醫(yī)學(xué)專題人工耳蝸的新進展分析

1、人工耳蝸的新進展12021/7/19 星期一人工耳蝸植入適應(yīng)癥逐漸擴展有殘余聽力者選配良好的助聽器，單音節(jié)詞表檢查，70dBSPL的言語識別率如果在3040%，則應(yīng)進行人工耳蝸植入。一個客觀的現(xiàn)象是如果佩戴助聽器不能與陌生人正常的電話交談時應(yīng)考慮進行人工耳蝸植入。美國的耳蝸植入適應(yīng)證進一步放寬。由原來的75dB放寬到70dB以內(nèi)。22021/7/19 星期一助聽器的使用范圍WHO2004年制定的助聽器國際標(biāo)準，現(xiàn)有的助聽器只能為聽閾在80dB以內(nèi)的患者提供幫助。聽閾在80dB以上者應(yīng)該使用人工耳蝸。原因：使用助聽器的前提是內(nèi)耳有一定數(shù)量的毛細胞殘存。/32021/7/19 星期一兒童植入的年齡

2、越來越小從生理角度來看，越早植入越好：特別是6個月以后直到2歲左右的第二個嬰兒時期，左側(cè)顳葉的神經(jīng)突觸爆發(fā)樣增加，這樣才能保證每個嬰兒學(xué)會母語。要達到這樣的語言能力，當(dāng)然需要相應(yīng)的學(xué)習(xí)過程（有時這段時間會更長一些）。這種學(xué)習(xí)的前提是從出生開始的第一天就有聽覺經(jīng)歷。42021/7/19 星期一臨床研究結(jié)果2歲以前植入的兒童與2歲以后植入的兒童相比，不僅聽覺-言語測試的得分高，而且更早達到良好的功能。所有進行耳蝸植入的兒童的聽力效果都比助聽器好。但是要想達到理想的結(jié)果，應(yīng)該在2歲以前，最好是1歲以前植入。即使是4歲以前植入的兒童，也有聽覺中樞不可逆的改變和缺陷，效果不如早期植入的兒童。52021/

3、7/19 星期一爭論！美國長期以來對于早期植入有所保留，而歐洲，特別是德國認為，越早植入效果越好。歐洲主張412月的兒童就進行人工耳蝸植入。但是早期植入的比例還不夠高。在德國18個月以前植入的僅占4.1%。維爾茨堡的病例觀察（48例植入年齡小于18個月，15%，其中有21例植入年齡小于1歲）。已有的情況顯示，這些兒童的聽覺以及言語能力更好。62021/7/19 星期一兒童人工耳蝸手術(shù)要注意兒童要能夠自己控制頭位，比如要盡可能地少搖頭，這樣能夠盡可能地降低人工耳蝸內(nèi)、外部件的損傷。有經(jīng)驗的術(shù)者即使是給很小的兒童手術(shù)，也有足夠的手術(shù)空間，并且保證面神經(jīng)不受損傷。6個月，8公斤重的兒童全身血容量只有

4、640ml（80ml/kg體重），術(shù)中要注意避免失血過多。72021/7/19 星期一手術(shù)切口根據(jù)切口類型可以分為：弧形切口，倒U形切口，C形切口，倒L形切口和改良切口。無論何種切口，切口邊緣應(yīng)距擬埋植的接收器邊緣至少2cm，（House提出至少1cm以上）。而在設(shè)計接收器位置時，前緣距耳后溝至少1cm。 82021/7/19 星期一手術(shù)徑路常規(guī)徑路外耳道上徑路中顱窩徑路92021/7/19 星期一人工耳蝸的發(fā)展現(xiàn)在的人工耳蝸植入系統(tǒng)有824個電極。各種不同品牌的耳蝸有不同的長度，每個電極之間的間距也各不相同。刺激效應(yīng)與不希望產(chǎn)生的電極之間的相互干擾要達到最大限度的平衡，電極間距越短，產(chǎn)生的干

5、擾效應(yīng)越大。102021/7/19 星期一刺激電極的理想數(shù)目按照現(xiàn)在的技術(shù)條件，還不能夠隨意增多電極的數(shù)目。即使是比如24個電極的產(chǎn)品，每次刺激循環(huán)也只用了810個電極。因此現(xiàn)在的觀點是有812個電極就足夠了。在噪聲環(huán)境中要想達到良好的言語分辨，需要比安靜狀態(tài)下使用更多的通道，但是即使是在噪聲環(huán)境中12個通道也足夠了。更多的通道，比如16個通道并不能提高言語識別率。112021/7/19 星期一植入越深效果越好過去認為螺旋神經(jīng)節(jié)細胞只分布在耳蝸基底回大約1618mm長，因此植入電極的長度只要1620mm就行了。近期的研究表明，采用“深植入法”，即植入深度超過30mm者，術(shù)后不管是安靜狀態(tài)下，還

6、是在噪聲環(huán)境中有更好的言語識別力。而植入22mm與植入25mm之間的言語識別率沒有明顯區(qū)別，可能是這兩組電極主動刺激的長度相同，均為約17mm。Dorman等人的研究也證實“深植入法”有更好的言語識別。122021/7/19 星期一不同產(chǎn)品的電極植入情況132021/7/19 星期一蝸軸旁電極另外一種有爭論的的方法是讓電極盡量貼近蝸軸。希望更近地靠近被刺激的結(jié)構(gòu)，來改善言語識別。要想達到這個目的，就得使用變形的電極（Contur電極）。由于耳蝸存在很大的個體變異，有時會遇到困難。術(shù)后檢查顯示，電極位置并不是總能讓人滿意。電極經(jīng)常從鼓階進入前庭階。因此抱緊蝸軸的電極比想象的創(chuàng)傷大。而且也沒有報道

7、顯示這種電極能夠改善言語識別率。盡管這種電極比較省電。142021/7/19 星期一正常人耳蝸的個體差異152021/7/19 星期一人工耳蝸植入與腦膜炎近年來，少數(shù)耳蝸植入術(shù)后發(fā)生腦膜炎，個別患者死亡的報道。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)耳畸形以及腦膜炎致聾的兒童發(fā)生腦膜炎的機會較多。有些產(chǎn)品比其它的品牌容易發(fā)生腦膜炎?？赡艿脑蚴怯行┊a(chǎn)品使用有兩個部分組成的電極處理器。將電極盡可能壓近蝸軸。這種電極較容易發(fā)生腦膜炎。從組織學(xué)檢查和顳骨模型的研究發(fā)現(xiàn)，這種蝸軸旁電極造成的損傷較大。處理：用軟組織密封開窗處。另外電極本身設(shè)計的環(huán)狀增粗，也有幫助。因此要早期處理鼓室積液和急性中耳炎。162021/7/19 星期一

8、腦白質(zhì)病與耳蝸植入兒童腦白質(zhì)病有兩種情況：先天性和后天性。先天性主要與分娩時缺氧等因素有關(guān)。后天性主要是病毒感染引起的。能夠進行耳蝸植入的適應(yīng)證是（1）病變穩(wěn)定，沒有發(fā)展。（2）沒有智力障礙。172021/7/19 星期一聽神經(jīng)病與耳蝸植入患者言語識別率低主要是因為聽神經(jīng)反應(yīng)不同步，耳蝸植入后電刺激能引出明顯的聽神經(jīng)動作電位，表明神經(jīng)同步放電有一定的恢復(fù)，術(shù)后言語識別率明顯改善，但是該病病因不明，臨床上的表現(xiàn)個體差異很大，目前不建議所有聽神經(jīng)病患者都進行人工耳蝸植入，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)癥。182021/7/19 星期一內(nèi)耳畸形與耳蝸植入大前庭水管綜合癥內(nèi)聽道狹窄、缺如球形耳蝸內(nèi)聽道底缺損Mondi

9、ni畸形192021/7/19 星期一言語編碼策略的改進多年的臨床經(jīng)驗證明，高速刺激的言語編碼策略明顯提高了患者的言語識別率。因此人工耳蝸的產(chǎn)品都或多或少地采用了CIS或改良策略。但是實際上各種品牌的刺激速率以及實際刺激速率還是有所差別，因此各種品牌的產(chǎn)品提供的信號并不完全相同。而這種區(qū)別很難統(tǒng)一。202021/7/19 星期一言語處理器的調(diào)試研究的重點是尋找客觀的檢查評估方法。除了鐙骨肌反射-聽閾測定外，還有通過植入的電極進行耳蝸內(nèi)的神經(jīng)電位檢查。復(fù)合動作電位被認為是神經(jīng)元對刺激脈沖的客觀應(yīng)答，是由每一個電極發(fā)出的。術(shù)中檢測也不是沒有問題。借助于數(shù)學(xué)校正因子試圖術(shù)中檢查得出的信息確定第一次開

10、機時的刺激閾值。但是術(shù)中測得的數(shù)值與實際情況仍有差距。212021/7/19 星期一雙側(cè)人工耳蝸植入言語識別率提高，特別是在噪聲環(huán)境中。聲音定向能力好立體聲，音質(zhì)好防止發(fā)生聽覺剝奪，更安全心理發(fā)育更為平衡222021/7/19 星期一雙側(cè)助聽器得到啟示聽覺剝奪現(xiàn)象雙側(cè)佩戴助聽器的優(yōu)點在噪聲環(huán)境中言語識別率明顯改善改善了聲音定向能力立體聽覺、音質(zhì)好232021/7/19 星期一日本人和中國人西歐人比較242021/7/19 星期一語言語線條列表指令時間數(shù)字邏輯分析色色彩想象夢想節(jié)律空間距離綜合圖象252021/7/19 星期一雙側(cè)人工耳蝸植入90年代初期在澳大利亞進行了首次雙側(cè)人工耳蝸植入，沒有

11、取得滿意的療效。言語識別率沒有明顯改善，在有些檢查中甚至不如單側(cè)。因此澳大利亞沒有繼續(xù)進行相關(guān)研究。1996年，Helms教授對一名成人進行雙側(cè)人工耳蝸植入，開機4周后不管是在安靜還是噪聲環(huán)境中的言語識別率都明顯改善，而且能夠進行聲音的定向分辨。1998年對兒童進行了雙側(cè)人工耳蝸植入，也取得十分滿意的效果，結(jié)果在1999年發(fā)表。262021/7/19 星期一雙側(cè)植入的優(yōu)點雙側(cè)人工耳蝸植入后，在安靜狀態(tài)下使用弗萊堡單音節(jié)言語識別率改善20%，在噪聲環(huán)境中言語識別率改善30%。雙側(cè)聽覺的一個優(yōu)點是立體聽覺，對聲源的方向和來源定向。C. Edelmann隨訪觀察了13例雙側(cè)耳蝸植入的兒童3年以上，發(fā)

12、現(xiàn)所有的孩子對聲音定向的能力不同程度地快速發(fā)展。兒童出現(xiàn)聲源定向平均需要1.5年時間。在3年時間里還能減少聲源的錯誤判斷。結(jié)果表明，兒童不僅學(xué)會了聲源的空間定位，而且還學(xué)會了準確定位。272021/7/19 星期一雙側(cè)植入的原理聽力正常者用雙耳的時間差、響度差以及聲音在耳廓的繞射現(xiàn)象和反射進行聲源定向。雙側(cè)耳蝸植入者也如此，通過雙耳的時間差、響度差進行定向。頭顱投影效應(yīng)、嘯聲抑制效應(yīng)和雙耳總和效應(yīng)有助于改善聽力。腦膜炎常引起耳蝸骨化，因此應(yīng)該盡早進行人工耳蝸植入，如果沒有醫(yī)療上的禁忌癥，最好進行雙側(cè)耳蝸植入。282021/7/19 星期一聽性腦干植入1979年House耳研所第一次進行了單通道

13、聽性腦干植入，采用經(jīng)迷路徑路。德國的第一例聽性腦干植入是在1992年，也是采用經(jīng)迷路徑路。其間在全世界已經(jīng)有200多例患者接受了聽性腦干植入。最初都是采用經(jīng)迷路徑路，現(xiàn)在都改成了枕下徑路。292021/7/19 星期一聽性腦干植入聽性腦干使用的言語處理器跟人工耳蝸一樣。但是聽覺效果不如耳蝸植入。聽性腦干植入后能夠識別習(xí)慣的聲音，警告聲音如今急剎車的聲音、門鈴等，也能幫助改善唇讀。與完全聽不到相比，這些已經(jīng)能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量。術(shù)后患者聽覺的平均水平能夠達到借助于唇讀，不用提問就能夠聽懂言談。語句檢查可以達到6080%的理解程度。個別病人可以理解單個詞語，甚至能夠電話交談。即使患者常常不能達到自由的言語理解，聽性腦干植入后也能夠明顯改善日常生活質(zhì)量。302021/7/19 星期一聽性腦干植入聽性腦干植入適用于II型聽神經(jīng)瘤（聽神經(jīng)瘤?。措p側(cè)的聽神經(jīng)瘤，完整切除腫瘤后不用太大的危險就能夠進行聽性腦干植入。副作用是刺激部分電極時可能出現(xiàn)錯誤的感覺，只要關(guān)閉相應(yīng)的電極，癥狀就能夠消失?，F(xiàn)在聽性腦干植入的經(jīng)驗越來越豐富，逐漸成為一種安全的手術(shù)，在大的植入中心甚至成為一種常規(guī)手術(shù)。因此用聽性腦干植入