徐春花護(hù)理查房

1、 護(hù)理查房 主講人：畢志英顱咽管瘤簡(jiǎn)介定義：是胚胎期顱咽管的殘余上皮組織發(fā)生的良性先天性腫瘤。特點(diǎn)：多位于鞍上區(qū)，大多為囊性 約占顱內(nèi)腫瘤的5% 多見(jiàn)于兒童及青少年，男女指拉特克囊與原始口腔相連接的細(xì)長(zhǎng)管道顱咽管瘤簡(jiǎn)介 病因不清(1)先天性剩余學(xué)說(shuō) 來(lái)源：殘存的鱗狀上皮細(xì)胞 (2)鱗狀上皮化生學(xué)說(shuō) 來(lái)源：垂體細(xì)胞 鱗狀上皮細(xì)胞 顱咽管瘤簡(jiǎn)介臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高2. 視力視野障礙3. 垂體功能低下4. 下丘腦損害顱咽管瘤簡(jiǎn)介 輔助檢查血清內(nèi)分泌激素：如血T3、T4、FSH、LH、GH 等下降CT:鈣化灶（顯著特征） MRI：不規(guī)則囊性長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2邊界清楚，呈圓形、卵圓形或分葉狀顱咽管瘤簡(jiǎn)介治療手

2、術(shù)治療（首選）頭部伽瑪?shù)吨委?放療化療中醫(yī)治療 顱咽管瘤簡(jiǎn)介常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥中樞性高熱 意識(shí)障礙 尿崩癥 癲癇 消化道出血 視力障礙 病史簡(jiǎn)介床號(hào)：3姓名：徐春花性別：女年齡：67歲診斷：喘證 （中醫(yī)） 型呼衰、心功能不全、房顫、顱咽管瘤 術(shù)后、高血壓、糖尿病（西醫(yī)）入院時(shí)間：2011年2月29日 病史簡(jiǎn)介主訴：顱咽管瘤術(shù)后半年，呼吸困難2天現(xiàn)病史：患者呈深昏迷狀態(tài)，喉中痰鳴，喘憋，氣息急促，口唇紫紺。給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV+PC模式，f12次/分， 0250%， PEEP6cmH2O，院外帶人鼻飼管，尿管。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦滑。高位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

3、分：防壓瘡11分，防誤吸12分，防血栓4分，防泌感18分，防拔管8分，防墜床16分。既往史：有高血壓、2型糖尿病10余年，有甲亢病史多年，半年前行顱咽管瘤手術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥、肺部感染等并發(fā)癥。 “青霉素”過(guò)敏史。體檢：T37.4，P68次/分，R12次/分，BP160/87mmHg。雙瞳孔等大等圓，直徑約mm,對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，雙肺底可聞及濕羅音。心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。辯證：痰濁阻肺病情變化與診治2.29 氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜3.01 低氧血癥合并代謝性堿中毒，高乳酸血癥，給 予補(bǔ)鉀，大量生理鹽水補(bǔ)液，胰島素泵入調(diào)整血糖，降低乳酸，地塞米松、單唾液酸四己糖

4、神經(jīng)節(jié)苷酯鈉防治腦水腫及腦保護(hù)治療。3.03 各種對(duì)癥處理鈉、鉀、血糖、白蛋白、糖皮質(zhì)激素3.14 間斷停呼吸機(jī)治療3.15拔除氣管插管 深度昏迷（2.29）鎮(zhèn)靜（3.01-3.04）意識(shí)不清（3.05-3.17）神志病情變化與診治 日期尿量體溫 鉀鈉TSH血糖2.29229037.4 4.4138 3.01300038.1 2.61400.00111.153.02350036.6 2.41546.63.03292035.8 4.561598.13.04235035.9 3.1156 9.23.05524036.0 2.7157 病情變化與診治 日期尿量體溫 鉀鈉血糖TSH3.06269036

5、.8 3.1157 6.403.07423036.6 4.91523.08428037.0 3.71545.33.09251036.6 4.21555.43.10301035.8 3.91443.11354036.0 4.3140 6.13.150.004下丘腦結(jié)構(gòu)和功能下丘腦結(jié)構(gòu)和功能1、調(diào)節(jié)功能下丘腦能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活動(dòng) 下丘腦也能調(diào)節(jié)體溫的正常 下丘腦還能調(diào)節(jié)水鹽平衡 2、感受功能3、傳導(dǎo)功能4、分泌功能5、水、無(wú)機(jī)鹽、血糖、體溫平衡調(diào)節(jié)垂體概述垂 體前 葉后葉中間部神經(jīng)部腺垂體神經(jīng)垂體垂體概述（一）垂體前葉細(xì)胞泌乳素細(xì)胞生長(zhǎng)激素細(xì)胞促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞促性腺激素細(xì)胞促甲狀腺激素細(xì)胞P

6、RLGH ACTH TSHGnH垂體前葉細(xì)胞垂體概述神經(jīng)內(nèi)分泌軸下丘腦垂 體靶 腺腎上腺甲狀腺性 腺尿崩癥 尿崩癥：是指精氨酸加壓素（AVP，又稱ADH）缺乏（中樞性尿崩癥），或腎臟對(duì)AVP不敏感（腎性尿崩癥），致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。尿崩癥滲透壓感受器AVP的合成及釋放：視上核和室旁核 垂體柄 神經(jīng)垂體【病理生理】 下丘腦-神經(jīng)垂體病變 AVP合成及分泌減少 滲透壓感受器 尿量增多 多尿、低比尿 壓力感受器血容量感受器 AVP分泌增多 代償 失代償 抑 下丘腦口渴中樞 煩渴 制 飲水 多飲 尿量增加 尿崩癥尿崩癥【臨床表現(xiàn)】1、

7、起病急，主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲（喜冷飲）、尿清如水。 尿量多達(dá)510L/d，最多不超過(guò)18L/d。尿比重常在1.005以下。 2、如病變累及渴感中樞或昏迷病人，可致嚴(yán)重高滲癥候群而死亡。【治療】去氨加壓素、氫氯噻嗪、氯磺丙脲危重患者床旁交接班1、集體交班2、床旁交接：1）交班前的準(zhǔn)備 2）位置 3）交接雙方3、接班者：由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估3、交接內(nèi)容：1）主要檢查陽(yáng)性結(jié)果 2）治療4、注意事項(xiàng)5、物資清單6、傳張清單護(hù)理難點(diǎn)1、水電解質(zhì)失衡的護(hù)理2、濕疹性皮炎的護(hù)理3、導(dǎo)尿管的漏尿問(wèn)題4、導(dǎo)管性相關(guān)性壓瘡5、胃腸蠕動(dòng)慢（胃癱）6、患者肥胖翻身扣背A.滲透壓的變化 丘腦 垂體后葉 ADH腎

8、臟Na+的重吸收C.腎臟對(duì)水、鈉具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用，對(duì)鈉的調(diào)節(jié)可達(dá)到 “多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”，而腎保鉀作用不明顯呈“多進(jìn)多排，不進(jìn)也排”。（Na+,K+日需6-10g與3-4g）體液調(diào)節(jié)水的重吸收B.血容量的變化 腎小球旁細(xì)胞 腎素 醛固酮系統(tǒng)護(hù)理難點(diǎn)1、水電解質(zhì)失衡的護(hù)理1.1嚴(yán)密觀察意識(shí)的變化1.2嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量遵循“量出為入”的原則,進(jìn)行補(bǔ)液。1.3低鈉血癥的觀察及護(hù)理：表現(xiàn)為疲乏、嗜睡、面色蒼白、厭食、惡心、嘔吐,尿量增多、尿比重下降,體溫低下等,重癥患者出現(xiàn)了抽搐癥狀?？估蚣に胤置诋惓＞C合征（SIADH）和腦耗鹽綜合癥（CSWS）是術(shù)后中樞性低鈉血癥的原因1.4高

9、鈉血癥的觀察及護(hù)理：當(dāng)血清鈉150mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停輸注一切含鹽液體。表現(xiàn)為乏力、口渴、口唇干燥、皮膚彈性降低、尿少、易激動(dòng)興奮等。停輸一切含鹽液體積極補(bǔ)液,靜脈輸入5%或10%葡萄糖溶液,注意補(bǔ)液的速度。鼓勵(lì)能經(jīng)口進(jìn)食的患者經(jīng)口服白開(kāi)水,不能口服的患者每2小時(shí)鼻飼蒸餾水或白開(kāi)水200ml。必要時(shí)給予無(wú)鹽飲食。導(dǎo) 致 ACTH/ADH 分 泌 失 調(diào) ，ACTH 值過(guò)高引起腎小管滯鈉排鉀。醫(yī)源性多為補(bǔ)鹽過(guò)多，補(bǔ)液不足等引起。 治療可補(bǔ)充低滲水，同時(shí)使用皮質(zhì)醇激素減輕下丘腦損傷，注意補(bǔ)鉀。 根據(jù)具體病情補(bǔ)液量要適當(dāng)，防止液體量急增，血鈉快速下降引起繼發(fā)性腦水腫。 血鈉糾正速度不能 超 過(guò) 0

10、.5 mmol/ h ，每 天 不 應(yīng) 超過(guò) 12 mmol/L。 當(dāng)尿量較多時(shí)，可使用 ADH，對(duì)降低血鈉有良好作用1.5低鈉血癥或高鈉血癥交替出現(xiàn)的觀察及護(hù)理：根據(jù)高鈉血癥和低鈉血癥的特點(diǎn),同樣應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化,及時(shí)調(diào)整用藥及飲食。護(hù)理難點(diǎn)1、水電解質(zhì)失衡的護(hù)理2、濕疹性皮炎的護(hù)理3、導(dǎo)尿管的漏尿問(wèn)題5、胃腸蠕動(dòng)慢（胃癱）6、患者肥胖翻身扣背護(hù)理難點(diǎn)1、水電解質(zhì)失衡的護(hù)理2、濕疹性皮炎的護(hù)理3、導(dǎo)尿管的漏尿問(wèn)題5、胃腸蠕動(dòng)慢（胃癱）6、患者肥胖翻身扣背護(hù)理難點(diǎn)3、導(dǎo)尿管的漏尿問(wèn)題：3.1原因分析：導(dǎo)尿管原因 3.1.1.氣囊內(nèi)注水過(guò)多或過(guò)少 3.1.2.導(dǎo)尿管刺激膀胱及尿道 3.1.3導(dǎo)尿管型號(hào)：選擇了較小型號(hào)的導(dǎo)尿管 3.1.4.導(dǎo)尿管橡膠老化 3.1.5. 導(dǎo)尿管堵塞：血凝塊或尿垢等堵塞3.2患者自身原因3.2.1. 老年患者，特別是女性或是長(zhǎng)期臥床者，尿道括約肌較松弛，如用型號(hào)過(guò)小的尿管則易引起漏尿 。3.2.2. 膀胱痙攣 3.2.3導(dǎo)尿管受壓扭曲，或夾管時(shí)沒(méi)能及時(shí)開(kāi)放排尿 3.2.4. 老年患者多數(shù)有習(xí)慣性便秘，排便費(fèi)力引起腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓增高 護(hù)理難點(diǎn)處理正確選擇導(dǎo)尿管 如患者因橡膠尿管引起尿道刺激不能耐受而發(fā)生漏尿，則可選擇刺激性較小的硅膠尿管。 導(dǎo)尿技巧 有報(bào)道認(rèn)為：1.氣囊注水量以10-12ml較適宜。2.插管后先注水3