兒童哮喘091121課件

1、兒童哮喘新進(jìn)展 沈照波 鄭州市兒童醫(yī)院 2009.11.21GINA指南2009版PACTALL共識(shí)報(bào)告兒童支氣管哮喘診斷與防治指南白三烯調(diào)節(jié)劑2009年版全球哮喘防治創(chuàng)議(Global INitiative for Asthma, GINA)年幼兒童哮喘的診斷通?？筛鶕?jù)患兒的癥狀特點(diǎn)，并對(duì)其家庭史和體征進(jìn)行細(xì)致評(píng)估以確定。早期變應(yīng)原致敏可增加喘息兒童發(fā)生哮喘的可能性，因此存在特應(yīng)性或變應(yīng)原已致敏可增加對(duì)哮喘診斷的預(yù)測(cè)。Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009癥狀

2、提示5歲以下兒童哮喘診斷的癥狀包括喘息、咳嗽、呼吸困難（典型表現(xiàn)為呼吸受限）和夜間癥狀/覺(jué)醒。Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009喘息： 是5歲及以下兒童哮喘最常見(jiàn)的癥狀，是指呼氣時(shí)胸腔發(fā)出的持續(xù)性的高音調(diào)的笛哨聲。 喘息有多種形式，但如果喘息反復(fù)發(fā)生，睡眠時(shí)多見(jiàn)，或由觸發(fā)因素（如活動(dòng)、大笑或哭鬧）引起，則通常提示哮喘。Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and

3、Prevention 2009呼吸道病毒感染是年幼兒童急性發(fā)作最常見(jiàn)的誘因，一些病毒感染（RSV和鼻病毒）與整個(gè)兒童期喘息反復(fù)發(fā)作有關(guān)。Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009氣促（患兒父母可能常用呼吸困難、呼吸重、氣短）：呼吸困難在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生并反復(fù)出現(xiàn)，提示該癥狀可能由哮喘引起。對(duì)于嬰幼兒而言，大笑和哭鬧相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)。Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Pre

4、vention 2009在最終確定哮喘診斷之前，必須考慮到其他可能引起喘息、咳嗽、呼吸困難等呼吸道疾病的病因，并予以排除。Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 20095歲以下兒童哮喘的鑒別診斷 感染 反復(fù)呼吸道感染 慢性鼻/鼻竇炎 肺結(jié)核先天性疾病 氣道軟化 肺囊性纖維化 支氣管肺發(fā)育不良 先天畸形引起的胸內(nèi)氣道狹窄 原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征 免疫缺陷 先天性心臟病 動(dòng)力學(xué)疾病異物吸入胃食道返流Global Initiative for Asthma:Global str

5、ategy for Asthma Management and Prevention 2009基于控制目標(biāo)的哮喘管理方案哮喘教育、環(huán)境控制、按需使用速效2-受體激動(dòng)劑控制（按需使用速效2-受體激動(dòng)劑）部分控制（按需使用速效2-受體激動(dòng)劑）未控制或僅部分控制（低劑量吸入糖皮質(zhì)激素）控制藥物選擇繼續(xù)按需使用速效2-受體激動(dòng)劑低劑量吸入糖皮質(zhì)激素雙倍低劑量吸入糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑低劑量吸入糖皮質(zhì)激素加白三烯調(diào)節(jié)劑Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009PRACTALL

6、 EAACI / AAAAI共識(shí)報(bào)告PRACTALL=變態(tài)反應(yīng)工作; EAACI=歐洲變態(tài)反應(yīng)臨床免疫學(xué)會(huì); AAAAI=美國(guó)變態(tài)反應(yīng)、哮喘和臨床免疫學(xué)會(huì).控制不佳b藥物治療 (兒童 2 歲)ICS(200 g BDP等效劑量)LTRAa(劑量隨著年齡而不同)控制不佳c增加ICS 劑量 (800 g BDP 等效劑量)或LTRA + ICS或+ LABA控制不佳c升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制如果得到控制降級(jí) 如果得到控制降級(jí)考慮其它方案 茶堿 口服糖皮質(zhì)激素aLTRA對(duì)于合并鼻炎的患兒尤其有效; b檢查依從性, 避免接觸過(guò)敏原, 重新評(píng)估診斷;c檢查依從性考慮咨詢(xún)專(zhuān)家.ICS=吸入糖皮質(zhì)激素; LTR

7、A=白三烯受體拮抗劑; BDP= 丙酸倍氯米松; LABA=長(zhǎng)效 2-激動(dòng)劑.摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.增加ICS 劑量 (400 g BDP等效劑量)或 ICS+ LTRAPRACTALL EAACI / AAAAI共識(shí)報(bào)告或藥物治療 (0-2 歲兒童)間歇使用2-激動(dòng)劑首選，盡管仍存在爭(zhēng)議白三烯受體拮抗劑病毒性喘息的每日控制治療 (長(zhǎng)期或短期治療)霧化或吸入糖皮質(zhì)激素持續(xù)哮喘的每日控制治療 a 過(guò)敏性/變應(yīng)性哮喘的一線治療方法口服糖皮質(zhì)激素b 急性和頻繁反復(fù)發(fā)作氣道阻塞A尤其是重度或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的哮喘; b

8、例如, 在急性并且反復(fù)頻發(fā)陣發(fā)性氣道阻塞期間，給予1 至 2 mg/kg/d強(qiáng)的松治療3 至 5 天.摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.PRACTALL EAACI / AAAAI共識(shí)報(bào)告哮喘診斷: 6個(gè)月內(nèi)3次可逆性支氣管阻塞 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)（2008年修訂）臨床表現(xiàn)不典型者（無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限符合1-4條或地4、5條者，可以診斷為哮喘。 可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型 臨

9、床表型 特點(diǎn)早期一過(guò)性喘息 多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者， 大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi) 喘息逐漸消失。 早期起病的持續(xù)性喘息 與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反 復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)， 也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。遲發(fā)性喘息/哮喘 典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕 疹咳嗽變異性哮喘的診斷 咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）20%；個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件順爾寧安全有效控制兒童哮喘和喘息 白三烯調(diào)節(jié)劑在間歇性哮喘病史的2-5歲患兒，孟魯司特可

10、減少病毒誘發(fā)的哮喘癥狀，改善哮喘的一些臨床指標(biāo)。孟魯司特還可降低氣道對(duì)乙酰甲膽堿或干冷空氣過(guò)度通氣的反應(yīng)性。Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009或PRACTALL 建議，持續(xù)性哮喘的初始控制治療采用ICS 或 LTRAs PRACTALL EAACI / AAAAI 共識(shí)報(bào)告摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.持續(xù)性哮喘的一線治療當(dāng)哮喘控制不理想時(shí)應(yīng)作為維持治療 如果低劑量ICS控制不理想，需明確原因。 如果有指征，應(yīng)考慮增加ICS劑量或增加LTRAs或LABAs年齡較大的兒童，一旦治療停止，療效便開(kāi)始消失新證據(jù)不支持學(xué)齡前兒童終止治療后能改變疾病發(fā)展持續(xù)性哮喘的一線治療之一 有證據(jù)支持 LTRA作為輕度哮喘兒童的初始控制治療 不能或不使用ICS患者的治療也作為ICS的聯(lián)合治療:不同和互補(bǔ)的作用機(jī)制 推薦為小年齡兒童病毒誘發(fā)喘息的治療小至6個(gè)月兒童的臨床益處已被證實(shí)如果患者合并