肱骨外科頸骨折 (2012.9)課件

1、肱骨外科頸骨折 武安市第一人民醫(yī)院骨一科目錄一、概述二、護(hù)理三、健康教育 診斷 病因臨床表現(xiàn) 骨折分型 概述概述治療按損傷機(jī)制可分為四類。無(wú)移位骨折。外展型骨折 骨折遠(yuǎn)端呈外展、近端相應(yīng)內(nèi)收，兩骨折端向內(nèi)成角移位，且常有互相嵌插，多見(jiàn)于老年人。內(nèi)收性骨折 骨折遠(yuǎn)端段內(nèi)收，近端段相應(yīng)外展。兩骨折端向外成角移位，且常有互相嵌插，多見(jiàn)于青少年。肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位。骨折分型 患者有明確的外傷史。提個(gè)檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)肩部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限。并可見(jiàn)傷肢短縮，在肩及腋部可觸及骨折斷端和聞及骨擦音。受傷幾天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)局部青紫并沿上肢及胸壁向下擴(kuò)散。外展型骨折時(shí)，遠(yuǎn)端肢體取外展位，頗似肩關(guān)節(jié)脫位，但肩峰下不

2、空虛。而單純肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肩峰下空虛并呈方肩畸形，Dugas征陽(yáng)性。腋動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)緊貼與肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，骨折時(shí)可直接損傷這些組織。神經(jīng)損傷更常見(jiàn)，但如有血管損傷，神經(jīng)多同時(shí)受損。老年人動(dòng)脈硬化，更容易損傷。 臨床表現(xiàn) 1.拍攝肩關(guān)節(jié)正位及側(cè)胸位X線片，可以明確診斷，并了解骨折移位情況。2.在普通X線片上難以明確顯示的骨折，CT能清晰呈現(xiàn)。3.檢查時(shí)還應(yīng)該注意血管神經(jīng)情況。 診斷 1.非手術(shù)治療 因手術(shù)易發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，肱骨外科頸骨折在治療中首選閉合復(fù)位外固定方法，而理想的外固定方法應(yīng)能有效的保持復(fù)位后骨折位置，又能允許患肩早期開(kāi)始功能鍛煉。青枝骨折 三角巾胸前懸吊，兒童23周，成人45

3、周。嵌插骨折 外展型不必復(fù)位；內(nèi)收型成角移位輕者，亦不必復(fù)位。內(nèi)、外側(cè)夾板固定34周。內(nèi)、外側(cè)夾板超肩關(guān)節(jié)固定34周。內(nèi)收性骨折或骨骺滑脫可用外展支架固定。移位骨折 先矯正向外或向內(nèi)的成角、側(cè)方移位，再矯正向前的成角或側(cè)方移動(dòng)。兒童采用坐位或仰臥位復(fù)位法，中老年患者采用仰臥位復(fù)位法。青壯年患者采用俯臥位復(fù)法。復(fù)位后不穩(wěn)定型患者可采用經(jīng)皮穿針外固定法。對(duì)于肩周局部條件差（局部有創(chuàng)面或過(guò)度腫脹）或全身情況等條件不允許或暫不允許復(fù)位的患者，可采用肘部尺骨鷹嘴牽引，重量56kg，持續(xù)34周，小夾板固定下鍛煉關(guān)節(jié)功能。治療 （1）手法復(fù)位外固定 一般需在骨折血腫內(nèi)麻醉下進(jìn)行?；颊咂脚P，以內(nèi)收型為例。一助

4、手用布帶繞過(guò)患者腋下向上牽拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，沿肱骨縱軸方向牽引。當(dāng)兩助手將骨折兩斷端拉開(kāi)后，術(shù)者兩拇指按住骨折部位向內(nèi)推，其余四指抱住骨折遠(yuǎn)端向外牽拉，同時(shí)外展上臂。向外成角矯正后，再徐徐前屈肩關(guān)節(jié)過(guò)頭部，術(shù)者用力向后擠壓骨折部位以矯正向前成角，一般骨折即可復(fù)位。2 手術(shù)治療因軟組織阻擋或其他原因，閉合復(fù)位不能達(dá)到對(duì)位要求時(shí)可采用切開(kāi)復(fù)位固定。內(nèi)固定的方法包括：鋼絲固定、張力帶固定、聯(lián)合或不聯(lián)合張力帶的髓內(nèi)固定、鋼板螺絲釘固定。 并發(fā)癥a.血管損傷：肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見(jiàn)。一般以腋動(dòng)脈損傷發(fā)生率最高。有的報(bào)道在移位骨折者中血管損傷率為4.9%，

5、多為高能量損傷骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁彈性較差，較易發(fā)生血管損傷。 動(dòng)脈損傷后局部形成膨脹性血腫，疼痛明顯。肢體蒼白或發(fā)紺、皮膚感覺(jué)異常。一些病例由于側(cè)支循環(huán)，肢端仍有血液供應(yīng)。動(dòng)脈造影可確定血管損傷的部位及性質(zhì)。證實(shí)診斷后，應(yīng)盡早手術(shù)探查。固定骨折，同時(shí)修復(fù)損傷的血管，可行大隱靜脈移植或人工血管移植。并發(fā)癥b.臂叢神經(jīng)損傷：肱骨近端骨折合并臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.1%。有的報(bào)道高達(dá)21%36%，以腋神經(jīng)最多受累，肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷也偶有發(fā)生。腋神經(jīng)損傷時(shí)，肩外側(cè)皮膚感覺(jué)喪失，但測(cè)定三角肌纖維的收縮更為準(zhǔn)確、可靠。腋神經(jīng)損傷時(shí)，可采用肌電圖觀察神經(jīng)損傷恢復(fù)的進(jìn)程

6、。絕大多數(shù)病例在4個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)功能，如傷后23個(gè)月仍無(wú)恢復(fù)跡象時(shí)，則可早期進(jìn)行神經(jīng)探查。c.胸部損傷：高能量所致肱骨近端骨折時(shí)，常合并多發(fā)損傷，應(yīng)注意除外肋骨骨折、血胸、氣胸等。術(shù)后護(hù)理體位 術(shù)后遵醫(yī)囑正確臥位，患肢屈肘置于胸前，平臥位時(shí)在患肢下墊一軟枕使之與軀干平行放置，避免前屈或后伸，術(shù)后第二日可抬高床頭3040臥位，患肢用軟枕抬高，無(wú)明顯身體不適，可下床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)用三角巾或上肢吊帶將患肢懸吊頸部，內(nèi)收型骨折，用外展架固定維持患肢與外展位，注意外展架的正確位置。術(shù)后觀察與麻醉醫(yī)生交接班，全麻患者觀察麻醉是否清醒，觀察患者生命體征變化，老年患者或體質(zhì)虛弱者。予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測(cè)BP

7、、P、R、SpO2變化，每小時(shí)記錄一次。查看傷口敷料包扎情況，觀察有無(wú)滲血、滲液。注意傷口負(fù)壓引流管是否通暢，防止扭曲、折疊、脫落，記錄引流液的量、性質(zhì)。密切觀察肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及手指的血供感覺(jué)、活動(dòng)、膚色、皮溫，注意有無(wú)壓迫神經(jīng)和血管的現(xiàn)象，如出現(xiàn)皮膚發(fā)冷 、發(fā)紫、靜脈回流差，感覺(jué)麻木等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生查找原因及時(shí)對(duì)癥處理。疼痛護(hù)理（1）向患者解釋手術(shù)后疼痛的規(guī)律，指導(dǎo)緩解疼痛的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙、與家屬聊天等分散對(duì)疼痛的注意力。（2）給予傷口周圍及肘、腕關(guān)節(jié)的按摩，緩解肌緊張。（3）正確評(píng)估患者疼痛的程度，對(duì)疼痛明顯者可適當(dāng)予以止痛劑。（4）采用止痛泵止痛法，利用止痛泵緩慢從靜脈內(nèi)給

8、藥，減輕疼痛5.飲食護(hù)理 術(shù)后患者因疼痛體位不適等原因，食欲下降，講解飲食對(duì)促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，給予高蛋白、高纖維素、含鈣豐富的食品，如瘦肉、魚(yú)、蛋牛奶，采用蒸、煮等烹調(diào)方法，宜清淡易消化，多吃水果、蔬菜。6.功能鍛煉 因肱骨外科頸骨折鄰近肩關(guān)節(jié)在術(shù)后易發(fā)生粘連，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。因此，特別強(qiáng)調(diào)需早期功能鍛煉。根據(jù)骨折類型、是否脫位及手術(shù)固定方法、牢固程度決定功能鍛煉方法。（1）術(shù)后1日 可在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行患肢手指的握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)的屈伸、背伸活動(dòng)。（2）術(shù)后27日 行患肢肘關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，從被動(dòng)到主動(dòng)，繼續(xù)加強(qiáng)手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，23次/天。（3）術(shù)后12周 患肢疼痛腫脹

9、減輕后，練習(xí)患肢肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸活動(dòng)，活動(dòng)以患肢疼痛為限，不可操之過(guò)急，逐步加大范圍，如：患側(cè)上臂靠近胸壁，屈時(shí)90行前屈、上舉動(dòng)作，持續(xù)10秒鐘，2次/天。還可用健肢托在患肢前臂做聳肩、肩關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)旋練習(xí)，如做鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，23次/天但外展型肱骨外科頸骨折禁忌患肩外展，內(nèi)收型骨折禁忌患肩內(nèi)收。（4）術(shù)后46周 外固定解除后，可全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。徒手練習(xí)一下動(dòng)作：肩關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；肩內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)；肩內(nèi)收、外旋運(yùn)動(dòng)；肩外展、外旋運(yùn)動(dòng)；肩外展、內(nèi)旋、后伸運(yùn)動(dòng)；肩外展上舉運(yùn)動(dòng)。健康教育1飲食 多食高蛋白、高維生素、含鈣豐富的飲食，多喝牛奶。牛奶富含鈣、磷、鉀，所含蛋白質(zhì)和鈣易于吸收，是骨折病人的最好飲食。2休息 不強(qiáng)調(diào)臥床，盡可能離床活動(dòng)。3注意維護(hù)外展架固定的位置，觀察患肢手指的血運(yùn)。4.多功能鍛煉 需向患者講清術(shù)后功能鍛煉的重要性，強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉是取得良好效果的重要環(huán)節(jié)。指導(dǎo)督促病人在日常生活中使用患肢，發(fā)揮患肢功能，早中期可以要求用患肢端碗、夾菜、刷牙、系褲帶、系