醫(yī)學(xué)專題輸血不良反應(yīng)

1、 輸血不良反應(yīng) 2021/7/19 星期一1 輸血不良反應(yīng)概論一、輸血不良反應(yīng)的定義 患者輸注血液或血制品導(dǎo)致的任何意外的不良反應(yīng)。二、輸血反應(yīng)的分類 按發(fā)病的機(jī)制：免疫性反應(yīng)、非免疫性反應(yīng) 按發(fā)生的時(shí)間：即發(fā)型反應(yīng)、遲發(fā)型反應(yīng) 2021/7/19 星期一2 輸血不良反應(yīng) 反應(yīng)種類 常見原因 免 溶血反應(yīng)(有明顯癥狀) 紅細(xì)胞血型不合( ABO ) 疫 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 白細(xì)胞抗體 性 過敏反應(yīng) IgA 抗體即 蕁麻疹 血漿蛋白抗體發(fā) 非心源性肺水腫 白細(xì)胞、血小板抗體反應(yīng) 非 高熱（有休克） 細(xì)菌污染 免 充血性心力衰竭 循環(huán)過載 疫 溶血 血液物理性破壞（冰凍、加熱等） 性 空氣栓塞 加壓

2、輸血、輸血操作不當(dāng) 枸櫞酸鹽中毒 輸大量ACD保存血或陳舊血（鉀中毒、血液酸化、高血氨等） 2021/7/19 星期一3 輸血不良反應(yīng) 反應(yīng)種類 常見原因 免 溶血 對紅細(xì)胞抗原的回憶性抗體（IgG） 移植物抗宿主病 植入有功能的淋巴細(xì)胞 疫 輸血后紫癲 產(chǎn)生血小板抗體遲 對RBC、WBC、PLT或 抗原-抗體反應(yīng)發(fā) 性 血漿蛋白的同種免疫性反 非 含鐵血黃素沉著癥 多次輸血(100次以上)應(yīng) 免 疫 艾滋病、肝炎、梅毒、 相應(yīng)的微生物傳播 性 巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾等 2021/7/19 星期一4 輸血不良反應(yīng)一 發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng) FNHTR 指患者在輸血中或輸血后1-2h,體溫升高1,

3、 不能用其他原因解釋的發(fā)熱反應(yīng)。 輸注血制品發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)的概率： 紅細(xì)胞制品 0.5%1.0% 血小板制品 20%30% 多次輸血或多次懷孕婦女中尤為多見2021/7/19 星期一5輸血不良反應(yīng)（一）病因與發(fā)病機(jī)制 1 細(xì)胞因子的作用白細(xì)胞介素-1( IL-1) 白細(xì)胞介素-6 (IL-6) 白細(xì)胞介素-8( IL-8) 腫瘤壞死因子-( TNF-) 巨噬細(xì)胞炎性蛋白( MIP-1) IL-1、TNF-刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞溫度感受神經(jīng)元調(diào)節(jié)上移發(fā)熱。 IL-6 可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性期蛋白發(fā)熱。 2021/7/19 星期一6輸血不良反應(yīng)2 白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白及其抗體的作用白細(xì)胞抗體：HL

4、A抗體引起FNHTR比較多見。 多次輸血或妊娠異體白細(xì)胞致敏白細(xì)胞抗體。再次輸血輸入的白細(xì)胞 + 體內(nèi)白細(xì)胞抗體抗原抗體反應(yīng)激活補(bǔ)體導(dǎo)致白細(xì)胞破壞和致熱原釋放 FNHTR 2021/7/19 星期一7輸血不良反應(yīng)3 致熱原的作用 引起發(fā)熱的微量物質(zhì):細(xì)胞、蛋白質(zhì)、藥物中的雜質(zhì)、有機(jī)或無機(jī)雜質(zhì)等特點(diǎn)：水溶性、耐熱性、超濾性、不揮發(fā)性和被吸附性 多數(shù)致熱原在10030min條件下不分解。附著在輸血器材上，隨著輸血進(jìn)入人體而引起FNHTR 2021/7/19 星期一8輸血不良反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 輸血期間或輸血后12h,體溫升高12以上，持續(xù)幾分鐘至12h ,不超過810h。 常呈自限性,若發(fā)熱

5、持續(xù)1824h,應(yīng)考慮其它原因所致。 顏面潮紅、畏寒、脈率增快,血壓多無變化。發(fā)熱反應(yīng)后數(shù)小時(shí)內(nèi)可發(fā)生口唇皰疹。2021/7/19 星期一9輸血不良反應(yīng)(三）診斷與鑒別診斷診斷： 輸血后短時(shí)間內(nèi)發(fā)熱，體溫升高的程度，持續(xù)的時(shí)間以及癥狀和體征。鑒別診斷： 細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)高熱、休克、皮膚充血,停止輸血對癥處理無效。 當(dāng)高度懷疑受血者有膿毒血癥時(shí),血袋及受血者輸血后的血樣需行血培養(yǎng)。 2021/7/19 星期一10輸血不良反應(yīng) 溶血性反應(yīng)（與輸注的血型及輸血量有關(guān)）心悸、腰背痛、吸呼困難、血壓下降、醬油樣尿、休克 輸血前、后受血者的血樣行直接抗球蛋白試驗(yàn) 鑒定患者血清中HLA抗體(微量淋巴細(xì)胞毒

6、試驗(yàn))抗血小板抗體抗粒細(xì)胞特異性抗體致熱原性細(xì)胞因子診斷通常采取排除性診斷方法2021/7/19 星期一11輸血不良反應(yīng)（四）治療原則1.一般治療 停止輸血, 保持靜脈通路。2.藥物治療 阿司匹林; 異丙嗪；地米。嚴(yán)重寒戰(zhàn)者杜冷丁 以緩解寒戰(zhàn)。須注意給受血者保暖，高熱嚴(yán)重者給予物理降溫。3.其他治療 支持對癥處理，嚴(yán)密觀察患者生命體征。 預(yù)防 有效的方法是輸注去除白細(xì)胞的血液制品。2021/7/19 星期一12輸血不良反應(yīng)二過敏性輸血反應(yīng) 輸注血漿和含有血漿的血液成分而引起的一種變態(tài)反應(yīng)性輸血反應(yīng)。臨床上比較常見，發(fā)生率高達(dá)1%3%。表現(xiàn)：單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，可出現(xiàn)呼吸障礙、休克甚至

7、死亡。2021/7/19 星期一13輸血不良反應(yīng)（一）病因與發(fā)病機(jī)制 IgA同種免疫作用 多次輸血或妊娠特異性IgA抗體（抗-a） 再次輸血嚴(yán)重的過敏性休克 IgA免疫球蛋白：血清型IgA-存在血液中 分泌型IgA-存在外泌液中 （呼吸道、消化道及生殖系統(tǒng)） 僅單純?nèi)狈gA者，稱為選擇性IgA缺乏癥。 大部分病例是血清型和分泌型IgA同時(shí)缺乏。 2021/7/19 星期一14輸血不良反應(yīng)2.異性變應(yīng)原 普通特異性變應(yīng)原 如花粉、塵埃、牛奶和雞蛋 輸注含有變性蛋白的血漿中或重度蕁麻疹反應(yīng)。 輸血被動獲得性抗體 供血者的抗體 受血者 + 受血者體內(nèi)有相應(yīng)抗原過敏反應(yīng)（青霉素抗體）2021/7/1

8、9 星期一15輸血不良反應(yīng)3.低丙球蛋白血癥 患者缺乏組織結(jié)合的Ig，肌注Ig，易發(fā)生過敏反應(yīng)甚至休克?？赡埽好庖咔虻鞍拙酆象w激活補(bǔ)體釋放血管活性物質(zhì)炎性介質(zhì)釋放血管活性物質(zhì) 或激活補(bǔ)體釋放血管活性物質(zhì)2021/7/19 星期一16輸血不良反應(yīng)4. IgG重鏈抗原性差異與同種免疫的作用 不同個(gè)體間IgG重鏈（鏈）抗原性存在差異，輸血或妊娠產(chǎn)生的同種異型抗體可引起過敏反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)輕度：皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及關(guān)節(jié)痛重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、休克 癥狀和體征是抗原-抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體，釋放C3a和C5a片段所致。2021/7/19 星期一17輸血不良反應(yīng)(三)實(shí)

9、驗(yàn)室檢查微量血凝抑制試驗(yàn) 抗體篩查確定是否存在抗體 抗體特異性鑒定根據(jù)反應(yīng)格局確定抗體特異性 抗原分型確定免疫球蛋白的類型（三）診斷與鑒別診斷 輸血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和體征，診斷易確立。 2021/7/19 星期一18輸血不良反應(yīng)（四）治療原則輕度：減漫輸血速度；抗過敏治療；對癥處理。重度：停止輸血，保持靜脈通暢；抗過敏、抗休克；解 痙平喘。（五）預(yù)防1.選擇無過敏反應(yīng)史，無使用任何藥物的獻(xiàn)血者。 2.儲備一定量的IgA陰性供血者血液。 3.使用洗滌紅細(xì)胞或洗滌血小板。 4.自體輸血。2021/7/19 星期一19輸血不良反應(yīng)三溶血性輸血反應(yīng)HIR 指在輸血開始后發(fā)生的、與輸血相關(guān)的紅細(xì)胞異

10、常破壞引起的一系列病理反應(yīng)。按溶血發(fā)生的時(shí)間：急性反應(yīng)、遲發(fā)性反應(yīng)急性-輸血24h內(nèi)發(fā)生的溶血反應(yīng)，概率1:13000遲發(fā)性-輸血1天后至數(shù)周內(nèi)發(fā)生的溶血反應(yīng)， 概率1:90002021/7/19 星期一20輸血不良反應(yīng)（一）病因與機(jī)制 免疫性溶血反應(yīng) ABO血型不合 血管內(nèi)溶血，IgM類，具有較強(qiáng)的 活化補(bǔ)體能力，致敏紅細(xì)胞后導(dǎo)致溶血。 Rh血型不合 血管外溶血，IgG類, 即不規(guī)則抗體， 導(dǎo)致遲發(fā)性反應(yīng)。 其他血型不合 MNSS、Lewis、Kell及Di血型不合可 引起血管內(nèi)或血管外溶血，常為遲發(fā)性反應(yīng)。2021/7/19 星期一21輸血不良反應(yīng)非免疫性溶血反應(yīng)紅細(xì)胞有缺損 紅細(xì)胞膜缺陷

11、、珠蛋白異常。 PNH患者的紅細(xì)胞有缺陷。輸血前紅細(xì)胞已受到破壞 紅細(xì)胞冰凍或加熱， 貯存期過長，機(jī)械損傷或細(xì)菌生長等。溶血反應(yīng)發(fā)生機(jī)制： 觸發(fā) 活化 抗原-抗體復(fù)合物病理生理變化三個(gè)相互關(guān)聯(lián)系統(tǒng)： 神經(jīng)內(nèi)分泌、補(bǔ)體、血液凝固系統(tǒng) 休克、DIC、腎衰。2021/7/19 星期一22輸血不良反應(yīng)1、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 活化 作用于 產(chǎn)生 擴(kuò)張小A抗原-抗體復(fù)合物因子激肽系統(tǒng)緩激肽血壓下降 刺激 增加 低血壓抗原-抗體復(fù)合物 交感神經(jīng)系統(tǒng) 去甲腎上腺素和兒茶酚胺 毛細(xì)血管收縮 （腎、心臟、肺和皮膚）a腎上腺素受體高度集中在腎、心臟、肺和皮膚等的毛細(xì)血管中。2021/7/19 星期一23輸血不良反應(yīng)2、

12、激活補(bǔ)體 激活 刺激 釋放抗原-抗體復(fù)合物補(bǔ)體系統(tǒng) 肥大C 組織胺、5-羥色胺 活化 C9 血壓下降 血管內(nèi)溶血 休克 血漿內(nèi)游離Hb2021/7/19 星期一24 輸血不良反應(yīng)3、血液凝固系統(tǒng) 活化 發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物 因子 凝血連鎖反應(yīng) 彌漫性血 管內(nèi)凝血 （DIC） 全身低血壓、腎血管收縮和DIC的綜合作用造成腎缺血，引起腎功能衰竭。2021/7/19 星期一25輸血不良反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn)1.急性溶血反應(yīng)：（多為ABO血型不合所致） 輕者類似發(fā)熱反應(yīng)，對癥處理后恢復(fù)順利。嚴(yán)重者迅速死亡。發(fā)病程度、發(fā)病時(shí)間與輸入量有關(guān)。 嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，輸血開始后15分鐘左右發(fā)生 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁、胸悶

13、、腰背痛，呼吸困難 血紅蛋白尿，尿少、尿閉急性腎衰。 手術(shù)中原因不明的血壓下降，傷口過度滲血。 2021/7/19 星期一26輸血不良反應(yīng)2.遲發(fā)型溶血反應(yīng)： （多為Rh血型不合所致） 表現(xiàn)： 黃疸、發(fā)熱、貧血。檢測：網(wǎng)織紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，血膽紅素， 結(jié)合珠蛋白 ，直抗陽性。休克：煩躁、面色蒼白、大汗、皮膚潮冷、血壓下降。廣泛滲血凝血障礙：皮膚瘀斑，穿刺處出血傷口滲血。腎衰竭和尿毒癥：于反應(yīng)1-2周表現(xiàn)明顯昏迷死亡。 2021/7/19 星期一27輸血不良反應(yīng)(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.一般檢查 血型復(fù)查;重做交叉配血和抗體篩查。2.血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿游離血紅蛋白檢測(溶血發(fā)生12h達(dá)高峰)

14、 血清結(jié)合珠蛋白; 血紅蛋白尿。3.血管外溶血實(shí)驗(yàn)室檢查 膽紅素測定 尿膽原及尿膽紅素(溶血發(fā)生37h明顯升高） 2021/7/19 星期一28輸血不良反應(yīng)早期實(shí)驗(yàn)室診斷： 迅速檢測 肉眼觀察輸血前后血清內(nèi)游離Hb； 直接抗人球試驗(yàn)（DAT）。以上兩項(xiàng)檢查中任何一項(xiàng)是陽性，就需進(jìn)一步檢查。 游離Hb 早期診斷的指標(biāo) 反應(yīng)后短期內(nèi)達(dá)高峰,1-2h后下降,24-28h消退。 直抗陽性則證明血液不配合2021/7/19 星期一29輸血不良反應(yīng)反應(yīng)后第1次尿中的血紅蛋白。 若為陰性，也不能排除溶血反應(yīng)的可能性。血漿中Hb1.5gL時(shí),多數(shù)患者才出現(xiàn)血紅蛋白尿。做進(jìn)一步的檢查： 血袋內(nèi)的血和患者輸血前、

15、后血樣本的ABO和Rh血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)以及不規(guī)則抗體測定。 對所輸?shù)难鼉?nèi)血液作革蘭染色涂片的細(xì)菌檢查，并對剩余的血和患者的血作細(xì)菌培養(yǎng)。 2021/7/19 星期一30輸血不良反應(yīng) 有無非免疫性溶血的原因： 保存、運(yùn)輸、輸血時(shí)溫度，加了藥物或低滲液，患有血液疾病 溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生后各項(xiàng)檢驗(yàn)最適宜的時(shí)間 親血色蛋白很快減低； 血清Hb與血清膽紅質(zhì)以6小時(shí)（4-6h）檢查為好； 尿血紅蛋白4小時(shí)內(nèi)檢查為好； 正鐵白蛋白在12-18小時(shí)內(nèi)檢查為好； 尿含鐵血黃素24小時(shí)后才能查出。2021/7/19 星期一31輸血不良反應(yīng)四、治療臨床治療： 立即停止輸血，保持靜脈通暢。 抗休克、防止DIC

16、、防止急性腎衰，換血療法。 換血療法： 早期采用換血療法效果顯著 O型紅細(xì)胞 + AB血漿 換血治療 換血量應(yīng)根據(jù)病情決定2021/7/19 星期一32輸血不良反應(yīng)五、預(yù)防安全輸血： 輸血前免疫血液學(xué)檢查為安全輸血提供保障。血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和交叉配血對提高輸血的安全性具有互補(bǔ)作用，缺一不可。 ABO血型不相容急性溶血（血管內(nèi)） - 人為差錯(cuò)； ABO以外血型不相容遲發(fā)性溶血（血管外）（Rh常見） -輸血前檢測不規(guī)范。 2021/7/19 星期一33 輸血不良反應(yīng)四. 輸血相關(guān)移植物抗宿主病 TA-GVHD 指受血者輸入含有免疫活性淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞）的血液制品后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的

17、GVHD類似的臨床癥狀群。TA-GVHD是一種致命性的免疫性輸血并發(fā)癥，發(fā)生率為0.01%0.1%，死亡率高達(dá)90%。2021/7/19 星期一34輸血不良反應(yīng) 病因與發(fā)病機(jī)制 含有具有免疫力的活性淋巴細(xì)胞的血液輸給免疫缺乏的患者，淋巴細(xì)胞增殖，向宿主的骨髓發(fā)起攻擊，而發(fā)生AT-GVHD 。發(fā)生TA-GVHD 的基本要素：受者免疫系統(tǒng)不能排斥輸入有免疫活性異體細(xì)胞受者和供者HLA抗原性存在差異（直系親屬間輸血）輸入的血液中具有免疫活性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞107/kg）2021/7/19 星期一35輸血不良反應(yīng) 臨床表現(xiàn)和診斷 潛伏期短，常在輸血后2-30天發(fā)病。 早期 發(fā)熱、皮疹（由軀干擴(kuò)散到四肢）

18、；隨后 惡心厭食、水瀉、肝功能異常（肝細(xì)胞損害）， 全血細(xì)胞減少，死于骨髓衰竭和感染。 輸入未經(jīng)-射線照射的血制品2-50天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹及胃腸道、肝和骨髓功能障礙為主要表現(xiàn)的均因考慮TA-GVHD。2021/7/19 星期一36輸血不良反應(yīng)（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 皮膚、肝臟和骨髓的病理學(xué)變化有助于診斷。病理活檢：皮膚基底細(xì)胞層破壞和空泡形成、淋 巴細(xì)胞浸潤、真皮和表皮層分離、表皮角質(zhì)化 肝臟肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞 骨髓骨髓纖維化伴淋巴細(xì)胞浸潤 受血者循環(huán)或組織中檢出來自獻(xiàn)血者的淋巴細(xì)胞將提供確診依據(jù)。2021/7/19 星期一37輸血不良反應(yīng)（四）預(yù)防和治療無特殊治療方法，一般用免疫抑制治療，效果差。大

19、劑量糖皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞或胸腺細(xì)胞球蛋白、 抗-T細(xì)胞單克隆抗體。 預(yù)防方法：用-射線照射將要輸注的紅細(xì)胞制品。 避免親屬間輸血，避免輸注新鮮血。2021/7/19 星期一38輸血不良反應(yīng)五.輸血相關(guān)性急性肺損傷 TRALI 輸入的血液中含有受者白細(xì)胞抗原相應(yīng)的HLA抗體或粒細(xì)胞特異性抗體而導(dǎo)致與左心衰竭無關(guān)的急性肺水腫癥狀和體征。 發(fā)生率為1：5000 1：190000 多次妊娠婦女血中HLA抗體概率高，輸注此類獻(xiàn)血員的血液的患者發(fā)生TRALI的概率增加。2021/7/19 星期一39輸血不良反應(yīng)（一）病因與發(fā)病機(jī)制 輸含HLA抗體或粒細(xì)胞特異性抗體的血液，供者白細(xì)胞抗體與患者白細(xì)胞發(fā)生抗

20、原抗體反應(yīng)，白細(xì)胞在肺循環(huán)中凝集形成肺浸潤激活補(bǔ)體。 中性粒細(xì)胞在肺血管聚集、粘附、釋放蛋白酶和酸性脂質(zhì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性，液體滲到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)肺水腫和呼吸窘迫綜合征2021/7/19 星期一40輸血不良反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn)起病急 輸血數(shù)分鐘至40h發(fā)生，寒戰(zhàn)、發(fā)熱。肺水腫或呼吸窘迫 呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、泡 沫水樣痰；查體有肺部濕啰音。 嚴(yán)重者低血壓、休克、腎衰甚至死亡。X線檢查 肺紋理增多、模糊；加重時(shí)雙肺彌漫性 小斑片陰影，大片融合。血管無充血。動脈血?dú)夥治?動脈血氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分均下降。2021/7/19 星期一41輸血不良反應(yīng)（三）診斷與鑒別診斷診斷急性肺水

21、腫癥狀、體征；受血者有多次妊娠、多次輸血史； 或血液來自經(jīng)產(chǎn)婦獻(xiàn)血者（3次）動脈血氧分壓降低、中心靜脈壓正常；供者或受者血中HLA抗體或粒細(xì)胞特異性抗體陽性或獻(xiàn)血者血清淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)陽性；排除了過敏性輸血反應(yīng)和循環(huán)超負(fù)荷。2021/7/19 星期一42輸血不良反應(yīng)鑒別診斷 與過敏性輸血反應(yīng)和循環(huán)超負(fù)荷相鑒別（四）治療原則 停止輸血，保持靜脈通暢。 氧療。 腎上腺皮質(zhì)激素治療。 支持對癥治療。（五）預(yù)防 避免不必要的輸血，避免使用有多次妊娠、多次輸血史的獻(xiàn)血員的血液。2021/7/19 星期一43輸血不良反應(yīng)六.輸血后紫癜 PTP輸血后7-10天受血者的血小板急劇被破壞,導(dǎo)致皮膚、粘膜出血，嚴(yán)重

22、者有內(nèi)臟、顱內(nèi)出血。原因：受血者體內(nèi)有血小板或淋巴細(xì)胞抗體而引發(fā)。 患者常為有輸血史或妊娠史婦女。 2021/7/19 星期一44輸血不良反應(yīng)（一）病因與發(fā)病機(jī)制 多發(fā)生于人類血小板特異性抗原(HPA)即HPA-1a陰性的病人。 HPA-1a陽性率：白種人為97.6%,日本人為99.9% 推測，我國人群中HPA-1a陽性率大于99.9%，陰性者非常少，故此類反應(yīng)也非常少見。2021/7/19 星期一45輸血不良反應(yīng)(二)臨床表現(xiàn) 輸全血或血小板后1周左右發(fā)生嚴(yán)重的全身性紫癜和血小板迅速減少。一般表現(xiàn)：突然寒戰(zhàn)、高熱。皮下出血點(diǎn)、瘀斑和粘膜出血，重者內(nèi)臟和顱內(nèi)出血死亡。女性多見，有輸血史或妊娠史

23、。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)減少，骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，血小板生成正常。血清學(xué)檢查可檢出抗-HPA-1a。2021/7/19 星期一46輸血不良反應(yīng)（三）診斷 輸血史、妊娠史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。（四）治療原則 免疫抑制劑：腎上腺皮質(zhì)激素治療 血漿置換：降低PLT抗體含量，減少PLT的破壞。 支持對癥處理：止血等（五）預(yù)防 比較困難，可輸注相配合的血小板。2021/7/19 星期一47輸血不良反應(yīng)七. 血小板輸注無效 多次輸注血小板，均未收到良好的效果，輸注后增加值明顯低于預(yù)期值。 主要原因：同種異體免疫因素和非免疫因素。反復(fù)輸注血清中可產(chǎn)生血小板同種抗體 再次輸入產(chǎn)生血小板抗原和抗體的免疫

24、反應(yīng)。 2021/7/19 星期一48輸血不良反應(yīng)（一）病因和機(jī)制免疫因素：血小板血型抗原 特異性抗原（抗原決定族組成、獨(dú)特的遺傳多態(tài)性） 相關(guān)抗原（與紅細(xì)胞ABO血型、人類白細(xì)胞抗原HLA共有）同種異體免疫 產(chǎn)生抗體頻率取決于輸注次數(shù) 次數(shù)越多頻率越高據(jù)統(tǒng)計(jì)，輸血十次以上，抗體陽性率為30%-85%。2021/7/19 星期一49輸血不良反應(yīng)非免疫因素 發(fā)熱、出血、感染、敗血癥、脾腫大、DIC等可導(dǎo)致血小板消耗。（二）臨床表現(xiàn) 患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀。血小板計(jì)數(shù)不上升，有時(shí)反而下降。（三）診斷 判斷是否有非免疫性血小板消耗的原因2021/7/19 星期一50輸血不良反應(yīng) 血小板抗體篩查 簡

25、易致敏紅細(xì)胞血小板血清學(xué)檢查、酶聯(lián)免疫法（四）治療和預(yù)防 配合性血小板輸注1.ABO同型輸注，輸前不需交叉配血。2.Rh D抗原陰性育齡婦女避免使用D抗原陽性血小板。 在急救需輸血小板時(shí)，可常規(guī)使用D陽性供者的血小板。對育齡婦女可注射RhD免疫球蛋白。 2021/7/19 星期一51輸血不良反應(yīng) 3、交叉配血（血小板與HLA型均配合） 理想 HLA型和HPA型均能達(dá)到配合治療 血漿置換療法、大劑量靜脈注射免疫球蛋白。預(yù)防：建HLA、HPA已知供者檔案；配合性血小板輸血 HLA同種異型免疫反應(yīng) 去除血小板中的白細(xì)胞 紫外線照射破壞抗原呈遞細(xì)胞的功能 酸處理去除血小板表面HLA-1類抗原 2021

26、/7/19 星期一52輸血不良反應(yīng) 八.細(xì)菌性輸血反應(yīng) 血液被假單胞菌等細(xì)菌污染造成的嚴(yán)重輸血反應(yīng)。 血液污染細(xì)菌的因素：血液制品種類 血液保存溫度 血液保存時(shí)間污染細(xì)菌的概率：1U紅細(xì)胞為1:143000 1治療量血小板為1:20008000 新鮮冰凍血漿和冷沉淀極少2021/7/19 星期一53輸血不良反應(yīng)（一）細(xì)菌污染血液的途徑和機(jī)制污染途徑：1.皮膚消毒不嚴(yán)、采血部位有化膿病灶 或處于菌血癥狀態(tài)。 2.開放式采血、血液分離、制備、運(yùn)輸、貯 存、發(fā)放和輸血過程操作不規(guī)范。 3.血袋有細(xì)小破損。污染血制品的細(xì)菌譜廣泛 革蘭陽性菌占49%(球菌28%、桿菌21%) 革蘭陰性菌占46%，其他混

27、合雜菌占5%2021/7/19 星期一54輸血不良反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn) 輸注受革蘭陰性菌污染的血制品，30分鐘后出現(xiàn)癥狀，重者輸入10ml20ml血即刻出現(xiàn)反應(yīng)。寒戰(zhàn)高熱、煩躁、呼吸困難等，重者休克、腎衰、DIC 輸注受革蘭陽性菌污染的血制品的輸血反應(yīng)相對較輕，有時(shí)僅有發(fā)熱，革蘭陽性菌不產(chǎn)生內(nèi)毒素（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 直接涂片鏡檢； 細(xì)菌培養(yǎng) 2021/7/19 星期一55輸血不良反應(yīng)三、診斷1.癥狀 高熱、寒戰(zhàn)、低血壓。（休克、DIC、腎衰）2.血液外觀- 混濁、膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變紫色。3.取血袋剩余血直接涂片或離心沉渣染色鏡檢，如見細(xì)菌即是污染證明。4.細(xì)菌培養(yǎng)（4、37和室溫

28、的需氧與厭氧培養(yǎng)）5.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性分葉粒細(xì)胞增多2021/7/19 星期一56輸血不良反應(yīng)四、預(yù)防和治療 1.停止輸血，保持靜脈通暢。 2.抗休克，防治DIC和腎衰。 3.規(guī)范輸血工作的各程序的操作行為， 4.保持“冷鏈”的完整。2021/7/19 星期一57輸血不良反應(yīng)九. 其他輸血不良反應(yīng)(一)大量輸血的副作用 24h內(nèi)輸血量等于或超過患者血容量或在3h內(nèi)輸血量達(dá)到或超過患者血容量的一半。出血傾向原因：患者基礎(chǔ)疾病，血小板、凝血因子的消耗； 庫存血中血小板、不穩(wěn)定凝血因子破壞； 2021/7/19 星期一58輸血不良反應(yīng) 血制品中抗凝劑引起患者凝血時(shí)間延長； 稀釋性凝血功能障礙；

29、 大出血導(dǎo)致止血不良。表現(xiàn)：手術(shù)創(chuàng)面或傷口滲血不止，皮膚粘膜出血、 內(nèi)臟器官出血。實(shí)驗(yàn)室：血小板減少；出血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長治療：補(bǔ)充血小板和凝血因子（血漿、冷沉淀、血小板和纖維蛋白原）2021/7/19 星期一59輸血不良反應(yīng) 酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂酸中毒：紅細(xì)胞保存產(chǎn)生乳酸 + 保存液枸櫞酸 血液呈酸性堿中毒：枸櫞酸抗凝劑在肝臟中轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉 + 治療代謝性酸中毒使用碳酸氫鈉。枸櫞酸鹽中毒：重癥患者機(jī)體對枸櫞酸鹽的代謝 速度或代償能力減低。2021/7/19 星期一60輸血不良反應(yīng)血鉀的改變：高血鉀或低血鉀。表現(xiàn)缺乏特異性， 測血鉀、心電圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)血鉀改變。高血氨：庫存血血氨，如患

30、者肝功能不全，不 能及時(shí)將大量的血氨代謝。（二）肺微血管栓塞 輸入含有一定量微聚體的血液后引起肺循環(huán)的微血管栓塞而產(chǎn)生的一系列癥狀群。2021/7/19 星期一61輸血不良反應(yīng)病因與發(fā)病機(jī)制微聚體：直徑20120um，（血小板、白細(xì)胞、細(xì)胞碎 片、變性蛋白及纖維蛋白等） ACD抗凝的全血，采血24h開始形成微聚體，貯存810天后，血液中微聚體明顯增多。 常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)輸血器濾網(wǎng)孔徑為170um，微聚體可通過濾網(wǎng)孔進(jìn)入肺循環(huán)并可能在肺微血管發(fā)生栓塞。2021/7/19 星期一62輸血不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)小范圍栓塞 無明顯癥狀、體征或僅有輕度不適。大范圍栓塞 突然胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸 查體：呼吸淺快

31、、發(fā)紺、肺部濕啰音，血壓診斷 尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大量輸血后出現(xiàn)以上表現(xiàn)并可排除其他因素時(shí)，應(yīng)考慮診斷此癥。 治療與預(yù)防氧療、擴(kuò)支、糾正休克等。采用2040um微聚體濾器。2021/7/19 星期一63輸血不良反應(yīng)輸血與免疫抑制: 1973年Opelz等首先報(bào)道： 輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。 研究表明：輸血對受體的免疫調(diào)節(jié)起著重要作用。 反復(fù)多次輸血 免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制） 移植物成活時(shí)間延長，腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后感染。 參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細(xì)胞、一些血漿成分。 2021/7/19 星期一64輸血不良反應(yīng) 作用機(jī)制：輸入異體血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。

32、 前列腺素E2、白介素-2 重要作用 強(qiáng)有力的免疫調(diào)節(jié)劑：前列腺素E2 （PGE2） 白細(xì)胞介素-2（IL-2） PGE2由單核細(xì)胞產(chǎn)生，具有強(qiáng)烈的免疫抑制作用。 IL-2由輔助性T淋巴細(xì)胞（TH）產(chǎn)生，有免疫增強(qiáng)作用。2021/7/19 星期一65輸血不良反應(yīng) 輸血后：單核細(xì)胞產(chǎn)生PGE2 巨噬細(xì)胞類抗原的表達(dá)和遞呈功能，抑制IL2的產(chǎn)生。靶細(xì)胞對IL2的反應(yīng)性。 （IL2參與B細(xì)胞的激活、增殖以及細(xì)胞毒T細(xì)胞的生成）輔助性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL2 B細(xì)胞激活和抗體產(chǎn)生自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)功能不全。 PGE2提供免疫抑制信號，IL2增強(qiáng)免疫功能。 輸血后PGE2功能增強(qiáng)，IL2功能降低，機(jī)體

33、免疫功能抑制。2021/7/19 星期一66輸血不良反應(yīng) 輸血后 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 IL-2 PGE2 B細(xì)胞激活和增殖障礙 IL-2 抗體，NK細(xì)胞活性 靶細(xì)胞對其應(yīng)答 免疫抑制2021/7/19 星期一67輸血不良反應(yīng)（三）輸血與惡性腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系 輸血誘發(fā)的免疫抑制，有利于移植器官的存活，1981年有學(xué)者提出腫瘤抗原在許多方面與組織相容性抗原相似，輸血有可能像作用于移植器官那樣作用于腫瘤組織，有利于腫瘤組織在體內(nèi)的存活。 血液是由多種成分組成的混合物，能以各種各樣的方式與機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)生相互作用。許多學(xué)者認(rèn)為這種作用可以誘發(fā)受血者的免疫抑制及由此而產(chǎn)生的腫瘤易于復(fù)發(fā)。 2021/7/

34、19 星期一68輸血不良反應(yīng)報(bào)道 隨訪100例5年以上的頭頸部腫瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)率，輸血組為69，而未輸血組為19，兩者之間有顯著性差異； 手術(shù)中接受異體輸血的結(jié)腸、直腸癌病人5年生存率明顯低于未輸血者，其原因是輸血對結(jié)腸、直腸癌病人免疫功能有明顯的影響，對病人的T淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)和紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)均有抑制作用。2021/7/19 星期一69輸血不良反應(yīng) 輸血引起腫瘤患者的免疫抑制機(jī)制仍在爭論之中。多數(shù)人認(rèn)為輸血對受血者免疫功能的影響是多方面的，很難用一種機(jī)制加以解釋。 目前多數(shù)人贊同輸血對腫瘤患者免疫功能的影響是非特異性免疫抑制。 2021/7/19 星期一70輸血不良反應(yīng)（四）白細(xì)胞和感染并發(fā)

35、癥的關(guān)系 粒細(xì)胞在機(jī)體抗感染方面發(fā)揮重要的作用。 當(dāng)血液或白細(xì)胞制品中含有大量淋巴細(xì)胞時(shí)，輸入體內(nèi)后，這些淋巴細(xì)胞不僅無助于提高患者抗感染能力，反而使患者發(fā)生感染并發(fā)癥的幾率升高。 與輸血相關(guān)免疫抑制有關(guān)。輸血抑制病人的機(jī)體免疫功能，從而可能導(dǎo)致感染率增高。 2021/7/19 星期一71輸血不良反應(yīng)研究報(bào)道腫瘤術(shù)后感染研究，隨機(jī)分成輸異體血組和輸自體血組，結(jié)果：輸自體血患者術(shù)后感染并發(fā)癥明顯少于輸異體血組，認(rèn)為：術(shù)后感染減少可使患者無瘤生存期延長，生活質(zhì)量改善。 168例術(shù)中輸血患者中，24例發(fā)生術(shù)后感染，占14(其中4例死亡)；輸血量2.142.75u的病人，術(shù)后感染率高于少量輸注0.82

36、1.37u血的患者。 2021/7/19 星期一72輸血不良反應(yīng)結(jié)腸直腸癌病人輸血術(shù)后感染的發(fā)生率，輸血病人術(shù)后并發(fā)敗血癥有71例(36.2)，該71例的平均輸血量為4.2個(gè)單位，非感染組平均輸血量僅為0.7個(gè)單位，兩者相差甚遠(yuǎn)。預(yù)防措施： 嚴(yán)格控制輸血指征，避免不必要的輸血 輸去除白細(xì)胞的血液或血液制品 輸濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞 自體輸血 2021/7/19 星期一73輸血不良反應(yīng)十. 經(jīng)血感染性疾病 污染病原體的血液輸入或種入到人體而引起的疾病和感染。病原體名稱 簡稱 引起輸血相關(guān)疾病 乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎，HBV感染 丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎，HCV感染人類免疫缺陷病毒 HIV-1/2 愛滋病，HIV感染 （1型和2型） 梅毒螺旋體 TP 梅毒 巨細(xì)胞病毒 CMV