病理生理學(xué)腎功能不全

1、關(guān)于病理生理學(xué)腎功能不全第一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、概述1、腎臟的基本功能腎臟的生理功能排泄代謝產(chǎn)物泌 尿排酸保堿保持內(nèi)環(huán)境恒定內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)正常功能代謝促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥Vit D3前列腺素腎素促胃液素甲狀旁腺素胰島素胰高血糖素第二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、腎臟的特性（1）強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力（2）腎血流的自我調(diào)節(jié)（3）功能代償及代償性肥大第三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、定義腎功能不全：當(dāng)各種病因引起腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)

2、分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過(guò)程就叫腎功能不全。腎功能衰竭第四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、分類尿毒癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭第五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、概念演變史第二節(jié) 急性腎功能衰竭（ARF）擠壓綜合征下腎單位腎炎休克腎急性腎小管壞死急性腎功能衰竭一、概述第六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 各種原因在短期內(nèi)（通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天）引起腎臟泌尿功能急劇障礙（往往為可逆性降低），以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。2、概 念第七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、病因和分類腎后性腎性腎前性第八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022

3、年6月1、腎前性ARF（1）定義 由于腎灌流量急劇下降所引起的ARF（功能性）。（2）病因 導(dǎo)致有效循環(huán)血容量降低或腎血管收縮的因素，見(jiàn)于各型休克早期。第九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、腎性ARF（1）定義 由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF（器質(zhì)性）。（2）病因 腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病 急性腎小管壞死（ATN）第十張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、腎后性ARF（1）定義 指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。（2）病因 泌尿道周圍腫物壓迫，前列腺肥大 結(jié)石第十一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)：GFR降低 有效濾過(guò)

4、壓=毛細(xì)血管血壓（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）第十二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）腎小球因素 腎血流量減少（腎缺血） 腎小球病變（二）腎小管因素 腎小管阻塞 原尿回漏（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制發(fā)病機(jī)制第十三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎血流量減少（腎缺血）第十四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BP 80160mmHgBP5070mmHgGFR降低腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管收縮腎血流自身調(diào)節(jié) GFR不變腎血管舒張或收縮腎灌注壓下降第十五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入球小A收縮GFRARF交感-腎上腺髓

5、質(zhì)系統(tǒng)（+）CARAAS激活A(yù)GTII腎內(nèi)皮細(xì)胞受損PGE2ET 腎血管收縮第十六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血缺氧膜泵功能受損能量生成障礙I/R氧自由基產(chǎn)生損害內(nèi)皮細(xì)胞WEC腫脹管腔變窄腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹第十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白原增多血小板聚集紅細(xì)胞聚集和變形能力降低腎內(nèi)DIC腎血管內(nèi)凝血白細(xì)胞黏附、嵌頓腎血管堵塞第十八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎等腎小球膜受損濾過(guò)面積減少GFR腎小球病變第十九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）腎小球因素 腎血流量減少（腎缺血） 腎小球病變（二）腎小管因素 腎

6、小管阻塞 原尿回漏（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制發(fā)病機(jī)制第二十張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎小管因素（1）腎小管阻塞脫落的細(xì)胞、刷狀緣或微絨毛；血紅蛋白；肌紅蛋白等。持續(xù)性腎缺血，腎中毒上皮細(xì)胞腫脹（2）原尿回漏缺血缺氧基底膜斷裂原尿回漏尿量 間質(zhì)水腫，壓力 壓迫腎小管、血管阻塞加重、腎小管缺血加重GFR腎損害加重第二十一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）腎小球因素 腎血流量減少（腎缺血） 腎小球病變（二）腎小管因素 腎小管阻塞 原尿回漏（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制發(fā)病機(jī)制第二十二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(1)腎小管細(xì)胞： 壞死、凋亡、功能紊亂(2)內(nèi)皮細(xì)胞

7、： 腫脹、損傷、功能紊亂(3)系膜細(xì)胞： 收縮腎小球血管阻力 濾過(guò)面積、Kf 受損細(xì)胞類型及其特征第二十三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī) 制ATP：導(dǎo)致鈉泵失靈、鈣超載OFR: 脂質(zhì)過(guò)氧化、共價(jià)鍵結(jié)合性損傷GSH：細(xì)胞抗氧化能力、膜穩(wěn)定性PLA2：細(xì)胞骨架解體、膜降解、PGs/LTs細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活主要：細(xì)胞能量代謝障礙與膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)破壞第二十四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心環(huán)節(jié)：GFR降低 腎缺血或腎毒物腎小球因素腎小管損傷腎小球病變腎血流腎小管阻塞原尿回漏腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球有效濾過(guò)壓少尿ARF的發(fā)病機(jī)制第二十五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

8、6月四、功能代謝變化少尿型ARF 少尿期、多尿期、恢復(fù)期非少尿型ARF第二十六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 少尿期（最危險(xiǎn)，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周）尿變化水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥第二十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月少尿或無(wú)尿 低比重尿 常固定于1.010-1.020尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿量400ml/d或30% 無(wú) 無(wú)任何癥狀，不能負(fù)荷額 外的水、電解質(zhì)和酸堿失代償期功能不全期 25%30% 輕、中度 輕度消化道癥狀和貧血功能衰竭期 20%25% 較重 多尿、夜尿和水、電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂尿毒癥期 20% 嚴(yán)重 全身中毒癥狀明顯， 各臟器系統(tǒng)功能障礙注*占

9、正常值得百分比（%）二、發(fā)展過(guò)程第三十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位假說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)假說(shuō) 矯枉失衡假說(shuō)腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說(shuō)第三十八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 是指隨疾病的進(jìn)展，健存腎單位越來(lái)越少，最終不能達(dá)到排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定的最低要求時(shí)，出現(xiàn)慢性腎衰的臨床表現(xiàn)。健存腎單位假說(shuō)健存腎單位的數(shù)量決定慢性腎衰發(fā)展的重要因素第三十九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 是指健存腎單位負(fù)荷過(guò)重，代償性的過(guò)度濾過(guò)（腎小球高灌注、高壓力和高濾過(guò)）引起腎小球硬化，促進(jìn)腎功能衰竭。腎小球過(guò)度濾過(guò)假說(shuō)（前者的補(bǔ)充與發(fā)展）第四十張，PP

10、T共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月矯枉失衡假說(shuō) 是指機(jī)體產(chǎn)生的某種代償機(jī)制，在發(fā)揮維持某種溶質(zhì)平衡的適應(yīng)性反應(yīng)的同時(shí)，對(duì)其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂（矯正過(guò)度導(dǎo)致新的失平衡）。第四十一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說(shuō) 指健存腎單位在代償過(guò)程中持續(xù)地發(fā)生“腎小管腎間質(zhì)損害”，以至促進(jìn)腎功能衰竭發(fā)生尤其是近端腎小管，發(fā)生代謝亢進(jìn)，鈣內(nèi)流增多，超氧陰離子產(chǎn)生增多，導(dǎo)致腎小管和間質(zhì)細(xì)胞損傷及間質(zhì)纖維化，并伴有腎小管萎縮第四十二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、功能代謝變化尿的變化氮質(zhì)血癥 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良出血

11、傾向腎性貧血第四十三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿的變化尿量的變化尿滲透壓的變化 尿成分的改變第四十四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿量的變化多尿、夜尿少尿夜尿：指夜間尿量增多，接近甚至超過(guò)白天尿量少尿：指尿量低于400ml/d （殘存腎單位太少 ，GFR極度減少）多尿：指成人每天尿量超過(guò)2000ml正常人：尿量約為1500ml/d， 夜間尿量占1/3左右，并常少于300ml第四十五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流原尿溶質(zhì)滲透性利尿原尿流速重吸收多尿第四十六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

12、月尿滲透壓的變化早期晚期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿只能達(dá)到1.020尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿比重固定在1.0081.012第四十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿成分的改變蛋白尿 腎小球?yàn)V過(guò)膜和小管損傷 蛋白質(zhì)濾 過(guò)、重吸收 蛋白尿血尿和膿尿 腎小球基底膜嚴(yán)重受損、破壞時(shí)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞也可從腎小球?yàn)V過(guò)，隨尿排出，分別稱為血尿和膿尿。 第四十八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氮質(zhì)血癥在GRF下降到正常值40%之前，BUN在正常值范圍內(nèi)GRF下降到20%以下時(shí)，BUN出現(xiàn)明顯的增加BUN還受內(nèi)/外源性尿素負(fù)荷的干擾（1）血漿尿素氮（BUN）特點(diǎn)第四十九張，

13、PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）血漿肌酐-與Pro攝入量無(wú)關(guān)，由肌肉代謝產(chǎn)生內(nèi)生肌酐清除率血漿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量Ccr能真實(shí)反映GFR，能代表仍具有功能的腎單位數(shù)目，是較有意義的檢測(cè)指標(biāo)（Clearance of creatinine，Ccr）：第五十張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鈉水代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙鈣磷代謝障礙代謝性酸中毒第五十一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月攝水稍多，易發(fā)生水潴留、水腫;攝水過(guò)少或伴嘔吐引起失水時(shí)，易發(fā)生脫水 過(guò)度限制鈉鹽，易產(chǎn)生低鈉血癥； 攝入過(guò)多，易發(fā)生水鈉潴留，引起高血壓， 甚至心衰（

14、1）水代謝（2）鈉代謝鈉 水 代 謝 障 礙第五十二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鉀 代 謝 障 礙早期: 血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期: 可出現(xiàn)低鉀或高鉀血癥 攝入不足（厭食）丟失過(guò)多（嘔吐腹瀉；長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑）攝入過(guò)多（含鉀飲食或藥物）排鉀減少（尿量減少、長(zhǎng)期使用保鉀類利尿劑）酸中毒；分解代謝增強(qiáng)（感染）；溶血第五十三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎂 代 謝 障 礙晚期伴少尿時(shí)，排出障礙（如同時(shí)使用硫酸鎂降血壓/導(dǎo)瀉，血鎂更高）高鎂血癥：第五十四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣 磷 代 謝 障 礙高磷血癥低鈣血癥第五十五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作

15、于2022年6月GFR排磷血磷血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷維持正常高 磷 血 癥磷：主要由尿排出，正常時(shí)CaP為常數(shù)GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低；PTH的溶骨作用，使大量骨磷釋放入血，血磷進(jìn)一步增加，同時(shí)增加骨質(zhì)脫鈣腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎功能不全期：腎功能衰竭期：第五十六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低 鈣 血 癥高血磷1，25-（OH）2VitD3生成不足，腸鈣吸收減少血磷從腸道排出增加（磷酸根），在腸內(nèi)與食物中鈣結(jié)合，妨礙鈣的吸收腎毒物損害腸粘膜，影響腸道鈣磷吸收第五十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝性酸中毒硫酸、磷酸等酸性產(chǎn)物

16、濾過(guò)減少繼發(fā)PTH分泌增多，抑制近端小管上皮細(xì)胞CA活性，使其排H+和重吸收HCO3-減少小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少，使H+排出障礙第五十八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎性高血壓鈉水潴留腎素分泌增多腎臟降壓物質(zhì)生成減少-因腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓機(jī) 制第五十九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎性高血壓發(fā)生機(jī)制 第六十張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 -亦稱腎性骨病，指CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒腎性佝僂?。怀扇斯擒浕?、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松和骨硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等 第六十一張，PPT共

17、七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制 第六十二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松（病理性骨折） 第六十三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成 第六十四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出 血 傾 向血小板第三因子的釋放受抑制血小板黏著與聚集功能減弱表現(xiàn)：皮下淤斑和粘膜出血機(jī)制：體內(nèi)蓄積毒物抑制血小板功能第六十五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎 性 貧 血EPO生成減少 蓄積毒物（如甲基胍）抑制骨髓造血功能毒物抑制血小板功能所致的出血毒物破壞RBC，引起溶血腎毒物引起腸道對(duì)鐵和蛋白等造血

18、原料吸收減少或利用障礙第六十六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ARI與CRI的區(qū)別 第六十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 尿 毒 癥（uremia）-是急慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，內(nèi)源性毒物在體內(nèi)潴留而引起的一系列自身中毒癥狀。第六十八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積外源性毒物未經(jīng)機(jī)體解毒、排泄毒物經(jīng)機(jī)體代謝又產(chǎn)生新的毒物正常生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高-主要與代謝產(chǎn)物及內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積有關(guān)，其中有一些被認(rèn)為與尿毒癥的特異性癥狀有關(guān)，稱之為尿毒癥毒素來(lái) 源第六十九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)尿毒癥毒素PTH胍類化合物（體內(nèi)精氨基代謝產(chǎn)物） 尿素 多胺（氨基酸代謝產(chǎn)物）中分子量物質(zhì)（推測(cè)為多肽類物質(zhì)）第七十張，PPT共七十七頁(yè)