保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)課件

1、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)內(nèi)容提要保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)識(shí)幾個(gè)重大疾病： 急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 、終末期腎病、腫瘤結(jié)合實(shí)例理解學(xué)習(xí)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的意義 學(xué)習(xí)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)理解賠付和合理拒賠一、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的異同種類(lèi)壽險(xiǎn)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)相同均是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)了解受檢者既往病史、現(xiàn)癥及身體狀況等并對(duì)健康做出評(píng)價(jià)。不同對(duì)象被保險(xiǎn)人集團(tuán)疾病患者目的了解對(duì)死亡率的影響疾病的減輕或治愈均是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)了解受檢者既往病史、現(xiàn)癥及身體狀況等并對(duì)健康做出評(píng)價(jià)。對(duì)象被保險(xiǎn)人集團(tuán)疾病患者目的了解對(duì)死亡率的影響疾病的減輕或治愈保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在理賠工作中的作用識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、估測(cè)風(fēng)險(xiǎn)合理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 人壽保險(xiǎn)承保的是人的壽命和身

2、體，是人身風(fēng)險(xiǎn)。人身風(fēng)險(xiǎn)主要包括來(lái)自身體上、健康上的風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。在理賠實(shí)務(wù)中，理賠人員必須借助醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，對(duì)被保險(xiǎn)人現(xiàn)病史、既往史、家族史、流行病學(xué)史、各種檢查、診斷及治療進(jìn)行分析，結(jié)合投保的相關(guān)信息作出準(zhǔn)確判斷。保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)就是利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究成果和技術(shù)，對(duì)理賠提供了更早、更可靠的信息，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別。 人的生命和身體與臨床醫(yī)學(xué)是密不可分的，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)借助臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)手段，分析風(fēng)險(xiǎn)的變化規(guī)律，可以及時(shí)有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，降低賠付率，提高壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在理賠工作中的作用 人壽保險(xiǎn)承保理賠風(fēng)險(xiǎn)不僅需要定性分析，同時(shí)還需要定量評(píng)估。壽險(xiǎn)公司只有對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，才能制定出公平合理的保險(xiǎn)

3、費(fèi)。在理賠工作中，應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人人群量化，運(yùn)用概率分析和數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析，再結(jié)合有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，進(jìn)行壽命、健康、疾病、死亡、傷害等方面的評(píng)估測(cè)量，才能驗(yàn)證其初始預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，以調(diào)整核保的等級(jí)評(píng)定、評(píng)分及查定標(biāo)準(zhǔn)、理賠給付標(biāo)準(zhǔn)，保證核保政策和理賠政策的科學(xué)性、有效性。保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)概念死亡殘疾先天性疾病及遺傳性疾病常見(jiàn)疾病及重大疾病殘疾的定義永久喪失全部或部分勞動(dòng)能力和身體器官機(jī)能 身體器官、組織的永久性殘缺 身體器官機(jī)能的永久喪失先天性疾病先天性疾病定義直視可見(jiàn)的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、隱睪、副乳癥等。內(nèi)臟器管的先天性疾病如：先天性腦癱、先天性心臟病、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、腦血管畸形、雙

4、重腎、器官反位、副脾、先天性白內(nèi)障、先天耳聾等。先天性疾病是投保前固有的疾病。 隱睪多指趾先天性白內(nèi)障二、認(rèn)識(shí)幾個(gè)重大疾病重大疾病急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)慢性腎衰竭（尿毒癥期）惡性腫瘤急性心肌梗塞指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿(mǎn)足下列至少三項(xiàng)條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等； （2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路

5、移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。 認(rèn)識(shí)腫瘤 由于分子生物學(xué)的進(jìn)展,使我們認(rèn)識(shí)到腫瘤是由許多組基因在分子水平發(fā)生異常的一組疾病.由于先天因素/環(huán)境因素的作用,導(dǎo)致控制細(xì)胞生長(zhǎng),分化及凋亡的多種基因發(fā)生變異,使正常細(xì)胞經(jīng)多階段演化而成為癌細(xì)胞.這些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修復(fù)基因,控制細(xì)胞生長(zhǎng)周期的基因及凋亡基因等.生長(zhǎng)失控的細(xì)胞可抑制或逃避機(jī)體免疫機(jī)制的監(jiān)控,最終侵襲或轉(zhuǎn)移至重要的器官危及生命.認(rèn)識(shí)腫瘤 少數(shù)腫瘤是遺傳的(約占1%-5%),這是由于變異的基因存在于生殖細(xì)胞。大部分腫瘤是散發(fā)的，基因的異變是后天獲

6、得的。腫瘤發(fā)生與人類(lèi)活動(dòng)有關(guān)1/3與吸煙有關(guān),另1/3與食物有關(guān),其次感染有關(guān),如肝癌,宮頸癌,淋巴細(xì)胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的腫瘤與職業(yè)有關(guān),1%-5%的腫瘤與遺傳有關(guān). 腫瘤的分類(lèi)及生物學(xué)特征 良性腫瘤 有包膜,與周?chē)M織分界清,不轉(zhuǎn)移,生長(zhǎng)慢,治療效后佳.惡性腫瘤 樹(shù)根狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)與周?chē)M織分界不清生長(zhǎng)快,轉(zhuǎn)移特性,經(jīng)血路,淋巴路,脫落種植,就地?cái)U(kuò)散.破環(huán)組織結(jié)構(gòu),治療效果不理想.交界性腫瘤,界于良性與惡性間,可發(fā)展為惡性. 腫瘤的命名 良性腫瘤:組織名稱(chēng)加瘤,如纖維瘤,脂肪瘤.惡性腫瘤分:癌和肉瘤兩種:癌 起源組織細(xì)胞加癌,胃腺癌,宮頸腺癌肺腺癌,大腸腺癌.肉瘤 惡性程度高 肌肉.軟骨

7、.神經(jīng).骨.脈管等組織,稱(chēng)軟骨肉瘤,骨肉瘤.習(xí)慣命名:如白血病.神經(jīng)母細(xì)胞瘤. 腫瘤的診斷 細(xì)胞學(xué)病理學(xué)定性診斷.B超診斷CT.MRI診斷胃鏡活檢.氣管鏡沖洗細(xì)胞學(xué)檢.體液細(xì)胞學(xué)鏡檢. 腫瘤的細(xì)胞學(xué)報(bào)告常規(guī)鏡檢： 癌、肉瘤、交界性腫瘤。低分化：顯示細(xì)胞分化為正常細(xì)胞極少，提示腫瘤的惡性程度很高。中等分化：細(xì)胞分化為正常程度為中等，提示腫瘤惡性程度為中等。高分化：細(xì)胞分化為正常程度為多數(shù)，提示腫瘤的惡性程度為較低。 腫瘤轉(zhuǎn)移情況：TNM 一起來(lái)看一個(gè)案例被保險(xiǎn)人2009-3-11-3-19在中科院腫瘤醫(yī)院住院，出院時(shí)診斷為CIN-III；老年女性，住院期間行子宮全切術(shù)；調(diào)印病歷，病理結(jié)果：宮頸6

8、早期浸潤(rùn)；向醫(yī)院病理科大夫咨詢(xún)后了解，此時(shí)病理記錄符合惡性腫瘤的診斷；經(jīng)與主治醫(yī)生核實(shí)，被保險(xiǎn)人是宮頸癌I期,通過(guò)3月20日病理可以診斷，3月19日病人出院開(kāi)的診斷書(shū)當(dāng)時(shí)沒(méi)有出病理結(jié)果，病人出院后沒(méi)有讓病人知道,故此診斷書(shū)沒(méi)有更改；5-4重新出具診斷書(shū)，診斷為宮頸癌Ia期。三、結(jié)合實(shí)例理解學(xué)習(xí)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的意義學(xué)習(xí)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)理解賠付和合理拒賠保險(xiǎn)公司是風(fēng)險(xiǎn)的受讓者，也是保險(xiǎn)資金的管理者。為了使大多數(shù)投保人的利益不受侵犯，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)少數(shù)不符合法律法規(guī)以及條款約定的理賠申請(qǐng)進(jìn)行拒付。到底是因?yàn)槟男┰?，讓有些人花錢(qián)買(mǎi)了保障卻得不到理賠服務(wù)呢？合理拒賠的9個(gè)原因不如實(shí)告知 超出保險(xiǎn)責(zé)任范圍 屬免責(zé)條款范

9、圍 超出繳費(fèi)寬限期不賠 他人代簽名觀察期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故 醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)索賠理賠材料不齊備 遺漏必要手續(xù) 不如實(shí)告知方女士患有多年的白內(nèi)障，且已由醫(yī)生確診并進(jìn)行過(guò)一些治療。在購(gòu)買(mǎi)重疾主險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，她并沒(méi)有意識(shí)到這與自己買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)系，也沒(méi)有告知給保險(xiǎn)代理人。一年后，方女士感覺(jué)視力逐漸下降，到醫(yī)院檢查，結(jié)果是需要開(kāi)刀住院。方女士的家人索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知為由拒賠住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。 不退保費(fèi)故意隱瞞 解除合同并拒賠過(guò)失不如實(shí)告知 影響核保結(jié)論 退保費(fèi)學(xué)習(xí)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)，判斷不如實(shí)告知的性質(zhì)超出保險(xiǎn)責(zé)任范圍李先生2007年底為自己購(gòu)買(mǎi)了一份意外險(xiǎn)(含意外醫(yī)療保障)。2008年春節(jié)期間，李先生駕車(chē)造成交通事故，導(dǎo)致其雙腿殘疾。在治療期間，某先生的親屬認(rèn)為李先生購(gòu)買(mǎi)了意外險(xiǎn)，因此決定使用昂貴的進(jìn)口假肢。某先生的家屬在辦理完相關(guān)手續(xù)后來(lái)到保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠，可保險(xiǎn)公司只承擔(dān)了某先生入院檢查、治療所花的費(fèi)用，而其占比例最大的假肢費(fèi)用缺不予賠付，理由