健康保險合同

1、健康保險合同知識點掌握商業(yè)健康保險合同的基本概念及特征掌握健康保險合同的構(gòu)成要件掌握健康保險合同的內(nèi)容和常見的條款熟悉我國常見的健康保險合同形式和類型掌握健康保險合同的訂立、生效和履行，及變更和終止熟悉保險合同爭議的處理一、健康保險合同的概念和特征（一）概念協(xié)議（二）特征單務(wù)合同有條件合同射幸合同附和式合同二、健康保險合同的構(gòu)成要素主體保險人、投保人、被保險人、受益人客體健康內(nèi)容當(dāng)事人基本信息保險標(biāo)的基本信息保險條款三、個健康保險的常見條款（一）續(xù)保條款（二）猶豫期條款（三）體檢條款（四）既存狀況條款（五）職業(yè)變更條款（六）等待期條款（一）續(xù)保條款1、可撤銷保單2、有條件續(xù)保保單3、保證續(xù)保保

2、單4、不可撤銷保單（一）續(xù)保條款1、可撤銷保單（可任意解除保單）允許保險人以任何理由拒絕續(xù)保、變更保費或責(zé)任范圍。保險人只需向投保人發(fā)出拒絕續(xù)保通知，保險合同到期即終止。保單特點：風(fēng)險小、成本低、承包條件要求不嚴格。（一）續(xù)保條款2、不可解除保單在被保險人達到約定年齡之前，只要繼續(xù)繳費，合同就一直有效，保險人不得以任何理由解除或變更合同。失能收入保單通常是不可解除的，而醫(yī)療費用保單很少是不可解除的。這種保單保險人承擔(dān)的風(fēng)險大，成本也高。（一）續(xù)保條款3、選擇性續(xù)保保單保險人可以在某些約定的日期（通常是保單生效對應(yīng)日或保費到期日）拒絕續(xù)保。針對同類保單，保險人還可以增加保障的限制條件或增加費率。

3、（一）續(xù)保條款4、有條件續(xù)保保單被保險人按時繳納保費，通常便可續(xù)保至保單約定年齡；保險人可且僅可根據(jù)保單載明的特定理由拒絕續(xù)保；若拒絕續(xù)保，應(yīng)當(dāng)在續(xù)保日之前30天書面通知被保險人；這種特定的理由不能與被保險人的健康狀況有關(guān)。保險人通常保留對同類保單進行費率變更和給付變更的權(quán)利。同類保單是指某一險種的所有保單或?qū)δ骋唤M被保險人簽發(fā)的所有保單。（一）續(xù)保條款5、保證續(xù)保保單被保險人按時繳納保費，便可續(xù)保至保單約定年齡。保險人不得拒絕續(xù)保，但保險人有權(quán)對同類保單變更費率。同類保單是指某一險種的所有保單或?qū)δ骋唤M被保險人簽發(fā)的所有保單。保證續(xù)保保單2006年9月1日 健康保險管理辦法第三條 健康保險按

4、照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。 保證續(xù)保條款：在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。保證續(xù)保保單2006年9月1日 健康保險管理辦法第二十條含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精

5、算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責(zé)任準備金計算辦法。 保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：既定費率保證續(xù)保。即被保險人只要按時繳納保費，保險公司必須無條件地給被保險人續(xù)保。不論被保險人新患何種疾病，保險公司都不得對其增加保費，更不能拒保。但這類附加險合同在首次承保時往往有較嚴格的條件限制。保留費率調(diào)整權(quán)的保證續(xù)保。只要被保險人愿意續(xù)保，保險公司就必須承保，但保險公司保留調(diào)整保險費率的權(quán)利?？蛻羧舨煌獗ｋU公司調(diào)整后的費率，可拒絕續(xù)保，主險合同只要如期繳費則繼續(xù)生效。保險公司一般會隨著被保險人年齡、醫(yī)療支出等因素變化，對保險費率進行調(diào)整。保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：不保證續(xù)保。即上一個保險期間結(jié)

6、束時，如果客戶想繼續(xù)投保應(yīng)重新提出申請，保險公司經(jīng)過審核決定是否予以繼續(xù)承保。大部分醫(yī)療附加險，在被保險人身體狀況出現(xiàn)變化或有新情況的條件下，會提出“體檢合格后方可續(xù)保”的要求，這是保險公司為降低經(jīng)營風(fēng)險所采取的措施。保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：市場上的保證續(xù)保，可以分為3類首年保證續(xù)保含有首年保證續(xù)保條款的保險產(chǎn)品，只要被保險人通過首年的投保審核，便可直接享有保證續(xù)保權(quán)。續(xù)保時，保險公司不會因為被保險人的健康狀況發(fā)生變化而拒絕其繼續(xù)投保，或者提高保險費，增加除外責(zé)任。比如人保健康的守護專家住院費用/住院定額個人醫(yī)療保險，就含有首年保證續(xù)保功能。首年保證續(xù)保條款對消費者最有利，但是，含有首年

7、保證續(xù)保功能的產(chǎn)品保費會較高。市場上的保證續(xù)保，可以分為3類準保證續(xù)保少數(shù)公司推出了投保3年后可以申請保證續(xù)保的醫(yī)療保險，即消費者投保的前3年，保險公司年年核保，如果被保險人通過核保，便可在3年后申請每年 保證續(xù)保。這樣，保險公司可以避免道德風(fēng)險，消費者也能獲得長期、穩(wěn)定的保障。但是，目前含有準保證續(xù)保功能的為住院補貼型保險產(chǎn)品，對消費者最有用的住院費用報銷型保險產(chǎn)品還未出現(xiàn)。每5年保證續(xù)保目前，大部分醫(yī)療保險將保證續(xù)保期限設(shè)置為5年，即如果消費者連續(xù)投保(或續(xù)保)醫(yī)療保險產(chǎn)品滿5年，經(jīng)保險公司重新審核并同意繼續(xù)承保后，則 保證續(xù)保期間再延續(xù)5年。每5年保證續(xù)保的醫(yī)療保險產(chǎn)品較多，相比之前年年

8、需要核保的產(chǎn)品有了一定的進步，價格也比較容易接受。市場上的保證續(xù)保，可以分為3類條款示例平安個人住院安心保險（99型）條款第五條保證續(xù)保投保人連續(xù)投保本保險滿三年后，經(jīng)本公司審核同意并確定續(xù)保條件后，則從第四年開始至本保險約定的最高續(xù)保年齡,每一保險年度投保人如期交納當(dāng)期保險費，本公司對被保險人保證續(xù)保。保證續(xù)保是指在續(xù)保時保險人不得對被保險人以風(fēng)險加費、責(zé)任免除、拒保等方式改變或免除其承擔(dān)的保險責(zé)任。第六條保險金額和保險費下年度續(xù)保時，按續(xù)保時年齡交納保險費，同時本公司保留調(diào)整保費之權(quán)利。人保守護專家住院費用（推薦版）個人醫(yī)療保險 2.2保險責(zé)任 本合同保險期間為一年。3.1保證續(xù)保權(quán) 自本

9、合同生效之日起，被保險人即享有對本險種的保證續(xù)保權(quán)。保證續(xù)保指在續(xù)保時，本公司以被保險人首次投保時的狀況作為風(fēng)險評估依據(jù)，不會因為被保險人個人的風(fēng)險狀況變化，拒絕投保人為被保險人繼續(xù)投保本險種或者對被保險人作增加保險費或約定除外責(zé)任的處理。3.2保證續(xù)保權(quán)終止自被保險人獲得本險種保證續(xù)保權(quán)之日起，如被保險人在保證續(xù)保期間內(nèi)應(yīng)當(dāng)獲賠的保險金總額達到合同中約定的保證續(xù)保權(quán)終止額度（見附表一），或者被保險人的續(xù)保年齡達到本險種約定的最大續(xù)保年齡（見保險費表），保證續(xù)保權(quán)自動終止。如被保險人未履行如實告知義務(wù)、未按時交納保險費或有損害本公司利益的欺詐行為，本公司有權(quán)終止被保險人的保證續(xù)保權(quán)。3.3保證

10、續(xù)保的處理保證續(xù)保期間，投保人應(yīng)按被保險人續(xù)保時的年齡和首次投保時的風(fēng)險狀況交納相應(yīng)的保險費。如果本公司由于整體風(fēng)險狀況的變化，針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人調(diào)整保險費率，投保人應(yīng)按調(diào)整后的保險費率交納保險費。在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出終止本保險，本公司收取相應(yīng)的續(xù)保保險費后，將根據(jù)本合同的約定繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。投保人在續(xù)保時增加保障的，增加部分視為首次投保。如被保險人發(fā)生保險事故，未按短期醫(yī)療保險基本條款第4.1條“保險事故通知”的要求及時通知本公司，足以影響本公司作出續(xù)保決定的，本公司有權(quán)重新審核，并根據(jù)審核結(jié)果重新決定是否續(xù)保。人保守護專家住院費用（推

11、薦版）個人醫(yī)療保險 人保守護專家住院費用（推薦版）個人醫(yī)療保險 中國人壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險主險條款第三條 保險期間和續(xù)保本合同的保險期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時止。投保人可于保險期間屆滿之前或在本合同約定的交費寬限期內(nèi)，經(jīng)本公司同意后，向本公司交付續(xù)保保險費，本合同于保險期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本合同可按上述方式續(xù)保至被保險人年滿七十周歲后的第一個年生效對應(yīng)日。本公司保留終止本合同續(xù)保的權(quán)利，并有權(quán)調(diào)整保險費收費標(biāo)準。第十條 合同終止 發(fā)生下列情況之一時，本合同終止：一、投保人解除本合同；二、被保險人身故；三、被保險人年滿七十周歲后的首個本合

12、同年生效對應(yīng)日；四、保險期間屆滿，本公司不接受本合同續(xù)保；五、本合同約定的其他終止事項。泰康人壽世紀泰康個人住院醫(yī)療保險條款條款4.3保證續(xù)保如果您連續(xù)投保本合同滿三年，您可向我們書面申請保證續(xù)保。您依前述約定享有的僅是向我們表達保證續(xù)保意愿的申請權(quán)，并不表示我們必須接受您保證續(xù)保的申請。我們接到您保證續(xù)保申請后，會對該申請進行審核。我們審核保證續(xù)保申請時可要求被保險人體檢或提供所需資料。我們對您的保證續(xù)保申請審核后，可做出無條件接受保證續(xù)保申請或有條件接受保證續(xù)保申請的決定，亦可做 出不接受保證續(xù)保申請的決定。我們接受本合同保證續(xù)保后，不會因為被保險人的健康狀況或職業(yè)狀況而終止被保險人續(xù)保，

13、也不會對保證續(xù)保后新發(fā)生的疾病做加 費和除外處理，對被保險人保證續(xù)保最高不超過64周歲。我們接受本合同保證續(xù)保后，如果您中斷投保，保證續(xù)保將自行終止。我們對保證續(xù)保后中斷投保本合同，然后又再次投保本合同的，將視為重新投保，您只能在重新投保后連續(xù)投保本合同滿三年后方可按本條前述約定再次申請保證續(xù)保。續(xù)保和重新投保有什么區(qū)別？優(yōu)勢在那里？（二）猶豫期條款猶豫期：投保人可以撤消保險合同全額收回已交保費的約定期限 。起算：自保單送達日，或接受郵局郵戳日期的次日。健康保險管理辦法第15條長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。

14、（三）寬限期條款個人健康保險的寬限期條款是指繳付首期保險費以后允許保單所有人有一個寬限期（如30天、60天）繳付逾期保險費，并不計收利息。寬限期內(nèi)，保險合同仍然有效，如果發(fā)生健康保險事故，保險人仍需承擔(dān)合同約定的保險責(zé)任，但保險人可以從應(yīng)支付的保險金中扣除逾期保險費及利息。超過寬限期，仍未繳納保險費，保險合同即告失效。規(guī)定寬限期條款的目的是避免保險合同非故意失效，保全保險人的業(yè)務(wù)。案 例寇先生，56歲，內(nèi)蒙古錫林浩特蘇尼特右旗人?？芟壬?009年4月17日投保3年期健康保險5萬元，附加險為重大疾病保險5萬元，保費分期給付，年交保費3945元。合同規(guī)定繳費寬限期為60日。2010年3月，寇先生

15、撤銷重大疾病保險，健康保險主險保額降為3萬元。 2011年4月17日，保險人未按期繳納保費。2011年5月12日，寇先生腦溢血身故。問寇先生能否獲得賠償？分 析如此案件，寬限期為60日，應(yīng)按照合同條款給付3萬元，但客戶2011年的保險費未按時繳納，客戶在寬限期內(nèi)身故，按合同規(guī)定理賠金需扣除2011年的保費，另外加上保單紅利。（四）復(fù)效條款1、復(fù)效條款的概念指投保人在由于未繳納保險費停效以后一段時間通常為兩年內(nèi)，有權(quán)申請并與保險人達成復(fù)效協(xié)議，保險人恢復(fù)保險單效力的一種條款。健康保險單的復(fù)效是對合同法律效力的恢復(fù)，不改變合同的各項權(quán)利和義務(wù)。 （四）復(fù)效條款投保人要使得保險人恢復(fù)合同效力，一般須

16、符合以下條件: 投保人必須提出復(fù)效申請，并提出使保險人感到滿意的可保性證據(jù)； 必須補繳拖欠的保險費及利息； 必須歸還保險單所質(zhì)押貸款； 不曾退?；虬驯ｋU單換為定期壽險。（四）復(fù)效條款值得注意的是，健康保險單的復(fù)效是以保險人接受欠繳保費為標(biāo)準。如果保險人在收到復(fù)效申請一段時間后，沒有完成對復(fù)效申請的評價或者投保人沒有提出復(fù)效申請，但保險人接受了該保單投保人欠繳的保險費，則該保單仍可被認作自動復(fù)效。 （五）等待期或觀察期保險等待期、觀察期、免責(zé)期是指合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償。健康保險，如醫(yī)療費用保險、重大疾病保險等都有等待期，往往是在保險責(zé)任條款中規(guī)定了保

17、單生效后的一定時間，一般是90天或者180天，這期間投保人或受益人發(fā)生的疾病，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。（五）等待期或觀察期一份保單只有一次觀察期。等待期只適用于第一個保單年度，對于可以續(xù)保的保單來說，續(xù)保年度一般不再有等待期。那么，如果被保險人恰好在保險等待期內(nèi)發(fā)生了保險事故，是不是都不能獲得賠償呢？有的產(chǎn)品明確規(guī)定等待期內(nèi)不承擔(dān)保險責(zé)任，也不返還保費，有的產(chǎn)品約定等待期出險返還保費或者部分承擔(dān)(比如按照保額的10%)保險責(zé)任等。條款示例：第條保險責(zé)任在本合同有效期內(nèi)，本公司負下列保險責(zé)任:一、被保險人在本合同生效（或復(fù)效）之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)確診患重大疾病

18、（無論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效。二、被保險人身故，本公司按基本保額的三倍給付身故保險金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險金，本合同終止。三、被保險人身體高度殘疾，本公司按基本保額的三倍給付高度殘疾保險金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險金，本合同終止。（六）體檢條款體檢條款允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，以便保險人更好地做出是否應(yīng)該賠付、應(yīng)該賠付多少的決定。體檢條款適用于疾病保險和失能收入保險。案 例李某于2000年12月為

19、女兒琦琦購買了一份重大疾病保險，保額共計8萬元。2001年3月琦琦因疾病突發(fā)死亡。辦完女兒的后事，李某向保險公司提出索賠。保險公司按照健康保險中的“體檢條款”對李某女兒進行體檢（“尸檢”），結(jié)果發(fā)現(xiàn)李某的女兒為先天性心臟病死亡。保險公司認為，先天性心臟病不在保險公司承保范圍，李某的女兒患有先天性心臟病，而李某卻未如實告知，按照保單的規(guī)定，保險公司有權(quán)拒賠。李某認為，在正式簽訂保險合同之前，保險公司的核保人員已將女兒帶到了定點醫(yī)院進行體檢，醫(yī)院并未查出病情，保險公司同意承保，保險合同生效。而且女兒生前也沒有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道她患有先天性心臟病，保險公司拒賠毫無道理，并將保險公司告上法庭

20、。結(jié) 果法院審理認為：保險公司主張李某知道女兒患病，應(yīng)提供證據(jù)，但保險公司未能提供。從醫(yī)學(xué)理論上說，幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀，因此，對于保險公司有關(guān)李某未履行告知義務(wù)的主張不予采信。被保險人投保前在保險公司指定的醫(yī)院按照規(guī)定程序進行了體檢，承保和理賠時的兩次體檢發(fā)生差異的風(fēng)險應(yīng)由保險公司承擔(dān)，保險公司應(yīng)當(dāng)履行給付保險金的義務(wù)。體檢條款對理賠事宜的影響：1、對于被保險人投保時告知無異常，體檢亦正常，發(fā)生保險事故后，保險人根據(jù)體檢條款調(diào)查證實無異議的，應(yīng)當(dāng)按照履行保險金給付責(zé)任。2、對于被保險人投保時未告知，體檢亦正常，發(fā)生保險事故后，保險人根據(jù)體檢條款調(diào)查發(fā)現(xiàn)被保險人投保前存在疾病，而投保當(dāng)時未進行告知的，不履行保險金給付責(zé)任。體檢條款對理賠事宜的影響：3、對于投保時告知無異常，體檢結(jié)果異常的，保險事故發(fā)生后，經(jīng)過理賠調(diào)查，如果投保前疾病與發(fā)生事故的