存在。 9.杵狀指 見于支氣管擴張、慢性肺膿腫和肺癌等。 (三)實驗室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 血常規(guī)：白細胞是否增高，有無異常血細胞。胸部X線透視和攝片。 2.應(yīng)選擇做的檢查 (1)疑為支氣管擴張者，應(yīng)做支氣管造影或胸部高分辨CT。 (2)為明確肺部感染的病原體，應(yīng)做痰檢查，如結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)、普通細菌培養(yǎng)、痰找阿米巴滋養(yǎng)體、痰找衛(wèi)氏并殖吸蟲蟲卵等。 (3)疑為肺癌者，

29、應(yīng)做痰中找脫落的癌細胞、纖支鏡檢查、胸部CT等。 (4)疑為喉炎或喉癌，應(yīng)做喉鏡檢查。 (5)胸腔積液或胸膜病變者，應(yīng)抽胸水做有關(guān)檢查，胸膜活檢或胸腔鏡檢查。二、思維程序 第一步 咳嗽是否有病理意義 正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經(jīng)咳嗽排出體外。因此，偶爾的咳嗽并不引起注意，也不感到不適。在精神緊張或窘迫時有意識地通過咳嗽來排除，也有人有習(xí)慣性咳嗽動作，這些都不能認為有病理意義。 第二步 病變的部位和性質(zhì) 上呼吸道常見病毒或細菌感染以及過敏性和腫瘤性疾??；氣管和支氣管常見炎癥、結(jié)核、管腔內(nèi)異物和管壁內(nèi)外新生物；肺常見各種感染(細菌性、病毒性、支原體、原蟲、真菌和結(jié)核)、腫瘤(原發(fā)

30、性和繼發(fā)性)、各種物理和化學(xué)因素的損害(藥物、放射治療和職業(yè)中毒)；胸膜常見胸腔積液(細菌性、結(jié)核性、腫瘤性、漏出液)、氣胸和腫瘤：縱隔常見腫大的淋巴結(jié)(結(jié)核、結(jié)節(jié)病和腫瘤轉(zhuǎn)移所致)、腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和主動脈瘤。 第三步 是否非呼吸系統(tǒng)疾病所引起的 除了心臟病引起肺瘀血和肺水腫可出現(xiàn)咳嗽外，其他如肝膿腫、膈下膿腫、外耳道濕疹等也會引起咳嗽，應(yīng)注意鑒別。 第四步 如何處理 1.強調(diào)明確病因的重要性，不能單純對癥處理。忽視對病因的檢查會延誤診斷和治療。 2.避免各種刺激物(如吸煙、灰塵、煙熏、空氣污染和過敏原)。 3.對各種感染，采用有效的抗菌藥物。 4.過敏性疾病給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等。

31、 5.由于全身性疾病引起肺部受累者，應(yīng)針對原發(fā)病治療。 6.咳嗽有痰者，給予祛痰藥，促進分泌物引流。 7.頻繁干咳者，可酌情給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。第四節(jié) 胸 痛 胸痛(chestpain)是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫?，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，便會產(chǎn)生痛覺。有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺，即放射痛。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 1.胸痛的誘發(fā)

32、或加重因素 劇烈咳嗽或強力勞動后胸痛可能為胸壁肌勞損；負重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸；勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛；若服用擴血管藥不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死；長期臥床、風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術(shù)、外傷后的病人出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎；外傷后胸痛應(yīng)注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時加??；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活動時加劇。 2.胸痛的部位 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴張度大的部位，如側(cè)胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。

33、 3.胸痛的性質(zhì) 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或錐痛，心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死呈絞窄樣，主動脈瘤破裂呈撕裂樣，主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛，膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈燒灼樣痛。 4.胸痛的緩解因素 心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解；胸膜炎的胸痛在屏氣時減輕；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運動而減輕。 5.胸痛是否放射 心絞痛可向頸部和左臂放射，膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。 6.伴隨癥狀 氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等。 7.其他疾病史 有外傷者要考慮肋骨骨

34、折和血氣胸等。要詢問有無氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無心臟血管疾病，有無食管、縱隔疾病，有無脊椎疾病，有無神經(jīng)官能癥等。 (二)體格檢查重點 1.口唇和頰粘膜發(fā)紺 常由心肺疾病導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧所致。 2.胸式呼吸運動受限 見于胸部外傷、流行性胸痛和胸膜炎。 3.胸廓、胸壁有無異常 氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。 4.肺臟檢查有無異常叩診音(濁音、實音、鼓音)或異常聽診音(干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音)。 5.心界擴大、心音遙遠和心率增快和心包摩擦音等見于急性心包炎。 6.縱隔有無增寬。 7.腹部有無壓痛、

35、包塊、肝脾腫大或腹水等。 (三)實驗室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 血常規(guī)、胸部X線檢查(透視、攝片)、心電圖(對心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價值)。 2.應(yīng)選擇做的檢查 疑有心絞痛者，應(yīng)在發(fā)作時做心電圖，或在緩解后做心電圖運動試驗，如平板試驗，觀察心電圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者，應(yīng)測心肌酶譜；疑有心臟血管疾病者，應(yīng)做心臟超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無反流以及肺動脈壓力等；疑肺和胸膜腫瘤者，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗死者，應(yīng)做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動脈造影，以明確有無肺血管梗死；疑有胸水或腹部病變者，應(yīng)做B超檢查以進一步確定；疑食管病變者，應(yīng)做

36、X線吞鋇檢查；疑脊柱或脊神經(jīng)病變者，應(yīng)做頸、胸椎X線攝片和CT檢查。二、思維程序 第一步 急性還是慢性胸痛 急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以明確地講清楚胸痛開始時間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發(fā)生的胸痛，開始的時間往往不夠明確，如胸部腫瘤。 第二步 是否由胸外疾病所引起的 腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。體檢可有腹部體征，通過血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別。 第三步 是胸壁疾病還是胸腔內(nèi)病變所引起的 胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯，胸廓活動加強時(如深呼吸、咳嗽或舉臂等)，胸痛會加劇，包括胸壁皮膚、皮下

37、組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變。胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無壓痛，包括心臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。 第四步 病情是否危重 胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。 第五步 是否功能性改變引起的 焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行，患者情緒激動、煩躁等，體檢往往無明顯異常。過度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣分析顯示低碳酸血癥和堿血癥。

38、 第六步 如何處理 1.明確病因，針對基礎(chǔ)疾病治療。 2.劇痛者酌情用鎮(zhèn)痛劑，但在疑及危重疾病又未明確前，鎮(zhèn)痛劑會掩蓋病情，需謹(jǐn)慎。 3.神經(jīng)封閉療法，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用。 4.疑為心絞痛者可試用血管擴張劑治療。第五節(jié) 咯 血 咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出者?？┭呛粑到y(tǒng)疾病的常見癥狀，但也常見于循環(huán)系統(tǒng)疾病，如二、三尖瓣狹窄及急性左心功能不全等。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 1.詳細詢問咯血的情況 如：血是一口接一口咯出，還是連續(xù)性嘔出；咯血前有無惡心；血與痰混合還是與食物混合；是血絲還是血塊；是鮮紅色還是暗紅色等。 2.

39、詢問咯血量多少 咯血量可大可小，大者可如涌泉，小者痰內(nèi)僅帶血絲。反復(fù)小量或中量咯血，多見于肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管肺癌、衛(wèi)氏并殖吸蟲病等；反復(fù)急性大咯血常見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張、肺膿腫；慢性反復(fù)咯血多見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄；急性大咯血多見于肺梗死、急性肺水腫。 3.咯血與月經(jīng)的關(guān)系 月經(jīng)期咯血可能為子宮內(nèi)膜異位癥。 4.伴隨癥狀 (1)伴發(fā)熱：可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。 (2)伴胸痛：可見于大葉性肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管癌等。 (3)伴刺激性干咳或其他呼吸道癥狀：前者在老年人多見于肺癌，青少年多見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核；后者多為支氣管炎、

40、肺炎、肺膿腫。 (4)伴皮膚粘膜出血：可見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等。 (5)伴黃疸：可見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗死等。 (二)體格檢查重點 1.口腔、鼻咽、齒齦等部位有無出血跡象 這些部位出血不屑咯血。 2.皮膚粘膜有無發(fā)紺或出血點 前者見于先天性心臟病，后者見于血小板減少性紫癜、白血病、血友病等血液病。 3.頸部及其他部位淋巴結(jié)腫大 常見于結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移。 4.肺部有無啰音 局部啰音見于肺部感染、支擴、肺癌等；滿布水泡音見于急性左心衰竭，常伴有血色泡沫痰。 5.有無心臟病體征 如二尖瓣面容、心律不齊、心臟雜音等。 6.有無杵狀指(趾) 常見于支擴、慢性肺膿腫

41、、肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病等。 (三)實驗室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 胸片在咯血診斷中尤為重要，不同疾病X線表現(xiàn)有其特征性改變。血常規(guī)、血小板計數(shù)、出血和凝血時間。2、應(yīng)選擇做的檢查 纖維支氣管鏡檢查用于不明原因的咯血，并可取活組織病理檢查。胸部CT、磁共振顯像(MRl)、選擇性支氣管動脈造影、痰液檢查(抗酸桿菌、病理細胞、細菌培養(yǎng)等)。 二、思維程序 第一步 是否為咯血 經(jīng)過口腔排出之血，究竟是咯出或是嘔出有時鑒別困難，此時應(yīng)檢查口腔、鼻咽、齒齦等部位，結(jié)合病史、伴隨癥狀、體征及其他診斷方法，使咯血與嘔血得以鑒別(見表1.1-1)。 表1.1-1 咯血與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血 病史

42、 肺結(jié)核、支擴、肺癌 消化性潰瘍、肝硬化、胃癌 出血前癥狀 喉癢、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐 出血方式 咳出 嘔出 血的顏色 鮮紅 多為咖啡色，偶有鮮紅色 血的混有物 痰與泡沫 食物殘渣、胃液 反應(yīng) 堿性 酸性 出血后癥狀 痰中帶血數(shù)天 黑糞或柏油樣便 第二步 出血的部位在何處 X線胸片有助于鑒別支氣管或肺部病變。全身出血性疾病、心血管疾病等可根據(jù)病史、體征協(xié)助判斷。 第三步 是什么性質(zhì)的病變 創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、肺瘀血、心力衰竭、血液病、急性傳染病、風(fēng)濕病、子宮內(nèi)膜異位癥等。 第四步 出血量多少 少量指出血量500ml，可出現(xiàn)心率增快，血壓下降。咯血時除非引起窒息，否則很少危及生命。 第五步

43、目前有無活動性出血 咯血的量及顏色有助于判斷。量多、顏色鮮紅，則提示有活動性出血。 第六步 如何處理 1.針對病因進行治療。 2.大咯血的緊急處理 (1)叮囑病人必須將血痰吐出，避免恐慌而將血痰停留在呼吸道內(nèi)而發(fā)生窒息。窒息時將患者倒置，拍擊背部；放鼻導(dǎo)管或氣管插管做負壓吸引，清除血塊。 (2)輸血、補液，補充血容量。(3)止血：垂體后葉素IOU加入5%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈推注(1015分鐘)，繼之再用1020U加入葡萄糖液500ml中靜脈滴注，但應(yīng)注意垂體后葉素的不良反應(yīng)。高血壓、冠心病、老人及孕婦等禁用。也可合用其他止血劑，如立止血等，必要時可經(jīng)支氣管鏡止血或手術(shù)止血。第六節(jié) 心

44、悸 心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸時心率可快可慢，也可有心律不齊。但心悸不能完全與心臟病等同。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 1.有無器質(zhì)性心臟病史 如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等。 2.有無服藥史 有些藥物有致心律失常作用，如硝苯地平可致心率加快，洋地黃中毒可引起各種心律失常等。 3.有無心律失常史 過早搏動、心房顫動、陣發(fā)性心動過速常伴有心悸；心動過速和過緩均可引起心悸。 4.有無循環(huán)系統(tǒng)以外的疾病 如甲狀腺功能亢進、各種原因的貧血、急性失血、發(fā)熱及嗜鉻細胞瘤等均可引起心動過速，

45、產(chǎn)生心悸。 5.有無神經(jīng)官能癥或自主神經(jīng)功能紊亂史 心臟神經(jīng)官能癥者除心悸外，可伴有循環(huán)系統(tǒng)以外神經(jīng)衰弱的癥狀；腎上腺素能受體功能亢進由自主神經(jīng)功能紊亂引起。 6.有無過度吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡史。煙堿、乙醇和咖啡等均可增強心肌收縮力及加快心率或引起早搏，產(chǎn)生心悸。 7.伴隨癥狀 (1)伴心前區(qū)痛 見于冠心病，如心絞痛、心肌梗死；心肌炎、心包炎：也可見于心臟神經(jīng)官能癥。 (2)伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 (3)伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 (4)伴貧血，見于各種原因引起的急性失血，此時常有出汗、脈

46、搏細弱、血壓下降或休克。慢性貧血者心悸多在勞累后明顯。 (5)伴消瘦及食欲亢進；可見于甲狀腺功能亢進。 (6)伴陣發(fā)性高血壓：見于嗜鉻細胞瘤。 (二)體格檢查重點 1.口唇及球結(jié)膜 有無蒼白或發(fā)紺，見于貧血或先天性心臟病。 2.面部 有無二尖瓣面容(見于風(fēng)濕性心臟病)，有無突眼(見于甲亢)。 3.頸部 有無頸靜脈怒張或頸動脈搏動增強。前者見于右心衰竭、心包填塞，后者見于主動脈瓣關(guān)閉不全。甲狀腺有無腫大，有無血管雜音。 4.心臟 有無增大，有無雜音，心音有無異常，有無附加音，心率有無過速或過緩，心律是否整齊，有無早搏或心房顫動。 5.腹部 有無肝腫大、腹水、脾腫大。右心衰竭可出現(xiàn)肝腫大，并有肝頸

47、靜脈回流征陽性。心源性肝硬化者可出現(xiàn)肝硬化體征。 6.下肢 有無浮腫。右心衰竭者可有體循環(huán)瘀血，下肢浮腫。 7，上肢血管 有無水沖脈。主動脈瓣關(guān)閉不全者脈壓差增大，可出現(xiàn)水沖脈。 8。血壓及體溫 有無增高或降低，應(yīng)排除高血壓。有無發(fā)熱。 (三)實驗室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 心電圖，了解有無心律失常、房室肥大等異常改變。 2.應(yīng)選擇做的檢查 血、尿常規(guī)及抗“O”、血沉、血培養(yǎng)、24小時尿兒茶酚胺與香草苦杏仁酸(VMA)測定。動態(tài)心電圖(Holter)、超聲心動圖、胸透或胸片、病毒中和抗體及腸道病毒RNA檢查、甲狀腺吸“I”率測定及T3、T4測定。 二、思維程序 第一步 是否為心律失常 常

48、表現(xiàn)為三種形式：過早搏動最為常見，頻繁的過早搏動應(yīng)與心房顫動相鑒別。心動過速，如陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速及竇性心動過速。心動過緩，如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。通過心電圖檢查可以明確。 第二步 有無引起心臟收縮力增強的原因 如劇烈活動或精神緊張、吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡，應(yīng)用某些對心臟有興奮作用的藥物，如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃素、舒喘靈、阿托品、甲狀腺素等。 第三步 有無器質(zhì)性心臟病 主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全及先天性心臟病，如動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等均可導(dǎo)致左室肥厚和擴張，產(chǎn)生心悸。 第四步 有無引起心悸的全身性疾病 常見的有貧血、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進。

49、 第五步 若排除上述原因，應(yīng)考慮自主神經(jīng)功能紊亂所致，但有時可與器質(zhì)性心臟病合并存在。疑有受體功能亢進者可做普萘洛爾(心得安)試驗。 第六步 如何處理 心律失常引起者，應(yīng)根據(jù)心律失常性質(zhì)給予相應(yīng)處理。自主神經(jīng)功能紊亂引起者，可試用受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。器質(zhì)性心臟病引起者，應(yīng)同時給予基礎(chǔ)心臟病治療。全身性疾病引起者，則應(yīng)以治療全身性疾病為主。第七節(jié) 暈 厥 暈厥(syncope，也稱昏厥)是一種急起而極短時的失去知覺與行動能力的狀態(tài)。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 1.在何種情況下發(fā)作 (1)發(fā)作起始時的體位：血管抑制性暈厥及頸動脈竇或其他反射引起的昏厥，一般均發(fā)生于坐或立的位置；直

50、立性低血壓暈厥主要在患者從平臥位置起立時發(fā)生；頸動脈竇過敏的病人有時可因頭忽然轉(zhuǎn)動而產(chǎn)生暈厥；心肌病變、高血壓腦病及血糖過低等的暈厥發(fā)作與體位無關(guān)。 (2)與勞動及飲食的關(guān)系：主動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥及直立性低血壓等患者常在勞累后發(fā)作；血糖過低所產(chǎn)生的昏厥常見于饑餓時。 (3)與情緒激動的關(guān)系：血管抑制性暈厥多在情緒異常緊張的情況下發(fā)作；癔病的發(fā)作常與激動情緒的特殊環(huán)境和人物有關(guān)。 (4)其他：應(yīng)注意有無出血、創(chuàng)傷、劇烈咳嗽或呼吸過度等情況；頸動脈竇綜合征者暈厥發(fā)作常與穿高領(lǐng)、硬領(lǐng)衣服及突然轉(zhuǎn)頸動作有關(guān)。 2.發(fā)作的緩急及長短 心律失常引起的暈厥最為突然；血糖過低的癥狀常在幾分鐘內(nèi)逐漸發(fā)展；癲

51、癇發(fā)作之前多半有特殊先兆。大多數(shù)暈厥的發(fā)作僅幾秒鐘之久，血糖過低、癔病及主動脈瓣狹窄則能引起較長時間的知覺喪失。 3.伴隨癥狀 臉色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等主要見于血管抑制性暈厥及血糖過低。顯著的四肢抽搐在癲癇最為常見，亦發(fā)生于心室暫?；蛐氖翌潉?、癔病及血糖過低。換氣過度時常引起四肢麻木及急沖性運動。 (二)體格檢查重點 1.發(fā)作時的檢查 (1)一般情況：心源性暈厥常同時有蒼白、發(fā)紺、呼吸困難及周圍靜脈膨脹；血管迷走神經(jīng)性暈厥則蒼白更顯著，但無發(fā)紺、呼吸困難等現(xiàn)象。 (2)心臟情況：發(fā)作時心率每分鐘超過150次者，提示異位性心動過速；在短時間內(nèi)心音聽不到者，可能為心室暫?；蛐氖翌潉印?(3)

52、血壓：心源性暈厥者均伴有血壓過低；高血壓性腦病發(fā)作時則血壓顯著增高。 (4)如疑有血糖過低，應(yīng)立即測定血糖濃度，并考慮試用葡萄糖靜脈注射。 2.發(fā)作之前的一般情況 (1)注意有無急性感染、慢性消耗性疾病、其他易誘致血管抑制性暈厥的情況及有無出血現(xiàn)象。 (2)心臟檢查：特別注意房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣病變及發(fā)紺類先天性心臟病的病征，必要時做心電圖檢查。 3.特殊檢查 在獲得初步線索后需要進一步調(diào)查病因者，可試用各種旨在誘致發(fā)作的檢查方法，以觀察其是否產(chǎn)生類似自發(fā)性發(fā)作時的癥狀。 (1)頸動脈竇過敏試驗：讓病人直立于椅上，在右頸部與甲狀腺軟骨上緣同一水平找到頸動脈分叉處，亦即搏動最顯著部分，用兩個手

53、指向頸推1015秒鐘，先試右側(cè)，再試左側(cè)。注意有無心率減慢、血壓降低及知覺改變。 (2)讓病人坐直時做深呼吸2分鐘，觀察癥狀的產(chǎn)生。 (3)比較平臥時與起立1分鐘后的脈搏、血壓及自覺癥狀。 (4)直立傾斜試驗有助于神經(jīng)源性暈厥的診斷。 (三)實驗室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 心電圖，了解有無心律失常等異常改變。如病人有癲癇樣表現(xiàn)，應(yīng)做腦電圖檢查。 2.應(yīng)選做的檢查 如有發(fā)紺性先心病，應(yīng)查血常規(guī)；如有心臟病史，心電圖無心律失常表現(xiàn)，則應(yīng)做24小時動態(tài)心電圖檢查；如暈厥發(fā)作時無心律失常表現(xiàn)，則應(yīng)做腦電圖檢查，除外癲癇。 二、思維程序 第一步 是否為暈厥 昏厥是一種急起而極短時的失去知覺與行動能

54、力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)的知覺喪失“昏迷”有別。 第二步 暈厥的病因是什么 包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥(又稱血管迷走神經(jīng)性暈厥)、直立性低血壓暈厥(又稱體位性低血壓暈厥)、頸動脈竇暈厥、生理反射性暈厥(如排尿暈厥、排便暈厥、咳嗽暈厥等)、腦血管暈厥如腦血管病變或血管受壓而致血流不暢或阻塞，可引起腦血流減少而導(dǎo)致暈厥，如暫時性腦缺血發(fā)作(TIA)、代謝性疾病引起的暈厥(如過度換氣綜合征、低血糖暈厥、高原或缺氧暈厥)、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥(如癔病、癲癇、偏頭痛)。 第三步 是否是心源性暈厥阿斯綜合征(AdamsStrokessyndrome) 心源性昏厥是心排血量突然減少，導(dǎo)致腦血管缺

55、血所致的暈厥，常見于嚴(yán)重心律失常，亦見于急性心臟排血受阻。廣義上說，阿斯綜合征可由于任何機制導(dǎo)致心臟突然發(fā)生異常緩慢或顯著增速心率，使心排血量忽然銳減，導(dǎo)致腦血供不足所引起。病因有： 1.心律失常 (1)緩慢型心律失常：完全性或高度心臟傳導(dǎo)阻滯，可見于急性病毒性心肌炎、擴張型心肌病、原發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、急性風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂。病態(tài)竇房結(jié)綜合征，包括嚴(yán)重竇房傳導(dǎo)阻滯、持久性竇性靜止、慢快綜合征、雙結(jié)病變等。 (2)過速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速；心房撲動伴l cl房室傳導(dǎo)；預(yù)激綜合征合并快速心房撲動或顫動，心室率極快者；陣發(fā)性室性心動過速；

56、尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 (3)QT間期延長綜合征：特發(fā)性QT間期延長綜合征；繼發(fā)性Q-T間期延長綜合征。 2.急性心臟排血受阻 (1)嚴(yán)重主動脈口狹窄 (2)肥厚型梗阻性心肌病 (3)心房粘液瘤 (4)嚴(yán)重二尖瓣狹窄 (5)急性心肌梗死 (6)法洛四聯(lián)癥 (7)原發(fā)性肺動脈高壓 第四步 如何處理 1.盡快完善必要的各種檢查，如測心率、血壓、心電圖，有條件的醫(yī)院應(yīng)進行心電監(jiān)護。 2.針對病因處理 心源性暈厥的搶救按心搏驟停和心肺復(fù)蘇原則搶救。血管迷走神經(jīng)性暈厥者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀時立即臥下，可避免發(fā)作；如已暈厥，盡快使病人臥于通風(fēng)處，抬高下肢，去除或治療病因，常迅速恢復(fù)。直立性低血壓暈厥者，平臥后意

57、識即可恢復(fù)。頸動脈竇綜合征者，對迷走神經(jīng)型發(fā)作可根據(jù)病情緩急用阿托晶皮下、肌肉或靜脈注射；對迷走神經(jīng)性和血管抑制型均可用麻黃素或苯丙胺，也可用異丙腎上腺素；藥物療效不佳者，可作頸動脈竇局部普魯卡因封閉；發(fā)作過于頻繁、心率經(jīng)常緩慢者，亦可考慮用人工心臟起搏治療。生理反射性暈厥發(fā)作時，應(yīng)立即臥下，抬高下肢，常迅速恢復(fù)。腦血管病暈厥治療應(yīng)改善腦血流。代謝性疾病及精神疾病所致的暈厥均應(yīng)針對病因治療。第八節(jié) 水 腫 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，稱為水腫(edema)。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時，呈全身性水腫，常為壓陷性；液體積聚于局部組織間隙時，呈局部性水腫。水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟

58、器官局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。體腔內(nèi)積水，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水等有專節(jié)敘述，也不包括在本節(jié)內(nèi)。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 1.水腫的程度、時間和發(fā)展情況 是屬全身性抑或局限性，持久性或間歇性，以及目前是在好轉(zhuǎn)或惡化中。 2.有無心臟病、腎臟病及慢性肝病史 心腎功能不全及肝硬化肝功能失代償期可出現(xiàn)水腫。 3.營養(yǎng)情況 各種原因的營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥均可因膠體滲透壓減低而出現(xiàn)水腫。4.最近有無接受過量或過速的鹽水輸注及腎上腺皮質(zhì)激素制劑 鈉、水潴留是水腫的重要原因之一。 5.如系局部水腫，應(yīng)詢問局部有無外傷，腫塊壓迫或發(fā)炎情況。有無藥物或食物過敏史，如有，可能出現(xiàn)

59、局部血管神經(jīng)性水腫。 (二)體格檢查重點 1.皮膚水腫 是分布于全身或限于局部。全身性水腫常見于低蛋白血癥或腎、肝臟的嚴(yán)重病變或功能不全及內(nèi)分泌紊亂等；局限性水腫見于局部靜脈或淋巴回流受阻、炎癥或變態(tài)反應(yīng)等；凹陷性浮腫提示程度比較嚴(yán)重，非凹陷性提示輕度浮腫或系淋巴系梗阻性浮腫；浮腫局部有壓痛和紅腫者，常屬炎癥性。 2.有無頸靜脈怒張 見于右心衰竭、上腔靜脈受壓(如縱隔腫瘤、動脈瘤、血栓)等； 3.心臟有無病理性雜音、心臟擴大、心律不齊等，應(yīng)除外心臟病性浮腫。 4.肺部有無啰音 應(yīng)除外肺瘀血及心臟病浮腫。 5.肝脾有無腫大 應(yīng)除外肝硬化。 6.下肢水腫 雙側(cè)對稱性水腫者，見于心、肝、腎疾病或低蛋

60、白血癥，也可為大量腹水、巨大卵巢囊腫及妊娠子宮等壓迫靜脈所致。單側(cè)下肢水腫者，應(yīng)除外靜脈血栓、淋巴回流受阻、靜脈曲張或感染等。 (三)實驗室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 血、尿常規(guī)及肝、腎功能測定。 2.應(yīng)選擇做的檢查 24小時尿蛋白定量、尿濃縮和稀釋試驗、內(nèi)生肌酐清除率測定、X線胸片及超聲心動圖、胸部及腹部CT等。 二、思維程序 第一步 是全身性水腫還是局限性水腫 全身性水腫見于心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性及內(nèi)分泌性五大類。 1.心源性水腫 各種原因的心臟病當(dāng)出現(xiàn)心功能不全，特別是有心功能不全或全心功能不全時，由于體循環(huán)的瘀血可出現(xiàn)水腫。往往從下肢開始，逐漸向上蔓延，嚴(yán)重者可有體腔積