危重病人病情觀察

1、危重病人的病情觀察ICU 梁曉清第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。意識(shí)瞳孔生命體征尿量各種管道病情觀察的內(nèi)容第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。患者，男性，32歲?！粳F(xiàn)病史】主因車禍后伴胸腹痛2小時(shí)，于外院轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。緣于2小時(shí)前，患者被車從胸腹部碾軋過(guò)，傷后伴頭痛，頸部疼痛，左側(cè)胸痛、呼吸困難，心悸，腹痛，惡心，嘔吐，左小腿疼痛，在院外給予輸液治療后病情不見好轉(zhuǎn)而急轉(zhuǎn)至我院。對(duì)于這樣的病人，我們應(yīng)該怎樣進(jìn)行病情觀察？第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。生命體征T36.2 P112次/分 R22次/分 BP70/40mmHg面色蒼白、精神差，反響冷淡休克？休克指數(shù)=脈率/收縮壓=112/70=1.60.5為正常=1為輕度休克，失血20%

2、30%1為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30%50%2為重度休克，失血50%第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。CVP的監(jiān)測(cè)第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。失血性休克？哪里出血？腹部？胸腔？第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。胸部情況的觀察傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失局部胸壁軟化，“連枷胸 多根多處肋骨骨折縱隔擺動(dòng) 開放性氣胸明顯皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失 張力性氣胸第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。腹部情況的觀察：視：每2小時(shí)測(cè)量腹圍觸：壓痛？反跳痛？ 叩：移動(dòng)性濁音？腹腔穿刺術(shù)：抽出不凝血？側(cè)臥，左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)或臍平線與液前線交匯處輔助檢查：CT第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。體查：左側(cè)胸部腫脹伴皮下淤血及骨檫感、骨擦音，左側(cè)呼吸音明顯減弱。心率112次/分，律齊，

3、各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部微隆起并伴有大面積滲血、紅腫，全腹有壓痛，反跳痛，腹肌緊張，脾區(qū)有叩擊痛，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱?！据o助檢查】WBC17.9109/L，RBC2.71012/L，HB63g/L,PLT89C109/L。CT報(bào)告:左側(cè)多根多處肋骨骨折，血?dú)庑?，脾破裂，胃破裂？腹腔大量積液。B超報(bào)告脾破裂，腹腔大量積液第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。手術(shù)室急診手術(shù)，在全麻下給予剖腹探查術(shù)加胸腔引流術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU給予抗感染，止血，禁食，胃腸減壓、胸帶固定等對(duì)癥支持治療，帶有胃管、胸腔閉式引流管、腹部引流管、尿管術(shù)后我們的病情觀察重點(diǎn)在哪里？第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。引流管胃管胸腔閉式引流管

4、腹部引流管尿管第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃管-胃腸減壓胃管的長(zhǎng)度、記錄好胃管是否通暢胃液的性質(zhì)、量第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。胸腔胸腔閉式引流的觀察；從上往下看1胸壁敷料固定是否牢固，有無(wú)滲血滲液，胸腔引流管有無(wú)脫出，周圍有無(wú)皮下氣腫。2在靠近出口約10-15cm的位置擠捏引流管，觀察胸腔引流管和瓶的鏈接是否牢靠，觀察胸腔引流瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管是否沒入水下3-4cm,保持整套裝置的通暢 密閉 無(wú)菌。胸腔閉式引流的觀察第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。3觀察長(zhǎng)管水柱波動(dòng)，無(wú)波動(dòng)，但無(wú)呼吸困難那么正常，有胸悶 呼吸困難那么可能堵塞。4觀察氣體排出情況，胸腔內(nèi)有積氣，咳嗽或深呼吸時(shí)有氣泡逸出，假設(shè)無(wú)氣泡，無(wú)胸悶呼吸困難提示肺已復(fù)張

5、；假設(shè)有積氣，但無(wú)氣泡排出，負(fù)壓吸引也無(wú)氣體排出，那么要檢查裝置。胸腔閉式引流的觀察第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。胸腔閉式引流的觀察5觀察引流液的量 顏色 性質(zhì)，正常引流液色暗紅淡紅血清樣，量一般第一個(gè)2小時(shí)內(nèi)約100300ml,第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)500ml，假設(shè)每小時(shí)超過(guò)100ml，連續(xù)3小時(shí)以上，且顏色鮮紅，要考慮進(jìn)行性出血可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。暗紅色淡紅色第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。胸腔閉式引流的觀察6拔除胸腔引流管后的觀察，在引流無(wú)氣體和液體，胸透示肺已復(fù)張，聽診呼吸音清晰，給予拔管，先拆線，令病人深吸氣后屏住氣迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和無(wú)菌紗布封閉傷口，按壓時(shí)間要長(zhǎng)，觀察

6、病人呼吸狀況，有無(wú)胸悶氣促，傷口有無(wú)滲液 出血或漏氣，觀察有無(wú)皮下氣腫。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。腹部體征望腹部引流的觀察第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。腹部體征聽腸鳴音位置、時(shí)間腹部引流的觀察第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。腹部體征觸、叩腹部引流的觀察第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。觀察并記錄各種引流管的引流量、性狀、顏色并做好記錄正常引流液為淡紅色，24小時(shí)明顯減少，12小時(shí)內(nèi)引流量超過(guò)300ml，色鮮紅，取少許引流液放玻璃管內(nèi)靜置10分鐘出現(xiàn)血凝塊，提示活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。腹部引流的觀察第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。腹腔引流液第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。 腹內(nèi)再出血第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。術(shù)后生命體征：HR次/分，BP11

7、0/70mmHg,R21次/分，患者術(shù)后5小時(shí)，出現(xiàn)脈搏加快至110次/分，血壓正常，腹腔引流管引出少量淡紅色液體，主訴略感腹脹。有可能提示什么？你該如何做？ 再次出血？繼發(fā)性出血？第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。再次評(píng)估病人脈率比根底脈率快20次，血壓下降不明顯，體溫38.0，腹腔引流管擠壓后引出液、量無(wú)改變，腹部略膨隆，病人化驗(yàn)?zāi)δ躊T延長(zhǎng)，血色素正常，病人進(jìn)出量平衡。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。處理報(bào)告醫(yī)生，繼續(xù)觀察繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)生命體征20分鐘一次；觀察腹部體征、引流管；測(cè)量中心靜脈壓；繼續(xù)補(bǔ)液；第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。 結(jié)語(yǔ)：在臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)認(rèn)真觀察所有的細(xì)節(jié)，及早發(fā)現(xiàn)出血病癥，可以為搶救病人生命爭(zhēng)取時(shí)間。第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)危重病人的病情觀察。休克指數(shù)=脈率/收縮壓=112/70=1.6。左側(cè)胸部腫脹伴皮下淤血及骨檫感、骨擦音，左側(cè)呼吸音明顯減弱。心率112次/分，律齊，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音