心臟及血管評(píng)估演示課件

1、心臟與血管評(píng)估心臟評(píng)估雖然近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用視、觸、叩、聽(tīng)方法進(jìn)行檢查仍然具有非常重要的作用。目的：得到心臟有無(wú)疾病及何種疾病的初步印象，并由此決定選擇必要的特殊檢查。心臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 四個(gè)瓣膜四個(gè)腔 左心房 左心室 右心房 右心室二尖瓣三尖瓣主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣檢查體位 患者可取仰臥、坐臥或坐位，必要時(shí)可取左側(cè)臥位、前傾坐位等。注意身體勿左右傾斜，以免影響心臟的正常位置。檢查要求環(huán)境安靜光線適當(dāng)，最好來(lái)自患者的左側(cè)患者一般取仰臥位，醫(yī)生站在其右側(cè)有一副適耳的聽(tīng)診器一般按視、觸、叩、聽(tīng)的檢查順序進(jìn)行案例 患者，男性，60歲，患高血壓15年，因頭暈、心慌、氣促一周以

2、“高血壓性心臟病”收入院。查體：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外處。問(wèn)題：該患者心尖搏動(dòng)位置是否正常？如不正常其原因是什么？ （一）視 診檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容： 心前區(qū) 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)外形心前區(qū) 正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱。心前區(qū)隆起 常見(jiàn)于心臟增大、 雞胸、 心包積液。胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起。 見(jiàn)于：法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心包積液。胸骨左緣2肋間隆起， 見(jiàn)于：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷 可見(jiàn)于馬方綜合癥及二尖瓣脫垂患者。心前區(qū)扁平，見(jiàn)于：扁平

3、胸心 尖 博 動(dòng)心尖搏動(dòng) 當(dāng)心臟收縮時(shí)，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織向往搏動(dòng)。正常位置 成人坐位時(shí)一般在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)處，搏動(dòng)范圍直徑 位置變化 由生理性和病理性變化引起。 強(qiáng)度變化 生理性和病理性變化引起強(qiáng)度增強(qiáng)或減弱，例如負(fù)性心尖搏動(dòng)。 心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)位置變化體位：仰臥略上移；左側(cè)臥位左移至；右側(cè)臥位右移至。體型：肥胖體型、小兒及妊娠上外移動(dòng)；瘦長(zhǎng)者向下移位。橫膈位置:大量腹水左外側(cè)移位；嚴(yán)重肺氣腫內(nèi)下移位。縱隔位置： 一側(cè)胸膜增厚、肺不張心尖搏動(dòng)移向患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸 心尖搏動(dòng)移向健側(cè)心臟增大：向左移位：右室增大；左下移位：左室增大、雙心室增大。呼吸心尖博動(dòng)

4、強(qiáng)度的變化心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動(dòng)減弱擴(kuò)心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動(dòng)粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）心前區(qū)異常搏動(dòng)正常情況 心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)異常搏動(dòng) 在病理情況下心尖搏動(dòng)可有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律和頻率等的變化。異常搏動(dòng)出現(xiàn)的位置及常見(jiàn)病因 胸骨左緣第3、4肋間隙的明顯搏動(dòng)：右心室肥大等。 劍突下搏動(dòng) ：肺氣腫伴有右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤。 胸骨右緣第2肋間或胸骨上窩：見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張和升主動(dòng)脈瘤等。（二）觸 診目 的 進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)，檢查有無(wú)心臟震顫及心包摩擦感。方 法 中指、示指并

5、攏觸診法 用指腹確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和范圍。 手掌或手掌尺側(cè)觸診法 確診震顫和心包摩擦感的有無(wú)、位置及心臟搏動(dòng)時(shí)相。 觸診時(shí)壓力要適當(dāng)，否則影響檢查效果評(píng)估內(nèi)容 心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)心臟震顫心包摩擦感 觸診的作用 更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍，尤其是視診未能發(fā)現(xiàn)的 了解心率和心律 判斷抬舉性心尖搏動(dòng) 確定第一心音，判斷震顫或雜音的時(shí)期心尖與心前區(qū)搏動(dòng)心尖部抬舉性搏動(dòng)：左心室肥厚特征性體征震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進(jìn)或奔馬律、開(kāi)瓣音等震顫（thrill）亦稱貓喘，指心臟跳動(dòng)時(shí)，檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時(shí)感覺(jué)到的一種微細(xì)的振動(dòng)，與

6、貓喉部摸到的呼吸震顫類似， 。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比。 觸及到震顫說(shuō)明心臟有器質(zhì)性病變，有震顫即有雜音，但聽(tīng)到雜音時(shí)不一定可觸及到震顫。案例 患者，女性，24歲，勞累后心悸、氣促5余年。查體：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖部可觸及舒張期震顫，心率86次/分，律齊。問(wèn)題：其發(fā)生舒張期震顫的最可能原因是什么？ 心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí) 期 部 位 臨 床 意 義 收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損，梗阻性肥厚性心臟病 舒張期心尖部二尖瓣狹窄 連續(xù)性胸骨左緣第3、4肋間主動(dòng)脈竇瘤破裂胸骨左緣第2肋間及其附近動(dòng)脈導(dǎo)管

7、未閉心包摩擦感心包有炎癥時(shí)，纖維蛋白的滲出使心包變粗糙，心臟跳動(dòng)時(shí)兩層心包膜互相摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁，可在心前區(qū)觸知一種連續(xù)性振動(dòng)感。常在胸骨左緣第4肋間觸及到，坐位前傾或呼氣末最明顯為心動(dòng)周期收縮和舒張期雙相粗糙摩擦感。當(dāng)心包滲液增多時(shí)，摩擦感消失。 正常心包有少量液體，潤(rùn)滑著壁層和臟層的心包膜，無(wú)摩擦感。 心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時(shí)相：收縮期、舒張期雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚 把你的手放在心臟所需要觸及的部位，去感覺(jué)心臟跳動(dòng)中的變化抬舉樣搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感（三）叩 診方 法 直接叩診法 間接叩診法 案例 患者，女，40歲，有風(fēng)心病、二尖瓣狹窄病史。

8、此次因受涼后出現(xiàn)心悸、氣短，不能平臥入院。問(wèn)題： 1、對(duì)該患者如何進(jìn)行心界叩診？ 2、心濁音界發(fā)生了什么樣的改變？ 3. 叩 診叩診目的：確定心界的大小及形狀 叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū) 絕對(duì)濁音界: 心臟不被肺臟遮蓋的部分叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音） 相對(duì)濁音界:被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音 相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖心臟相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界 叩 診叩診方法: 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指順序：從清濁叩 診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)先叩診左心界，在

9、叩診右心界。叩診左心界時(shí)，從心尖搏動(dòng)外23cm處開(kāi)始，逐漸向內(nèi)叩診，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)的部位為心界標(biāo)記點(diǎn)，然后自下而上，叩診至第2肋間。叩診右心界時(shí)，先沿右鎖骨中線自上而下叩出肝上界，于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，逐漸向上至第2肋間，分別做標(biāo)記，并測(cè)量其與前正中線的距離。用直尺測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離正常心臟相對(duì)濁音界注：左鎖骨中線距前正中線810cm右界（cm）肋間左界（cm）2323233.54.5345679心臟各部在胸壁的投影心臟左界與右界的組成 心濁音界變化及意義 心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外

10、的因素均可影響其大小，因此叩診測(cè)量心臟大小時(shí)，應(yīng)與觸診心尖搏動(dòng)的發(fā)現(xiàn)結(jié)合起來(lái)考慮。左心室增大心左界向左下擴(kuò)大心腰部呈直角心濁音界呈靴形常見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病又稱主動(dòng)脈型心靴形心 右心室增大顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大向左增大為主，但不向下擴(kuò)大常見(jiàn)于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄 雙心室擴(kuò)大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左側(cè)擴(kuò)大稱普大型心見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭3左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大肺動(dòng)脈段向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出心界如梨形常見(jiàn)于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心二尖瓣狹窄梨形心見(jiàn)：雙心影，第三弓返回心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且心界隨體位而變化坐位時(shí)心界呈燒瓶樣臥位時(shí)心界呈球型5依據(jù)水住低處流的自然

11、規(guī)律,坐位上窄下寬呈燒瓶樣, 臥位時(shí)上下一樣寬呈直筒瓶。心外因素肺臟及胸膜病變?cè)斐煽v隔移位: 肺不張、胸膜肥厚 心界向患側(cè)移位 氣胸、大量胸腔積液心界向健側(cè)移位 腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴(kuò)大 ，常見(jiàn)于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。聽(tīng) 診 聽(tīng)診是心臟檢查中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過(guò)聽(tīng)診可獲得心率、心律、心音變化、雜音和心包摩擦音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽(tīng)診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)為心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。四個(gè)瓣膜五個(gè)聽(tīng)診區(qū)二

12、尖瓣區(qū)：左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣3、4肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)簡(jiǎn)圖 聽(tīng)診順序及方法 順序：逆時(shí)鐘方向，先從心尖搏動(dòng)處即二尖瓣聽(tīng)診區(qū)開(kāi)始聽(tīng)診，逐漸移到肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。 方法：為防止漏聽(tīng)雜音應(yīng)常規(guī)在坐位、平臥位時(shí)聽(tīng)診；必要時(shí)可再取左側(cè)臥位或前傾坐位。 聽(tīng)診器的使用：避免隔衣聽(tīng)診；連接管不能打折；聽(tīng)診時(shí)稍用力使體件緊貼胸部皮膚；鐘型體件易聽(tīng)清低調(diào)的心音和雜音，膜型則易聽(tīng)清高調(diào)的雜音和肺部音。聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音案例 某男

13、，40歲，行健康體檢。心臟評(píng)估結(jié)果：心率68次/分，律齊。問(wèn)題： 1、被評(píng)估者心率是否正常？如何聽(tīng)取心率？ 2、請(qǐng)說(shuō)出心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診位置 正常成人的心率范圍60100次/分心動(dòng)過(guò)速大于100次/分 心動(dòng)過(guò)緩小于60次/分 兒童心率偏快，3歲以下兒童多在100次/分以上， 嬰幼兒心率大于150次/分為心動(dòng)過(guò)速。心率 心率指靜息時(shí)每分鐘心搏次數(shù)。 （計(jì)數(shù)心率應(yīng)至少聽(tīng)診1分鐘，尤其在心律不整齊時(shí)）心 律概念：心臟跳動(dòng)的節(jié)律 正常表現(xiàn)：規(guī)則、整齊 心律失常 期前收縮：二聯(lián)律、三聯(lián)律 在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動(dòng)，其后有一較長(zhǎng)間歇。頻發(fā)者多見(jiàn)于器質(zhì)性病變。 心房顫動(dòng):三個(gè)不一致 聽(tīng)診

14、特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。 臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4 心音 正常一次心搏的心音共有4個(gè) S1和S2聽(tīng)診特點(diǎn)S1S2 音調(diào)較低 音調(diào)較高 性質(zhì)較鈍 性質(zhì)較清脆 強(qiáng)度較強(qiáng) 強(qiáng)度較S1弱 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（約0.1秒） 持續(xù)時(shí)間短（約0.08秒） 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)同步或幾乎同步出現(xiàn) 在心尖搏動(dòng)、頸動(dòng)脈搏 動(dòng)后出現(xiàn) 心尖部最響 心底部最響第一心音(S1)和第二心音（S2） S2是心室舒張期血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然先后關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致

15、。標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始。 S1是在心室開(kāi)始收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始。 第三心音(S3) 可能是由于心室舒張?jiān)缙谘嚎焖倭魅胄氖?，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張引起振動(dòng)所致。一般不易聽(tīng)到，部分兒童和青少年可有。 第四心音（S4）出現(xiàn)在心室舒張末期，心房收縮時(shí)，房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張產(chǎn)生振動(dòng)所致。 正常情況下S4一般聽(tīng)不到，如聽(tīng)到多屬病理情況 正常心音的特點(diǎn) 心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時(shí)間最佳聽(tīng)診部位其他S1S2S3較低較高更低較強(qiáng)較弱更弱低鈍清脆更鈍較長(zhǎng)（約0.1s）較短（約0.08s）更短（約0.04s）

16、心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)左側(cè)臥位、呼氣末、運(yùn)動(dòng)后易聽(tīng)到57心音強(qiáng)度改變的臨床意義心音強(qiáng)度改變臨床意義S1增強(qiáng)S1減弱S1強(qiáng)弱不等A2增強(qiáng)A2減弱P2增強(qiáng)P2減弱S1、S2同時(shí)增強(qiáng)S1、S2同時(shí)減弱運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全心房顫動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肺心病、左向右分流的先天性心臟病、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥肥胖、肺氣腫、休克、心肌嚴(yán)重受損、心包積液等58S1增強(qiáng)見(jiàn)于：二尖瓣狹窄(瓣膜尚未鈣化僵硬) :由

17、于左心室充盈減少，于舒張期二尖瓣位置較低，收縮時(shí)間亦相應(yīng)縮短，左心室內(nèi)壓上升迅速，致低位的二尖瓣關(guān)閉速度加快，產(chǎn)生較大振動(dòng)所致；高熱、甲狀腺功能亢進(jìn):由于心動(dòng)過(guò)速及心室收縮力增強(qiáng)所致。S1減弱見(jiàn)于：二尖瓣關(guān)閉不全:由于左室過(guò)度充盈，二尖瓣位置較高，活動(dòng)幅度減小所致； 心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭:系由于心肌收縮力減弱使S1低鈍所致。S1強(qiáng)弱不等:心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮及度房室傳導(dǎo)阻滯。59第二心音改變：主動(dòng)脈內(nèi)壓增高：A2增強(qiáng)，可帶有高調(diào)金屬撞擊音，主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高：P2增強(qiáng)，主要見(jiàn)于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。主動(dòng)脈內(nèi)壓降低：A

18、2減弱，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。肺動(dòng)脈內(nèi)壓降低：P2減弱，主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。高循環(huán)阻力、高血流、高血壓半月瓣關(guān)閉有力振動(dòng)大聲音響; 低循環(huán)阻力、低血流、低血壓半月瓣關(guān)閉障礙振動(dòng)小聲音弱。60S1、S2同時(shí)改變：S1、S2同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、貧血等。S1、S2同時(shí)減弱：見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損，左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫或休克等循環(huán)衰竭時(shí)。 同時(shí)增強(qiáng)主要見(jiàn)于心外因素; 同時(shí)增弱既可以見(jiàn)于心外因素，更多的見(jiàn)于心臟因素。61心音性質(zhì)的改變鐘擺律胎心律 臨床意義：重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。 心音分裂S1分裂：青

19、少年、兒童、肺動(dòng)脈高壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。S2分裂：青少年、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓等。舒張期額外心音：有病理性第三心音、奔馬律、開(kāi)瓣音（二尖瓣開(kāi)放拍擊音）收縮期額外心音：收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。醫(yī)源性額外音：人工瓣膜音、人工起搏音。 額外心音在原有心音之外出現(xiàn)的病理性附加音稱額外心音，可出現(xiàn)在收縮期或舒張期。 病理性第三心音與S3的鑒別鑒別點(diǎn)病理性第三心音第三心音（S3）原發(fā)病器質(zhì)性心臟病健康人，尤其兒童和青少年多見(jiàn)心率快、多大于100次/分多出現(xiàn)在心率較慢時(shí)心音距離3個(gè)心音間距大致相同S3距S2較近心音性質(zhì)3個(gè)心音性質(zhì)相近3個(gè)心音不同體位影響不受體位影響于坐位或立位時(shí)消失案例

20、患者，女，42歲，心慌氣短20余年，2天前突然咯粉紅色泡沫痰約150mg。查體：面色輕度發(fā)紺，心率90次/分，心尖搏動(dòng)向左移位，心尖部可觸及舒張期震顫，叩診心濁音界呈梨形，聽(tīng)診心尖部可聞?shì)^局限的隆隆樣舒張期雜音。問(wèn)題： 1、應(yīng)首先考慮的疾病是什么？ 2、聽(tīng)取心臟雜音時(shí)應(yīng)注意分析哪些內(nèi)容？ 是指在心音和額外心音之外， 心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流或漩渦所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。正常血流呈層流（就像平靜的河水流動(dòng)一樣），不發(fā)出聲音。當(dāng)血流加速（漲大水時(shí)）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關(guān)閉不全）以及血黏度的改變（比較倒油和倒水時(shí)產(chǎn)

21、生的聲音）等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。 雜音雜音產(chǎn)生的原因血流加速(72cms時(shí))：主要是出現(xiàn)旋渦，流速越快，雜音越響。瓣膜口、大血管通道狹窄：越狹窄，狹窄兩端的壓力差越大，雜音越響。瓣膜口關(guān)閉不全：主要是出現(xiàn)旋渦而產(chǎn)生雜音。異常血流通道：兩股不同方向流動(dòng)的血流相互碰撞而產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。心腔內(nèi)有漂浮物：就像河床上有一個(gè)大障礙物，而水流過(guò)時(shí)產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。大血管瘤樣擴(kuò)張：從狹窄的河床突然流入一寬廣河面的河床，可產(chǎn)生湍流而出現(xiàn)雜音。 血液在心臟和血管里流動(dòng)、就像河水在河里流動(dòng), 只要出現(xiàn)打破河水平靜流動(dòng)的因素時(shí), 就會(huì)出現(xiàn)異常

22、聲音。雜音聽(tīng)診的要點(diǎn) 聽(tīng)到一個(gè)雜音，應(yīng)根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強(qiáng)度及與呼吸、體位變化的關(guān)系等來(lái)判斷它的臨床意義。雜音聽(tīng)診要點(diǎn)最響部位：雜音最響部位與病變部位密切相關(guān)。出現(xiàn)時(shí)期：收縮期、舒張期、連續(xù)性及雙期雜音。 一般認(rèn)為，舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性雜音，而收縮 期雜音則可能是器質(zhì)性或功能性雜音。性質(zhì)：振動(dòng)頻率不同，音色和音調(diào)也不同。 常用生活中的聲音來(lái)描述，如吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣 、嘆氣樣、機(jī)器樣及樂(lè)音樣和鳥(niǎo)音樣等，根根據(jù)音調(diào) 的高低可分為柔和的和粗糙的雜音強(qiáng)度：取決于瓣膜口的狹窄程度、血流速度、瓣膜口或異常通道兩側(cè)壓力差、心肌收縮力。 瓣膜口狹窄越重，雜音越響，但過(guò)度

23、狹窄雜音減弱。 血流速度越快雜音越強(qiáng)。 狹窄的瓣膜口或異常通道兩側(cè)壓力差越大，雜音越 強(qiáng)。 心肌收縮力強(qiáng)則雜音強(qiáng)。 收縮期雜音強(qiáng)度分級(jí)法級(jí)別評(píng)價(jià)1級(jí)很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)出2級(jí)較易聽(tīng)到的弱雜音3級(jí)中等響度的雜音4級(jí)響亮的雜音，通常伴有震顫5級(jí)雜音很響，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到，有明顯震顫6級(jí)雜音震耳，即使聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁一定距離也能聽(tīng)到，有強(qiáng)震顫傳導(dǎo)：雜音可沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。雜音越響，傳導(dǎo)越廣。 一定雜音向一定的方向傳導(dǎo)，顧可根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo) 方向來(lái)判斷雜音的來(lái)源及性質(zhì)。體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：會(huì)使雜音增強(qiáng)或減弱，借此判斷病變部位和性質(zhì)。體位：改變體位可使

24、某些雜音的強(qiáng)度發(fā)生變化 左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期雜音更明顯 前傾坐位：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯 仰臥位：二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯。 由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)。 由臥位或下蹲位到迅速站立，則可使上述雜音減弱。呼吸：呼吸可改變左、右心室的排血量及心臟的位置，影響雜音的強(qiáng)度。 深吸氣：心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心發(fā)生的雜音增強(qiáng)； 深呼氣：心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心發(fā)生的雜音增強(qiáng)； 吸氣后緊閉聲門(mén)，用力作呼氣動(dòng)作：左、右心發(fā)生的雜音減弱。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。雜音強(qiáng)度改變，與聽(tīng)診

25、時(shí)的距離、心臟的位置、回心血量及心室排血量的多少有關(guān)。74常見(jiàn)心臟瓣膜病變的雜音特點(diǎn) 瓣膜病變最響部位時(shí) 期性 質(zhì)傳 導(dǎo)二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局 限二尖瓣關(guān)閉不全心尖部收縮期吹風(fēng)樣左腋下主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣頸 部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣心尖部75 雜音的不同特性，對(duì)診斷與鑒別心血管疾病有重要價(jià)值，但二者并不是平行關(guān)系。雜音的臨床意義病理性雜音分類器質(zhì)性雜音功能性雜音 生理性雜音臨 床 意 義 器質(zhì)性病變？心包炎癥時(shí)，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時(shí)相互摩擦，產(chǎn)生一種音質(zhì)粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音。可出現(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)

26、生與心臟活動(dòng)有關(guān)，而與呼吸無(wú)關(guān)。在胸骨左緣第3、4肋間隙處可以聽(tīng)見(jiàn)，在坐位、前傾、屏住呼吸時(shí)更為明顯。心包摩擦音第六節(jié) 周圍血管檢查 脈搏 血壓 周圍血管征一、脈搏案例 男性，25歲，因心前區(qū)悶痛伴呼吸困難15天，以“心包積液”收入院。查體發(fā)現(xiàn)其脈搏隨深吸氣逐漸減弱甚至消失，呼氣時(shí)又有所加強(qiáng)。問(wèn)題： 1、該患者的脈搏為哪種異常脈搏？ 2、常見(jiàn)的異常脈搏有哪些？ 動(dòng)脈血管內(nèi)的壓力隨著心臟節(jié)律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應(yīng)地出現(xiàn)一次次的擴(kuò)張和回縮，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。檢查脈搏時(shí)，選擇較淺表的動(dòng)脈，一般用橈動(dòng)脈，在某些情況下需檢查頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。通常用示指、中指、無(wú)名指的指腹，平放于

27、橈動(dòng)脈的近手腕處，輕壓至感覺(jué)搏動(dòng)最強(qiáng)。注意兩側(cè)對(duì)比。脈搏觸診內(nèi)容脈率：每分鐘脈搏搏動(dòng)的速率，一般與心率一致。脈律：脈律通常是心臟節(jié)律的反映，正常人通常是規(guī)則的。借助脈律可初步判斷有無(wú)心律失常。強(qiáng)弱：脈搏的強(qiáng)弱與心搏出量、脈壓和周圍血管的阻力有關(guān)。緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) 波形：脈搏搏動(dòng)的情況可用脈波儀描記出具有一定形態(tài)的曲線，這一曲線稱為脈搏的波形。水沖脈、交替脈、奇脈及無(wú)脈見(jiàn)于何種疾病？血壓SBP：心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓力急劇升高，在收縮中期達(dá)到最高稱為收縮壓。正常成人140mmHgDBP：心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，在舒張末期達(dá)最低值，稱為收縮壓。正常成人90mmHg脈壓：收縮壓和舒張壓的差值

28、。正常為3040mmHg兩上肢血壓相差510mmHg下肢血壓較上肢高2040mmHg BP指血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。成人血壓水平的定義和分類類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高值1301398589I級(jí)高血壓（輕度）1401599099亞組：臨界高血高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090亞組：臨界收縮期高血壓14014990案例 患者：男，35歲，入院診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”。查體時(shí)血壓135/80mmHg，周圍血管征陽(yáng)性。問(wèn)題： 1、該患者為什么會(huì)出現(xiàn)周圍

29、血管征？ 2、周圍血管征包括哪些？見(jiàn)于哪些情況？ 三、周圍血管征周圍血管征是由于脈壓差增大時(shí)出現(xiàn)的體征，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲狀腺功能亢進(jìn)等脈壓差增大的疾病。周圍血管征包括槍擊音、水沖脈、杜柔雙重雜音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。測(cè)試題1正常成人心尖搏動(dòng)位于 A第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.0cm B第4肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) C第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)2.5cm D第5肋間、左鎖骨中線外側(cè) E第6肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)2二尖瓣關(guān)閉不全的最主要體征是 A第一心音減弱 B心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 C可聞及第三心音 D肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音分裂 E肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)3二尖瓣狹窄最具特征性的體征是 A心尖部可

30、捫及震顫 B二尖瓣面容 C心尖區(qū) S1 亢進(jìn) D心尖區(qū)可聞及局限的隆隆樣舒張期雜音 EP2亢進(jìn)并分裂 答案：4心臟聽(tīng)診，先從哪里開(kāi)始 A心尖區(qū) B肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) C主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) D主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) E三尖瓣聽(tīng)診區(qū)5體檢某病人，心率94次/分，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進(jìn)。反映有病理變化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D雜音 E第二心音6關(guān)于聽(tīng)診房顫的描述正確的是（多項(xiàng)選擇） A第二心音分裂 B心律絕對(duì)不齊 C心室率快而規(guī)則 D脈率少于心率 E第一心音強(qiáng)弱不等7第一心音的特點(diǎn)包括（多項(xiàng)選擇） A音調(diào)較低 B音響較強(qiáng) C低鈍 D在心底部最清楚 E持續(xù)

31、時(shí)間較長(zhǎng) 答案： 7. ABCE 測(cè)試題一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案1.有關(guān)期前收縮正確的是A.心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇B.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音增強(qiáng)C.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音后的第二心音減弱D.期前收縮如每隔一個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)稱二聯(lián)律E.以上都是2.有關(guān)心臟雜音聽(tīng)診分析要點(diǎn)哪項(xiàng)不正確A.最響部位 B.時(shí)期和性質(zhì) C強(qiáng)度和傳導(dǎo)方向D.雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系 E雜音的發(fā)生機(jī)制3.男，62歲，查體：心尖搏動(dòng)于左側(cè)第6肋間鎖骨中線外15em處，呈抬舉感，提示A. 左心室擴(kuò)大 B左心室肥大 C右心室肥大 D. 左心房擴(kuò)大 E.心

32、包積液4.女，38歲，心臟叩診左側(cè)第3肋間心濁音界擴(kuò)大，心界呈梨形，應(yīng)考慮為A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B二尖瓣狹窄 C心包積液 D.高血壓性心臟病 E二尖瓣關(guān)閉不全單 選 題 一展身手 -試題測(cè)試試 題 答 案 5女，31歲，心慌、氣短3年，加重1周，查體：P 85次min，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率126次min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及響亮的舒張期隆隆樣雜音和56級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下傳導(dǎo)。首先考慮最可能為A.二尖瓣狹窄 B二尖瓣關(guān)閉不全 C二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全 D主動(dòng)脈瓣狹窄 E室間隔缺損6脈搏短絀提示A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B心房顫動(dòng) C左心室衰竭 D心包填塞 E多發(fā)性大

33、動(dòng)脈炎二、提供一個(gè)案例，下設(shè)若干道考題。在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最佳答案。 女，16歲。主訴心悸1個(gè)月余，既往無(wú)類似病史。查體：脈率98次min，心率120次min。7此種脈率少于心率現(xiàn)象稱 A.水沖脈 B交替脈 C脫落脈 D奇脈 E脈搏短絀8給此病人心臟聽(tīng)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)其心律絕對(duì)不等，心音強(qiáng)弱不等，考慮為 A.過(guò)早搏動(dòng) B心房顫動(dòng) C度房室傳導(dǎo)阻滯 D緩脈 E休克 一展身手 -試題測(cè)試試 題 答 案 單 選 題9此病人最可能患A.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 C冠心病 B.甲狀腺功能亢進(jìn)D.先天性心臟病 E心臟神經(jīng)官能癥10最可能出現(xiàn)的心臟雜音表現(xiàn)是 A.心尖部收縮期

34、吹風(fēng)樣雜音B胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音C胸骨左緣第三肋間可聞及吸氣樣舒張期雜音D心尖部舒張期隆隆樣雜音不傳導(dǎo)E.以上都不可能 一展身手 -試題測(cè)試試 題 答 案 單 選 題三、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇所有正確答案。11二尖瓣關(guān)閉不全的體征有 A.心尖搏動(dòng)向左移位 B.抬舉性心尖搏動(dòng) C.心濁音界可向兩側(cè)擴(kuò)大 D.心尖部可聞及36級(jí)以上的吹風(fēng)樣收縮期雜音 E.第一心音增強(qiáng)12心臟聽(tīng)診的內(nèi)容應(yīng)包括 A.心率 B心音 C心律 D心包摩擦音 E雜音13心房顫動(dòng)的主要聽(tīng)診特點(diǎn)為A.心律絕對(duì)不齊 B.第一心音強(qiáng)弱不等 C.脈率少于心率 D.心室率超

35、過(guò)130次min E.可聽(tīng)到第四心音 14二尖瓣狹窄時(shí)癥狀可有 A.勞力性呼吸困難 B.胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫 C.聲音嘶啞 D.主動(dòng)脈區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音 E.乏力、心絞痛15風(fēng)心性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征有A.抬舉性心尖搏動(dòng) B.結(jié)核性腹膜炎 C.心界向左下擴(kuò)大 D. S1分裂 E.主動(dòng)脈瓣第二心音減弱多 選 題 一展身手 -試題測(cè)試試 題 答 案 1. A 在各種致病因素的作用下，激動(dòng)提前起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)，所以在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的了一次心跳。聽(tīng)診特點(diǎn)為：心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇；提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二音減弱。2. E 心臟雜音聽(tīng)診分析要點(diǎn)主要是指根據(jù)心臟雜音，判斷臨床疾病所必須要注意的內(nèi)容：部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向，雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系。而不須要分析雜音的發(fā)生機(jī)制。3. B 從心臟正常的解剖學(xué)投影來(lái)看, 當(dāng)左心室肥大時(shí), 心界向左向下擴(kuò)大, 當(dāng)不伴有心力衰竭時(shí), 心尖搏動(dòng)在向左下移位的同時(shí)呈抬舉性搏動(dòng);