甲狀腺結(jié)節(jié)處理規(guī)范

1、關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)處理規(guī)范第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)是指患者甲狀腺組織中出現(xiàn)數(shù)量、大小、形狀不一的結(jié)節(jié)，臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。不同病因?qū)е碌慕Y(jié)節(jié)性質(zhì)有所差異，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)可單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等多種甲狀腺疾病。第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月流行情況甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的一種甲狀腺病癥，發(fā)病率逐年上升。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變化，目前常用篩選方法為物理檢查法和超聲檢查法，但結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率的高低受檢查者水平和經(jīng)驗的影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示：碘充足地區(qū)觸診患病

2、率女性5，男性1。也有報導(dǎo)成人可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為4-8%，尸檢病理學(xué)為50%。美國報道甲狀腺結(jié)節(jié)患病率最高的一項研究結(jié)果是應(yīng)用高清晰度超聲，在隨機(jī)選擇的人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)1967，女性和老年人群更為多見。第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)的病因 甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分為良性和惡性兩大類。良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括：增生性甲狀腺腫（彌漫性和結(jié)節(jié)性）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、局灶性甲狀腺炎等。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)包括分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌)、未分化甲狀腺癌和髓樣癌，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌極為罕見。第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6

3、月甲狀腺結(jié)節(jié)的表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的獨立病灶，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。有些望診可以看到、觸診時可以觸及，超聲檢查下可以發(fā)現(xiàn)這些病灶有區(qū)別于周邊的組織；另有些不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，在超聲或其他可顯示解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)。但是超聲未能證實的甲狀腺結(jié)節(jié)，即便可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。 未觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可以觸及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理 甲狀腺結(jié)節(jié)需要評估的類別 :甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變約占95，惡性病變僅約占5（其中91是分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌占5，甲狀腺未分化癌僅占3）。目前比較一致的學(xué)術(shù)觀點是對甲狀腺結(jié)節(jié)

4、直徑1cm和結(jié)節(jié)直徑1cm，但超聲檢查可疑癌征象、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌陽性家族史者進(jìn)行評估與處理。單純甲狀腺結(jié)節(jié)1cm者只需612月超聲復(fù)查隨診即可。第六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估 一、病史和體格檢查是對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行評估的最基本步驟。正確評估的要求是：詳細(xì)完整的病史采集、認(rèn)真仔細(xì)地甲狀腺及鄰近淋巴結(jié)物理檢查。文獻(xiàn)報道， 通過經(jīng)驗醫(yī)生的體格檢查，可診斷60以上的甲狀腺癌。 第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 病史和查體 病史和查體結(jié)果提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能性大的因素有：1.年齡70歲有一個可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié).兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡

5、性，20歲以下、70歲以上是甲狀腺癌的高發(fā)年齡；男性甲狀腺癌的發(fā)病率比女性高23倍。2.接受過頭頸部或全身放射線照射史（腫瘤放療或為接受骨髓移植）3.一級親屬患有甲狀腺癌4.良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為質(zhì)軟、光滑、活動度良好；惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為質(zhì)硬、固定、無壓痛。5.腫塊的大?。盒∮?cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，除非有高度懷疑惡性的因素存在，否則可以密切觀察。第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.結(jié)節(jié)的個數(shù)：單個結(jié)節(jié)癌變的幾率比多個結(jié)節(jié)大；如果表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)，而且都不大，可以密切隨診。 7.結(jié)節(jié)生長快速 8.聲音嘶啞 9.聲帶麻痹10.結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、固定。需要接受進(jìn)一步評估與處理結(jié)節(jié)的質(zhì)地第九

6、張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室評估 1.包括甲狀腺功能、抗體。血清促甲狀腺激素（TSH）測定評估 結(jié)節(jié)直徑1 cm時：血清TSH低下，提示結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素，進(jìn)一步行甲狀腺核素掃描，檢查結(jié)節(jié)是否具有自主分泌甲狀腺激素的功能，有功能的結(jié)節(jié)惡性的可能性極小，不必再行甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）。TSH正常行甲狀腺超聲檢查。TSH升高提示甲狀腺功能減退，需要進(jìn)一步測定甲狀腺自身抗體或FNAC。一般認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會很少。甲狀腺結(jié)節(jié)伴明確的或亞臨床甲亢常提示結(jié)節(jié)為良性。 第十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2 .血清

7、甲狀腺球蛋白（Tg）測定評估 血清Tg在多數(shù)甲狀腺疾病時均升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性，不建議作為評估指標(biāo)使用。甲狀腺球蛋白一般用于術(shù)后的隨診，以提示腫瘤是否復(fù)發(fā)。 第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. 血清降鈣素測定評估 血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌。未經(jīng)刺激情況下，血降鈣素100pg/mL，提示可能存在甲狀腺髓樣癌。第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查評估 1、甲狀腺核素顯像 以往，甲狀腺核素顯像是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲狀腺的動態(tài)或靜態(tài)顯像，可反應(yīng)

8、甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能。依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的多寡，劃分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。因為大多數(shù)良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌一樣吸收核素較少，成為所謂的“冷結(jié)節(jié)”，所以診斷價值不大。因此，甲狀腺核素顯像只對10左右的熱結(jié)節(jié)（甲狀腺自主高功能腺瘤）有診斷價值，對其余90的結(jié)節(jié)的診斷仍不能確定。 第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺核素顯像：目前核素掃描已不列為甲狀腺結(jié)節(jié)評估的常規(guī)檢查項目，但是如果臨床考慮為甲狀腺功能結(jié)節(jié)或異位甲狀腺腫應(yīng)該優(yōu)先選擇甲狀腺核素掃描。核素掃描為熱結(jié)節(jié)基本可以除外惡性，冷結(jié)節(jié)者約20為惡性，80為良性。第十四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于

9、2022年6月 2 、甲狀腺超聲檢查評估（1）超聲檢查：甲狀腺超聲檢查不僅可以明確結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、囊性還是實性、結(jié)節(jié)邊緣清楚否、結(jié)節(jié)內(nèi)有無血管斑和微鈣化等，還可以間接提供甲狀腺惡性腫瘤的重要依據(jù)，如低回聲、血運豐富、微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、淋巴結(jié)腫大。目前，高分辨的超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查。其準(zhǔn)確性與否取決于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗。第十五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月癌性征象包括：結(jié)節(jié)微鈣化、實體結(jié)節(jié)的低回聲和結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的血供。一般認(rèn)為無回聲病灶和均質(zhì)性高回聲病灶癌變危險性低。但研究結(jié)果顯示，目前尚不能依據(jù)超聲檢查的結(jié)果很好的區(qū)別良、惡性病變。 超聲具有無創(chuàng)、迅速、客觀、價廉等特

10、點，是ATA(美國甲狀腺協(xié)會)和ETA(歐洲甲狀腺協(xié)會)推薦的術(shù)前首選方法。第十六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月與良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷相關(guān)的超聲影像學(xué)特征包括數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、組成、回聲、鈣化、聲暈、血供和周邊淋巴結(jié)的變化。 第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 惡性發(fā)生率高的影像：單發(fā)多發(fā)；低回聲等回聲或高回聲；有聲暈無聲暈；囊性成分少囊性成分多；直徑1.0cm；邊界不清；前后徑/橫徑1；結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富與周邊甲狀腺組織或中央豐富于周邊；“針尖樣”、“沙粒樣”的細(xì)小鈣化點，散在分布于病灶，常位于乳頭頂端，大部分2mm,后方聲影可有可無，若伴非彗星尾狀聲影強(qiáng)烈

11、提示；第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 良性結(jié)節(jié)特征性表現(xiàn)：小的囊性結(jié)節(jié)內(nèi)有強(qiáng)回聲伴后方增強(qiáng)，即伴“彗星尾征”偽像的囊性結(jié)節(jié)。1cm結(jié)節(jié)時，對超聲有可疑癌征象的結(jié)節(jié)行FNAC；超聲無可疑癌征象，對最大結(jié)節(jié)行FNAC。TSH低于正常范圍，先行甲狀腺核素顯像，評估每個1cm結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，對其中“冷結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”，特別超聲有可疑癌征象者行FNAC。 綜上所述，以下情況提示需要手術(shù)：FNAC惡性結(jié)節(jié)；實體結(jié)節(jié)FNAC多次取材不滿意；FNAC疑似惡性結(jié)節(jié)；某些結(jié)節(jié)，特別是有囊樣變者，F(xiàn)NAC標(biāo)本取材總不滿意；結(jié)節(jié)直徑2cm、堅硬。第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CT或MRI不僅可以判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置，同時也可進(jìn)一步了解結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)（氣管、食管、喉、頸動脈鞘等）的毗鄰關(guān)系，另外，也可判斷頸部淋巴結(jié)的情況，費用相比B超昂貴，并且CT檢查可能接受一定的輻射。第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌的處理 目前一致觀點是行甲狀腺全切或近全切，術(shù)后給予放射碘去除殘余甲狀腺組織和甲狀腺激素抑制治療。第二十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨診與處理 1隨診 間隔6-12月行超聲檢查，評價結(jié)節(jié)大小變化，結(jié)節(jié)增大（體積增加15或直徑增加20），