胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用課件

1、胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用楊金招胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用胰島素的藥理作用1胰島素與胰島素類似物2胰島素在妊娠期的應(yīng)用3胰島素的并發(fā)癥和處理4【體內(nèi)過程】T1/2 4-6min，但作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)主要在肝腎滅活【藥理作用】糖代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)鉀離子內(nèi)流胰島素的藥理作用胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用胰島素的藥理作用1胰島素與胰島素類似物2胰島素在妊娠期的應(yīng)用3胰島素的并發(fā)癥和處理4基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌Comp

2、any Logo糖負(fù)荷后胰島素分泌的雙時(shí)相胰島素的分泌時(shí)相Time (mins)時(shí)間 (分鐘)0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相血漿胰島素 mU/L第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激, 在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相Company LogoI相分泌決定餐后血糖水平抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生抑制胰升糖素分泌增加肝臟，肌肉，脂肪組織和腎臟對(duì)葡萄糖的攝取胰島素 I相分泌抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸濃度餐后血糖減少細(xì)胞炎癥因子表達(dá)Company Logo胰島素降糖作用的晝夜節(jié)律上午10點(diǎn)作用最強(qiáng)，而下午作用最弱糖尿病患者

3、清晨5-9點(diǎn)血糖、尿糖升高，上午11點(diǎn)達(dá)到高峰，所需要的胰島素量大一些，同時(shí)此時(shí)人體對(duì)胰島素最為敏感，Company Logo Add your title in here 胰島素的分類按物種分類按作用時(shí)間分類按作用特點(diǎn)分類胰島素的比較作用時(shí)間比較安全性比較胰島素與胰島素類似物按照作用特點(diǎn)分類Company Logo按物種不同 胰島素不斷研發(fā)進(jìn)步的趨勢(shì)Company Logo按物種分類：動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素不足多1 、胰島素過敏反應(yīng)2、免疫性胰島素抵抗3、局部注射位置的脂肪萎縮高純度人胰島素Company Logo合成人胰島素的優(yōu)點(diǎn)首先酵母菌和大腸桿菌可以在實(shí)驗(yàn)室中僅含有葡萄糖、維生素和鹽的簡(jiǎn)

4、單基質(zhì)中生長(zhǎng)能夠穩(wěn)定的分泌完整的具有完好三維結(jié)構(gòu)的人胰島素分子，且不分泌對(duì)人體有害物質(zhì)生長(zhǎng)穩(wěn)定，增生快，沒經(jīng)過濾，層析和結(jié)晶后純度可以達(dá)到99.9%Company Logo胰島素結(jié)構(gòu)的臨床意義Mol/l擴(kuò)散毛細(xì)血管膜皮下組織103104105109Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923-54六聚體二聚體單體按物種分類胰島素類似物Company Logo改變胰島素的結(jié)構(gòu)和理化特性方法改變氨基酸組合用鈷離子替代鋅離子，在分子鏈上增加脂肪酸連，增加與白蛋白結(jié)合的親和力增加六聚體的強(qiáng)度改變等電點(diǎn)Company Logo模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物速效作為藥物的

5、胰島素均為含鋅的六聚體,吸收和代謝慢 胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(脯氨酸) 采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸 Aspart: B28脯氨酸天門冬氨酸 Lispro: B28脯氨酸賴氨酸 B29賴氨酸脯氨酸 Company Logo模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物門冬胰島素ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysT

6、hrLysProAsp模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物賴脯胰島素賴脯胰島素Company LogoCompany Logo模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物 比常規(guī)胰島素吸收更為迅速，代謝快，作用時(shí)間短更 好的 降低餐后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖 較少發(fā)生低血糖 更靈活的生活方式 在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效Company Logo胰島素類似物的分類 胰島素類似物模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物雙時(shí)相胰島素類似物模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物Company Logo模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物甘精胰島素甘精胰島素緩慢釋放的機(jī)制澄清溶液 (PH 4.0)皮下(PH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時(shí)間

7、持久 澄清溶液 pH4pH 7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3 M10-5M10-8 MCompany Logo模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物甘精胰島素?zé)o峰值，釋放平穩(wěn)，可以持續(xù)24小時(shí) Company Logo模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物地特胰島素ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB

8、30Thr十四烷酸des-threonine B30 myristilated = detemir無(wú)明顯胰島素吸收峰值Company Logo模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物地特胰島素Capillary membrane6聚體的穩(wěn)定性雙6聚體的形成白蛋白的結(jié)合稀釋Capillary blood皮下組織 中性澄清液PH=7.42聚體105M6聚體103M單體108M地特胰島素在血液中血漿白蛋白結(jié)合33Company Logo模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物地特胰島素延遲作用主要的延遲作用增加自我聚合不再延遲與受體結(jié)合皮下組織 循環(huán)組織間液次要的延遲作用與白蛋白可逆性結(jié)合緩沖吸收的差異Company Logo模擬基礎(chǔ)

9、胰島素的類似物總結(jié)Detemir在B鏈C末端加14碳的脂肪酸鏈，可與血循環(huán)中的白蛋白結(jié)合，也可與靶組織中的白蛋白結(jié)合。Detemir -白蛋白復(fù)合物延長(zhǎng)了其半衰期（約14小時(shí)）。Glargin在A鏈21位和B鏈C末端修飾，PH4.0時(shí)穩(wěn)定，在皮下中性環(huán)境形成微沉淀，緩慢釋放。（Aventis LANTUS)臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖。Company Logo胰島素類似物的分類 胰島素類似物雙時(shí)相胰島素類似物模擬基礎(chǔ)胰島素的類似物模擬餐時(shí)峰值胰島素的類似物Company Logo雙時(shí)相胰島素類似物提供基礎(chǔ)胰島素，控制空腹血糖提供餐時(shí)胰島素，控制餐后血糖一種胰島素可同時(shí)提供

10、基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性預(yù)混胰島素應(yīng)用廣泛的胰島素治療方案速效成分模擬餐后胰島素分泌，降低餐后血糖中效成分模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，降低基礎(chǔ)血糖預(yù)混胰島素的優(yōu)點(diǎn)是注射次數(shù)少，方便，血糖控制效果較好，缺點(diǎn)是，不能完全模擬生理胰島素分泌模式，尤其對(duì)于午餐后血糖水平控制不理想Company Logo中性魚精蛋白胰島素(NPH)屬中效制劑魚精蛋白與胰島素二者的量相匹配，0.4 mg/100 iu，魚精蛋白無(wú)多余二者呈相當(dāng)?shù)谋确?Isophane proportion)只需加微量的鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.016 0.04 mg/100 iuNPH與RI混合應(yīng)用時(shí)，由于無(wú)多余的

11、魚精蛋白，故RI不被吸附，以速效形式存在魚精蛋白鋅胰島素(PZI)屬長(zhǎng)效制劑魚精蛋白與胰島素的比例為1.2 mg/100 iu，魚精蛋白有過剩需有過量鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.2 mg/100 iu如PZI與RI混合應(yīng)用，有一部分RI被魚精蛋白吸附而變?yōu)榫徯ZI約可吸附其本身半量的RICompany Logo Add your title in here 胰島素的分類按物種分類按作用時(shí)間分類按作用特點(diǎn)分類胰島素的比較作用時(shí)間比較安全性比較胰島素與胰島素類似物胰島素及類似物信息匯總胰島素及類似物信息匯總胰島素及類似物信息匯總Company Logo常用胰島素作用特點(diǎn)常用的餐時(shí)胰島素比較中國(guó)2型糖尿病

12、防治指南2010版商品名起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間短效胰島素RI15-60min2-4h5-8h門冬胰島素諾和銳10-15min1-2h4-6h賴脯胰島素優(yōu)泌樂10-15min1-1.5h4-5h正規(guī)胰島素作用時(shí)間與其劑量相關(guān)，劑量越大，作用時(shí)間越長(zhǎng)。常量5-15u持續(xù)時(shí)間為5-8小時(shí)?？梢宰鳛殪o脈注射的胰島素門冬胰島素與賴脯在適應(yīng)癥上的區(qū)別適應(yīng)癥門冬胰島素賴脯胰島素中國(guó)美國(guó)歐洲中國(guó)美國(guó)歐洲妊娠合并糖尿病2009年5月批準(zhǔn)2007年1月批準(zhǔn)2006年7月批準(zhǔn)被批準(zhǔn)（時(shí)間不詳）被批準(zhǔn)（時(shí)間不詳）2003年11月批準(zhǔn)兒童糖尿病2008年4月批準(zhǔn)，2歲以上2005年9月批準(zhǔn)，2歲以上2005年3月批準(zhǔn)

13、，2歲以上12歲以上2000年4月批準(zhǔn)，3歲以上2000年3月，2歲以上胰島素泵可以用2001年12月批準(zhǔn)可以用可以用2004年6月批準(zhǔn)可以用基礎(chǔ)胰島素比較中效胰島素NPH被改良為混懸狀態(tài)，延遲了從注射部位的吸收，使它具有更長(zhǎng)的作用時(shí)間NPH的吸收峰值出現(xiàn)在注射后57小時(shí)，存在明顯的作用峰值，可導(dǎo)致低血糖，尤其在大劑量注射后，其低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在可能的情況下，單用NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時(shí)給藥基礎(chǔ)胰島素長(zhǎng)效胰島素及其類似物長(zhǎng)效胰島素及其類似物沒有或僅有小的藥理/生理作用峰。目前動(dòng)物長(zhǎng)效胰島素在臨床中較少使用，其推薦同長(zhǎng)效胰島素類似物。長(zhǎng)效胰島素類似物：甘

14、精胰島素、地特胰島素甘精胰島素能在皮下組織的中性環(huán)境中沉淀，使它具有更長(zhǎng)的持續(xù)作用時(shí)間，且無(wú)明顯的作用峰值，降低了夜間低血糖事件。地特胰島素，由于白蛋白和其脂?；囊葝u素之間的結(jié)合是可逆的，98%的胰島素可與血漿白蛋白結(jié)合，此后再逐漸被緩慢釋放，使地特胰島素具有更長(zhǎng)效的作用。基礎(chǔ)胰島素比較商品名起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間中效胰島素NPH2.5-3h5-7h13-16h長(zhǎng)效胰島素PZI3-4h8-10h20h甘精胰島素來(lái)得時(shí)/長(zhǎng)秀霖2-3h無(wú)峰值30h地特胰島素諾和平3-4h3-14h24h中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版Company Logo胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間FDA 妊娠分

15、級(jí) 短效胰島素（RI）正規(guī)胰島素（可靜脈）30min24h58hB 速效胰島素類似物（門冬胰島素）15min12h46hB速效胰島素類似物（賴脯胰島素）15min11.5h45B中效胰島素（NPH）中性魚精蛋白胰島素2.53h57h1316hB長(zhǎng)效胰島素（PZI） 魚精蛋白鋅胰島素34h810h長(zhǎng)達(dá)20hC長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)23h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30hC預(yù)混胰島素（HI 30R,HI 70/30）預(yù)混胰島素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024hB預(yù)混胰島素類似物 ( 預(yù)混門冬胰島素30) 1020 min1-4h1424hB預(yù)混胰島素類似物 (預(yù)混賴脯胰島素2

16、5R) 15min1.53h1624hB胰島素分子安全性比較預(yù)混胰島素比較 商品名起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間預(yù)混30R 0.5h2-12h14-24h預(yù)混50R 0.5h 2-3h10-24h門冬30諾和銳3010-20min 1-4h 14-24h賴脯25 優(yōu)泌樂25 15min 30-70min 16-24h賴脯50 優(yōu)泌樂5015min 30-70min 14-24h中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版Company Logo其他胰島素珠蛋白鋅胰島素 ：珠蛋白鋅胰島素是胰島素、珠蛋白(從牛血紅蛋白中獲得)和氯化鋅結(jié)合而制成的滅菌澄明溶液。半合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島

17、素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。Company Logo我院現(xiàn)有胰島素品種藥品中文名稱劑型商品名規(guī)格單位參考價(jià)格醫(yī)保胰島素注射劑400IU支12.28甲精蛋白生物合成人胰島素（30R）注射筆芯諾和靈30R300IU*3ml支65乙精蛋白生物合成人胰島素（30R）注射劑諾和靈30R400IU*10ml支65乙精蛋白生物合成人胰島素(N)注射筆芯諾和靈N300IU*3ml支65乙精蛋白生物合成人胰島素(N)注射劑諾和靈N400IU*10ml支65乙精蛋白生物合成人胰島素(N)注射特充諾和靈N特充300IU*3ml支80乙重組人胰島素（R）注射筆芯諾和靈R300IU*3ml支65乙重組人胰島素（

18、R）注射劑諾和靈R400IU*10ml支65乙胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用胰島素的藥理作用1胰島素與胰島素類似物2胰島素在妊娠期的應(yīng)用3胰島素的并發(fā)癥和處理4胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用 妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則IADPSG2010 Company LogoInternational Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classication of Hyperglyc

19、emia in Pregnancy妊娠期胰島素的應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用 妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則Standards of Medical Care inDiabetesd2012Company LogoV. DIABETES CARE妊娠期胰島素的應(yīng)用控制目標(biāo)目標(biāo) 血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 3.9-6.5 餐后血糖 8.5 HbA1c 7%， 避免低血糖的情況下盡可能3mmol/L: 增加餐前量 降低 3mmol/L: 減少餐前量 胰島素泵臨時(shí)補(bǔ)充劑量的計(jì)算臨時(shí)補(bǔ)充劑量的注

20、意事項(xiàng):餐前測(cè)得高血糖：可將該補(bǔ)充劑100%加入加餐前量餐后測(cè)得高血糖：可60%給予睡前測(cè)得高血糖：可50%-60%給予Company Logo胰島素敏感系數(shù)： X = 1500/(每日總量18)定義：注射1單位胰島素23小時(shí)BG降低的數(shù)值為x（mmol/L）補(bǔ)充量=BG-Y/XBG = 餐后血糖值 Y = 目標(biāo)血糖值Company Logo臨時(shí)補(bǔ)充劑量舉例：患者45歲，一日胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L，要求控制目標(biāo)6mmol/L敏感系數(shù)：X=1500/4218=2補(bǔ)充量=12-6/2=3餐前3U餐后1.8U(3*60%)睡前1.5-1.8U(3*50-60%)胰島素泵臨時(shí)補(bǔ)充劑

21、量的計(jì)算Company Logo分娩期及圍手術(shù)期停用皮下注射胰島素改靜脈用普通胰島素，配合血糖監(jiān)測(cè)q2-4h。如血糖13.9mmol/L，可用0.9%NaCl 500ml+胰島素6-8u靜脈點(diǎn)滴。血糖在7.8-13.9mmol/L之間可用5%GS500ml+胰島素6u+10%KCl靜脈點(diǎn)滴。血糖在3.3-7.8mmol/L之間,可觀察。血糖3.3mmol/L應(yīng)口服糖水或靜脈滴注葡萄糖液。產(chǎn)后胰島素用量須減量或停止，一般減少原來(lái)的1/32/3。胰島素治療方案的制定、調(diào)整分娩期分娩期胰島素用法原則血糖MMOL/L胰島素U/h輸注率 （ml/h）小于3.9不用不用3.9-50.555.6-6.111

22、06.2-7.22207.3-8.33308.4-9.44409.5-10.6550大于10.6叫上級(jí)醫(yī)生或檢查尿酮體胰島素與胰島素在妊娠期的應(yīng)用 妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理胰島素治療方案的制定、調(diào)整妊娠糖尿病的控制目標(biāo)胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)與原則Monnier et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885. HbA1c 接近目標(biāo)時(shí): 餐后血糖起主要作用010.220%40%60%80%HbA1c （%）餐后貢獻(xiàn)率 (%)胰島素應(yīng)用的相關(guān)資料整理Company Logo英國(guó)2008年妊娠糖尿病指南MDI與胰島素泵治療沒有大的區(qū)別MDI,multiple daily injections of insulin南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科ADA診斷指南建議二甲雙胍和阿卡波糖被歸為妊娠期B類用藥,其他OHAs均為C類,用藥的好處與潛在的風(fēng)險(xiǎn)必須仔細(xì)權(quán)衡,目前的研究資料尚不能充分證明口服降糖藥妊娠期應(yīng)用的安全性.American Diabetes Associatioan.Standards of medical care in diabetes 2011 Jan;34 Suppl 1;S42南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科英國(guó)2008年妊娠糖尿病指南二甲