中高?；颊呷樾g(shù)中低血壓防治策略模板

1、中高?；颊呷樾g(shù)中低血壓防治策略模板第1頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日國際著名的搖滾樂之王麥克.杰克遜生命的最后十一小時(shí)會(huì)給我們以啟示：6月25日凌晨1時(shí)30分，他的私人醫(yī)生穆里讓杰克遜服用10mg克安定片，杰克遜無法入睡；凌晨2時(shí)，穆里將2mg氯羥安定緩慢注射進(jìn)杰克遜的靜脈，無效；凌晨3時(shí)，穆里為杰克遜注射了2mg咪唑安定，無效；凌晨5時(shí)，穆里再次為杰克遜注射2mg氯羥安定，杰克遜仍睡不著； 7時(shí)30分，杰克遜再次注射2mg咪唑安定，杰克遜仍醒著；10時(shí)40分，在“杰克遜再三要求”下，穆里為其注射了利多卡因稀釋的25mg丙泊酚，杰克遜最終入睡。10時(shí)50分，已經(jīng)在杰

2、克遜床邊坐了10min的穆里離開，前往洗手間；11時(shí), 杰克遜停止了呼吸， 穆里立即為其進(jìn)行心臟復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)注射0.2mg安定類藥拮抗劑氟馬西尼，最終未能挽救杰克遜的生命。國際著名的搖滾樂之王麥克.杰克遜最后11小時(shí) 6月25日杰克遜生命的最后11小時(shí) 1:30 口服安定10mg，無法入睡 2:00 2mg氯羥基安定緩慢注射，無效 3:00 2mg咪唑安定注射，無效 5:00 2mg氯羥基安定注射，無效 7:30 再次注射2mg咪唑安定，無效 10:40 杰克遜“再三要求下”注射利多稀釋的丙泊酚25mg 10:50 穆里10分鐘后離開杰克遜，前往洗手間 11:00 杰克遜停止呼吸-穆里CPR-

3、注射氟馬西尼-死亡第2頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日給我們的啟示在這起事件中，穆里的思考出現(xiàn)了問題當(dāng)杰克遜無法入睡時(shí)，他頻繁換藥，而沒有從劑量上思考，最后出現(xiàn)藥物副作用的協(xié)同和疊加。我們?cè)谂R床麻醉中，有的醫(yī)生表現(xiàn)類似，當(dāng)神經(jīng)阻滯麻醉（如臂叢阻滯）效果不好，麻醉醫(yī)生給各種鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改正規(guī)的全身麻醉，最終病人呼吸抑制而出現(xiàn)意外。在復(fù)合全身麻醉中，術(shù)中用了很多種麻醉藥，術(shù)后病人不醒，你不知道是那種藥的問題。思考：面對(duì)中、高?；颊叩脱獕簯B(tài)度？ 小菜一碟？驚恐與噩夢(mèng)？難以預(yù)料？第3頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日綱 要

4、術(shù)中低血壓目前低血壓防治策略甲氧明藥理作用及臨床應(yīng)用第4頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日麻 醉 全麻心臟抑制血管擴(kuò)張血壓下降中樞抑制椎管內(nèi)麻醉交感神經(jīng)阻滯 血管擴(kuò)張 迷走神經(jīng)興奮 心率不穩(wěn)全麻腰硬聯(lián)合誘導(dǎo)時(shí)血壓過低*莊心良、曾因明主編現(xiàn)代麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2006.11，第3版*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.麻醉低血壓！第5頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日術(shù)中低

5、血壓定義：（Intraoperative Hypotension）是麻醉過程中最常見的并發(fā)癥之一到目前為止至少有50種以上的標(biāo)準(zhǔn)（血壓相對(duì)值，絕對(duì)值）SBP80 mmHg或 MBP5560 mmHg,，或SBP或MBP減少2025% 以上（最常用）ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320第6頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日全麻誘導(dǎo)后低血壓的預(yù)測薈萃分析：4096例全身麻醉患者誘導(dǎo)期低血壓第7頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日影響因素Statistically significant multivariate predictors

6、 of hypotension 010 min after anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and increasing induction dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628 統(tǒng)計(jì)顯示：全麻誘導(dǎo)后010min發(fā)生低血壓受多因素影響：ASAIII-V； age 50 yr,；MAP 70 mm

7、Hg;丙泊酚；增加芬太尼劑量第8頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日 全身麻醉誘導(dǎo)期低血壓更多發(fā)生在誘導(dǎo)期，約為9%左右Reich 等1對(duì)4096例擇期全麻的患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)9%的患者于全麻誘導(dǎo)后010min發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，且在誘導(dǎo)后510min發(fā)生率更高（MAP減少大于40%或MAP70mmHg）誘導(dǎo)后低血壓可延長麻醉后恢復(fù)室停留時(shí)間，增加死亡率與無誘導(dǎo)期低血壓的患者相比，死亡率分別為8.6%和13.3%（P0.02）1特別是老年患者，其在麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化顯著，有可能誘發(fā)廣泛的并發(fā)癥和意外2 1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Pr

8、edictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):6226282.陳序,孫宏穎,劉敬臣. 七氟醚和異丙酚在老年人麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的觀察J.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(5):530531第9頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日老年患者麻醉中低血壓更常見老年和體弱者自主神經(jīng)功能失調(diào)較易受麻醉藥影響，而導(dǎo)致低血壓。老年人心血管功能減退，心排出量降低導(dǎo)致低血壓。老年和體弱者血容量不足，術(shù)中出血滲血過多或脫水利尿過度，而至血容量不足，

9、導(dǎo)致低血壓。第10頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日冠心病患者冠心病患者圍術(shù)期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的管理原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力；心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響；心率圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定，避免心率增快（體外循環(huán)前心率慢于70bpm,停機(jī)和術(shù)后心率不超過90bpm），有利于心肌氧的供需平衡冠狀動(dòng)脈的血流量取決于冠狀動(dòng)脈的灌注壓及心室的舒張時(shí)間圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持較高水平，合并高血壓者更應(yīng)如此第11頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日腹部手術(shù)患者腹部外科手術(shù)中的容量管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸中提到，越來越多的研究證據(jù)表明

10、，圍術(shù)期液體過量會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡率的升高，審慎的液體治療有助于改善則起伏不大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)Nisanevich和Felsenstein等多中心隨機(jī)對(duì)照，觀察者盲法試驗(yàn)中，限制輸液策略對(duì)擇期腹內(nèi)大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸（包括胃腸道功能恢復(fù)、平均住院時(shí)間等）有益?！跋拗戚斠骸痹瓌t為“丟失的液體必須補(bǔ)充而過量的液體應(yīng)該避免”。適量的液體聯(lián)恰當(dāng)血管活性藥物，可減少肺水腫發(fā)生及避免心衰癥狀加重第12頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日術(shù)中低血壓危害可延長患者麻醉后恢復(fù)室停留時(shí)間，增加死亡率與無誘導(dǎo)期低血壓的患者相比，死亡率分別為8.6%和13.3%（PHES明膠）/肺水腫（毛細(xì)血管漏）/降低

11、腎小球?yàn)V過率/滲透性利尿 PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：116117容量治療防治麻醉低血壓存在不足！第18頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日血管活性藥（腎上腺素受體激動(dòng)劑）是防治麻醉低血壓可靠的方法針對(duì)麻醉低血壓機(jī)制用藥補(bǔ)充因交感抑制的遞質(zhì)不足的影響直接作用于（心）血管的受體 (/)有效調(diào)節(jié)血管張力，增加外周阻力提升血壓PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：624625第19頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日腎上腺素能受體的心血

12、管作用第20頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日理想藥物血管活性藥物麻醉深度灌注壓 心率第21頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日麻醉藥理學(xué)段世明主編，全國高等醫(yī)藥院校教材供麻醉學(xué)專業(yè)用分類對(duì)不同腎上腺素受體作用的比較作用方式受體1受體2受體直接作用于受體釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素+間羥胺+去氧腎上腺素+甲氧明+-+-腎上腺素，+多巴胺，+麻黃堿，+異丙腎上腺素-+多巴酚丁胺+不同腎上腺素能受體激動(dòng)劑作用特點(diǎn)麻醉藥理學(xué)段世明主編，全國高等醫(yī)藥院校教材供麻醉學(xué)專業(yè)用第22頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日1激動(dòng)劑（甲氧明和去氧腎上腺素）20

13、11年，Thiele等在Pubmed通過限定methoxamine 和phenylephrine關(guān)鍵詞，搜索英文發(fā)表的隨機(jī)、對(duì)照人的試驗(yàn)研究，共搜到463篇文獻(xiàn)整理后，2011年8月在Anesth Analg雜志113期發(fā)表兩篇綜述- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304第23頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011 ; 113(2)

14、: 297-3041激動(dòng)劑（甲氧明和去氧腎上腺素）Alpha1-激動(dòng)劑生理學(xué)意義第24頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-961激動(dòng)劑（甲氧明和去氧腎上腺素）Alpha1-激動(dòng)劑臨床應(yīng)用意義第25頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日1激動(dòng)劑被推薦為主動(dòng)脈狹窄、Fllot四聯(lián)癥等流出道阻塞患者低血壓和圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦低血壓的一線用藥1激動(dòng)劑對(duì)增加顱腦損傷患者的腦血流灌注、改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管痙攣存在爭議- Thiele RH, et al. Anesth

15、 Analg. 2011; 113(2): 284-96- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-3041激動(dòng)劑（甲氧明和去氧腎上腺素）第26頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日去氧腎上腺素（苯腎、新福林）去氧腎上腺素，半衰期短，約5min，需反復(fù)用藥，升壓迅猛，液體需要兩次稀釋藥理作用：去氧腎上腺素能促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，注入體內(nèi)10%的苯腎上腺素在體內(nèi)可以釋放4倍的注入的藥量，因而能發(fā)生極其危險(xiǎn)的高血壓反應(yīng)去氧腎上腺素存在嚴(yán)重的副作用：眼用苯腎上腺素除可以引起血壓急劇升高外，還發(fā)現(xiàn)一些機(jī)理不清 的全身嚴(yán)重副作

16、用心肌梗塞：1978年Fraunfelder等人收集了用10%新福林點(diǎn)眼所引起的副作用共33例，其中有15例發(fā)生了心肌梗塞，其中11例死亡肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、肺水腫 甲氧明：升壓更溫和平穩(wěn)，且維持時(shí)間515min相對(duì)較長，更適合術(shù)中低血壓，無需二次稀釋，使用更方便第27頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日升壓迅速 循環(huán)平穩(wěn)可控麻醉中支持、恢復(fù)和維持血壓的理想用藥諾復(fù)康（鹽酸甲氧明注射液）Methoxamine Hydrochloride Injection國藥準(zhǔn)字H42021934第28頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日諾復(fù)康藥效學(xué)高選擇性的1受體

17、激動(dòng)劑，直接收縮血管，迅速升壓不激動(dòng)其他受體及中樞，不會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的心血管變化劑量調(diào)整方便，升壓迅速，術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)可控不會(huì)引起胎兒酸血癥血壓升高，反射性減緩心率，降低心肌氧耗，同時(shí)舒張期延長，增加冠脈血供，可糾正心律失常（主要是終止室上性心動(dòng)過速發(fā)作）第29頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日諾復(fù)康藥代動(dòng)力學(xué) 人工合成，高度選擇性的1受體激動(dòng)劑 1 靜脈注射后 1 分鐘起效，作用維持 5 15分鐘 肌肉注射后1520分鐘起效，作用維持11.5小時(shí)1.Department of Anesthesiology, Kyoto Prefectural University of Me

18、dicine, Japan Jpn J Physiol 1991; 41(4):577-88.第30頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日脊髓麻醉下經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)前給予甲氧明對(duì)失血量和血液流變學(xué)參數(shù)的效應(yīng)方法：36名接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者 被隨機(jī)分兩組 甲氧明組患者麻醉前15分鐘肌肉注射 10mg甲氧明 對(duì)照組不用縮血管藥作用為對(duì)照觀察指標(biāo)：心率、血壓、出血量Departments of Anaesthesia and Surgery, University College Hospital, Galway, Ireland. Br J Anaesth 1994 No

19、v; 73(5):624-7.第31頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日研究結(jié)果：失血甲氧明組 （N=7）對(duì)照組 （N=9） P失血SEM （ml）183(39)441(74)0.02校正失血量（ml/g/min）4.6(0.7) 8.1(1.6) 50y及高血壓病史是患者誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓的獨(dú)立影響因素應(yīng)用甲氧明時(shí)注意其反射性心率減慢的發(fā)生，加用阿托品后均緩解武漢協(xié)和醫(yī)院 姚尚龍 武慶平第35頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日注射甲氧明預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)低血壓的效果甲氧明在提高動(dòng)脈阻力，升高血壓的同時(shí)，減少心肌氧耗，增加舒張期冠脈灌注及心

20、肌供血注射甲氧明可有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)的低血壓，值得在臨床上推廣武漢協(xié)和醫(yī)院 姚尚龍中華麻醉學(xué)雜志 2011年5月 第31卷第5期636-637N=200研究結(jié)論：第36頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日對(duì)冠狀循環(huán)效應(yīng)的研究靜注腎上腺素或甲氧明可升高主動(dòng)脈收縮壓，增加冠脈血流腎上腺素導(dǎo)致心室內(nèi)壓力和氧氣攝取增加，它也妨礙了53%的心內(nèi)膜下血流，這樣心內(nèi)膜/心外膜比就從0.79降到0.48甲氧明沒有顯著改變心室內(nèi)壓力、氧氣攝取或冠脈血流分布。研究者推薦心肺復(fù)蘇時(shí)使用單純激動(dòng)劑W.B. Kouwenhoven, J.R. Jude and G.G. Knicke

21、rbocker, Closed-chest cardiac massage, J. Am. Med. Assoc., 173 (1960) 1064-1067第37頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日在非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用血壓波動(dòng)特點(diǎn)：在容量負(fù)荷穩(wěn)定的情況下，由于心臟形變導(dǎo)致短時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，多表現(xiàn)為血壓下降、心率變化不明顯。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的糾正目標(biāo)： 血壓適度升高，維持冠脈灌注，而心率不增加常用受體激動(dòng)藥：間羥胺、苯腎上腺素、甲氧明等甲氧明無受體激動(dòng)活性，對(duì)心率無影響，作用時(shí)長（5-15min）較合適第38頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，

22、星期日甲氧明臨床應(yīng)用體會(huì)第39頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日臨床應(yīng)用第40頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日應(yīng)用體會(huì)第41頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日總 結(jié)藥理特點(diǎn)和臨床研究證明： 迅速血壓、穩(wěn)定循環(huán)可控 作用溫和、平穩(wěn)持久 不影響中樞、心血管副作用少甲氧明-麻醉中支持、恢復(fù)和維持血壓的理想用藥第42頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日臨床應(yīng)用范圍用于麻醉期間支持、恢復(fù)和維持血壓預(yù)防/治療椎管內(nèi)麻醉【特別是腰硬聯(lián)合】所致低血壓剖宮產(chǎn)骨科預(yù)防/治療中、高危人群全麻誘導(dǎo)期所致低血壓50歲中老年患者和體弱者腹部手術(shù)失血性或容量不足所致休克（輔助治療）Off-bump CABG術(shù)治療室上性心動(dòng)過速第43頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)2分，星期日不良反應(yīng)及處理【不良反應(yīng)】大劑量偶可產(chǎn)生持續(xù)性血壓過高，伴有頭痛、心動(dòng)過速、毛發(fā)豎立、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；異常出汗、尿急感為罕見；【處理】出現(xiàn)