燒傷科晉升副高醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告3篇匯編

1、急診科晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日以暈厥、休克為主要表現(xiàn)的急性肺栓塞病例分析肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中最常見(jiàn)的類(lèi)型為肺血栓栓塞癥（PTE）。國(guó)內(nèi)外人群中PE的發(fā)病率約為（100200）/10萬(wàn)，是心血管源性死亡的第3位原因。急性肺栓塞（APE）者90d病死率可達(dá)8.6%17.0%，甚至高于急性心肌梗死（AMI）。然而，臨床上PE患者缺乏特異性癥狀和體征，甚至完全無(wú)癥狀，從而導(dǎo)致漏診、誤診和診斷不及時(shí)。報(bào)告1例以暈厥、嘔吐、休克為主要表現(xiàn)，后

2、證實(shí)為肺動(dòng)脈主干及分支廣泛性栓塞患者的診治過(guò)程。病例介紹患者女性，因咳嗽、咳痰4d于本院門(mén)診就診。候診時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴抽搐和尿失禁，持續(xù)35min后意識(shí)轉(zhuǎn)清，立即送入本院搶救室，血壓（BP）78/62mmHg（1mmHg=0.133kPa），予以升壓、補(bǔ)液擴(kuò)容、抗感染、化痰等治療1d后，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍需多巴胺維持血壓，且出現(xiàn)上腹部不適及嚴(yán)重的惡心、嘔吐。患者病程中無(wú)頭痛、頭暈、胸痛、咯血、胸悶、呼吸困難等癥狀；既往體健，無(wú)慢性病史。查體：意識(shí)清，BP78/62mmHg，脈搏88次/min。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；心率88次/min，律齊，病理性雜音未及；腹部未

3、見(jiàn)異常體征；四肢肌力、肌張力未見(jiàn)異常，生理反射正常，病理征未引出。輔助檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.3，血二氧化碳分壓（PaCO2）22mmHg，血氧分壓（PaO2）105mmHg，血糖13.0mmol/L，血乳酸10.1mmol/L；血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌損傷指標(biāo)均無(wú)異常；肝功能：膽紅素8.2mol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）153U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）159U/L；凝血功能：D-二聚體7600g/L；胸部X線(xiàn)：心影增大；頭顱及全腹CT未見(jiàn)明顯異常；心電圖：竇性心律，ST-T非特異性改變；心臟超聲：中度肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈瓣功能性關(guān)閉不全（瞬時(shí)反流量約7mL），

4、右心擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全；CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支廣泛栓塞；下肢血管彩色超聲未見(jiàn)明顯異常。治療過(guò)程：PE明確診斷后，結(jié)合D-二聚體升高，考慮為PTE，予以阿替普酶50mg持續(xù)靜脈滴注（靜滴）溶栓，溶栓后以肝素和華法林接替抗凝治療，同時(shí)給予吸氧、擴(kuò)容補(bǔ)液、升壓、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)、抗感染、化痰等治療，休克逐漸糾正，惡心、嘔吐癥狀逐漸消失。治療11d后復(fù)查CTPA提示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞明顯減少。治療13d后患者出院并繼續(xù)口服華法林抗凝治療。討論*住院醫(yī)師：PE是一種致命性心血管疾病。由于栓子的大小、數(shù)量、栓塞部位及心肺基礎(chǔ)情況不同，PE患者的表現(xiàn)常缺乏特異性，從而導(dǎo)致漏診和誤

5、診。研究顯示，PE的臨床癥狀和體征出現(xiàn)頻率由高至低依次為：呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、單側(cè)肢體疼痛（6%）、暈厥（6%）；但也有部分患者無(wú)任何表現(xiàn)，或首發(fā)表現(xiàn)即為猝死。本例PE患者雖然栓塞面積廣泛，但未出現(xiàn)典型的PE三聯(lián)征，即胸痛、咯血、呼吸困難，而表現(xiàn)為暈厥、嘔吐、休克等非典型癥狀。因此，臨床上需注意甄別癥狀不典型的PE患者。對(duì)于PE疑診患者，Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分是評(píng)估PE可能性的最常用量表，然而本例PE患者在兩個(gè)量表中分層均為低度可疑，提示使用這兩個(gè)量表評(píng)估時(shí)均有漏診的可能

6、性。D-二聚體為PE的重要篩查指標(biāo)，其主要價(jià)值在于能排除診斷，尤其低度可疑者。本例患者D-二聚體顯著升高，提示不能排除PE。由此可見(jiàn)，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的PE患者，D-二聚體水平是對(duì)Wells評(píng)分及Geneva評(píng)分的重要補(bǔ)充。超聲心動(dòng)圖和CTPA是確診PE的重要手段，本例患者超聲心動(dòng)圖顯示出右心負(fù)荷過(guò)重及肺動(dòng)脈高壓等間接征象，CTPA提示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支多處造影充盈缺損，PE診斷明確。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南提出，對(duì)疑診及確診的PE患者需進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)該指南分層標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)休克和低血壓、暈厥等癥狀是大面積PE及血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)恼飨?，是早期死亡的高危人群，一?jīng)確診，需在抗凝基礎(chǔ)上

7、立即進(jìn)行肺血管再灌注治療。本例患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的溶栓及抗凝治療11d后，復(fù)查CTPA顯示PE面積明顯減小，效果顯著。超聲診斷科*醫(yī)師：疑似PE患者的超聲檢查包括超聲心動(dòng)圖和外周血管檢查兩部分。超聲心動(dòng)圖不但能夠提供PE的直接征象和間接征象，而且能夠通過(guò)肺動(dòng)脈壓力估測(cè)肺血管床阻塞面積。PE的直接征象包括右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓回聲，但直接征象陽(yáng)性率較低，而右心系統(tǒng)負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的間接征象在臨床上更為常見(jiàn)。超聲心動(dòng)圖還能夠通過(guò)肺動(dòng)脈壓力估測(cè)肺血管床阻塞面積，當(dāng)肺血管床阻塞30%40%時(shí)，平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）約為30mmHg；當(dāng)阻塞40%50%時(shí)，mPAP可達(dá)40mmHg；當(dāng)阻塞50%70%時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)

8、重持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓；當(dāng)阻塞85%時(shí)，可隨時(shí)發(fā)生猝死。大多數(shù)PE患者存在下肢深靜脈血栓形成（DVT），因此，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行DVT篩查。目前最常用的篩查方法為全下肢及局部靜脈加壓超聲成像（CUS），其診斷DVT的敏感度和特異度分別高達(dá)97%和98%。本例患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全等右心負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，提示PE面積較大，與其CTPA結(jié)果相符?；颊呦轮艹曃匆?jiàn)明顯異常，提示血栓不一定源自下肢深靜脈，需積極尋找可能來(lái)自盆腔靜脈、門(mén)靜脈、胰腺周?chē)o脈、肝靜脈、上腔靜脈等少見(jiàn)部位的栓子。一例多學(xué)科深度協(xié)作救治特重度燒傷患者體會(huì)患者男，41歲，農(nóng)民，2015年1月7日

9、因酒醉后吸煙導(dǎo)致被褥著火全身多處火焰燒傷合并煙霧吸入性損傷。傷后在某醫(yī)院輸液、輸血漿、肢體軀干切口減張治療5 d，轉(zhuǎn)入*醫(yī)院燒傷中心。入院查體：精神差，呼吸困難，血壓（收縮壓/舒張壓）180200/95120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），陰囊低蛋白性高度水腫。創(chuàng)面分布于面頸部、雙上肢、雙下肢、前后軀干，均為燒傷焦痂。左軀干腋前線(xiàn)切開(kāi)減張，右上肢切開(kāi)減張。入院即刻實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總蛋白44.6g/L，白蛋白26.5g/L，血紅蛋白79 g/L，動(dòng)脈血氧分壓73 mmHg。入院診斷：（1）全身多處火焰度燒傷，燒傷總面積42%TBSA；（2）中度煙霧吸人性損傷；（3）軀干焦痂切口減

10、張術(shù)后；（4）重度低蛋白血癥；（5）中度貧血；（6）低氧血癥；（7）高血壓。入院后給予吸氧、應(yīng)用抗生素、補(bǔ)充膠體糾正低蛋白血癥（冰凍血漿800l 000 mI/d、白蛋白20 g/d）、輸注濃縮紅細(xì)胞懸液（24單位/d）糾正貧血；強(qiáng)心利尿（西地蘭注射液0.4 mg靜脈推注，1次/d；速尿注射液20 mg，靜脈推注，2次/d）；烏司他丁拮抗炎癥介質(zhì)（20萬(wàn)單位，靜脈滴注，2次/d）。考慮外院采取的焦痂切開(kāi)減張不充分，給予左上肢、軀干焦痂進(jìn)一步切開(kāi)減張?；颊呷朐?8 h后呼吸困難仍未緩解，低氧血癥進(jìn)一步加重（吸氧狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓維持在5870 mmHg），于入院第3天急診行肺部CT檢查，顯示：雙

11、肺感染、肺不張、雙側(cè)胸腔積液。立即在超聲介入科行雙側(cè)胸腔穿刺閉式引流術(shù)（共引流出胸腔積液2800 mL），行床旁連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療48 h?？紤]心肺液體負(fù)荷過(guò)重，機(jī)器設(shè)定脫水200 mL/h。治療后呼吸困難、低蛋白血癥、組織間質(zhì)水腫均明顯好轉(zhuǎn)，低氧血癥明顯改善。入院后第6天行前軀干、雙上肢切痂+脫細(xì)胞異種（豬）皮與自體皮條狀相問(wèn)移植+部分創(chuàng)面脫細(xì)胞異種（豬）皮覆蓋。術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸困難加重，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，肺部CT檢查：肺部感染、肺不張、雙側(cè)胸腔積液。術(shù)后第5天給予氣管切開(kāi)+呼吸機(jī)輔助通氣治療。呼吸

12、機(jī)治療期間先后3次（呼吸機(jī)治療后第2、4、6天）行纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行氣道灌洗+氣道分泌物抽吸+灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。肺部細(xì)菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌。按照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素美羅培南+丁胺卡那霉素治療。呼吸機(jī)治療6 d后，肺部感染控制，呼吸困難改善，低氧血癥改善（動(dòng)脈血氧分壓85100 mmHg），成功脫機(jī)。行4次自體皮移植術(shù)（其中1次MEEK植皮）修復(fù)創(chuàng)面，入院60 d后創(chuàng)面完全封閉。討論多學(xué)科協(xié)助及CRRT技術(shù)在“8.2”昆山爆炸事故救治中發(fā)揮了積極作用。本例患者的救治過(guò)程中，除燒傷科外，先后有超聲介入科、腎內(nèi)科透析中心、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)科等專(zhuān)家參與救治與會(huì)診，多學(xué)科協(xié)助是成功救治的

13、基石，彌補(bǔ)了燒傷科醫(yī)師的治療局限性。吸入性損傷是特重度燒傷患者救治的難點(diǎn)，也是特重度燒傷高病死率的主要因素。本例患者在嚴(yán)重低氧血癥無(wú)法短期糾正情況下給予立即氣管切開(kāi)+呼吸機(jī)輔助治療呼吸衰竭；通過(guò)纖維支氣管鏡了解呼吸道的情況，進(jìn)行肺部灌洗、吸痰、細(xì)菌培養(yǎng)、注入藥物；應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)對(duì)氣道的管理、靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物、纖維支氣管鏡等操作均需要經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室與燒傷科的醫(yī)師緊密配合。本例患者入院治療后呼吸困難不緩解，在與家屬充分溝通、充分做好準(zhǔn)備情況下，緊急行肺部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸困難的主要原因是大量漏出性胸腔積液，在超聲介入科指導(dǎo)下行胸腔積液閉式引流，引流出大量胸水，呼吸困難立即緩解

14、，為早期切痂植皮贏得機(jī)會(huì)。第一次前軀干、雙上肢切痂植皮手術(shù)后第3天患者又出現(xiàn)呼吸困難，再次行肺部CT檢查，確認(rèn)與肺部感染、肺不張、手術(shù)二次打擊引起急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征有關(guān)，給予氣管切開(kāi)+呼吸機(jī)輔助治療+呼氣末正壓通氣+纖維支氣管鏡氣道灌洗+肺部敏感抗生素應(yīng)用，治療6 d后成功脫離呼吸機(jī)。呼吸困難、低氧血癥的原因很多，治療效果不佳時(shí)要及時(shí)查找原因，常規(guī)的肺部CT檢查是非常必要的。CRRT在重度、特重度燒傷患者的應(yīng)用是近幾年臨床開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，需要腎內(nèi)科血液凈化中心的大力支持。CRRT技術(shù)應(yīng)用在燒傷科的適應(yīng)證是：膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征（以清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)）；液體負(fù)荷過(guò)重（控制液

15、體平衡）；頑同性充血性心力衰竭；嚴(yán)重的代謝紊亂；嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂；（6）急性腎功能衰竭。本例患者早期存在嚴(yán)重低蛋白血癥、全身水腫、心肺功能差，存在低氧血癥，單純大量補(bǔ)充膠體往往加重心肺負(fù)擔(dān)，應(yīng)用CRRT技術(shù)設(shè)定每小時(shí)脫水200 mL，48 h共脫水9 600 mL，避免了利尿劑的大量應(yīng)用，減輕了腎功能損傷。既脫出了組織間隙大量水分，又糾正了低蛋白血癥。燒傷整形術(shù)中嚴(yán)重低血糖病例分析患者，男，35歲，體質(zhì)量65kg。因全身大面積燒傷后雙手瘢痕攣縮擬在全身麻醉下行雙手瘢痕松解植皮術(shù)（系第3次住院手術(shù)）。入院檢查HB105g/L，GLU8.9mmoL/L，其他未見(jiàn)明顯異常?；颊呓?2h，術(shù)前30

16、min肌注苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。人手術(shù)室后常規(guī)SPO2、BP、HR、心電監(jiān)測(cè)。查血壓116/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率109次/min，SPO296%。開(kāi)放外周靜脈后平衡液輸注。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、羅庫(kù)溴銨50mg緩慢靜脈注射誘導(dǎo)，經(jīng)口腔氣管插管，血壓心率均無(wú)明顯變化，隨后丙泊酚4mg/kgh，瑞芬太尼0.2g/kgmin靜脈微泵維持。10min后血壓下降至80/50mmHg，給麻黃堿10mg靜脈注射，血壓80/55mmHg，再次麻黃堿15mg靜脈注射，血壓下降至65/45mmHg，心率90次/min，隨即單次多巴

17、胺1mg靜脈注射，并持續(xù)給予多巴胺5g/kgmin微泵注入，停麻醉停手術(shù)。血壓持續(xù)下降至50/40mmHg，心率降至40次/min，后給予腎上腺素50g+50g+50g（5min內(nèi)）、地塞米松10mg、氫化可的松50mg靜脈注射，血壓逐漸上升至170/80mmHg，心率90次/min。急查血糖值1.1mmol/L，隨即給予50%GS20ml靜脈注射，5%GS200ml加壓輸注，血壓漸平穩(wěn)至110120/7080mmHg，心率8095次/min，同時(shí)開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈，測(cè)中心靜脈壓12cmH2O，再次測(cè)血糖9.8mmol/L，從發(fā)現(xiàn)血壓下隆開(kāi)始至血壓心率穩(wěn)定持續(xù)約10、20min后患者自然清醒，拔管

18、回病房，擇期再行手術(shù)?；颊咝g(shù)中血壓降低的原因有：麻醉藥或麻醉因素；手術(shù)操作的因素；神經(jīng)反射性低血壓；腎上腺皮質(zhì)功能衰退。本文患者術(shù)中嚴(yán)重低血壓，未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。追問(wèn)病史術(shù)前4個(gè)月發(fā)現(xiàn)血糖升高至16.8mmol/L，一直以胰島素控制血糖。自行0.2mL/次，注射4次/d，血糖控制在812mmol/L?；颊咝g(shù)前晚禁食水，手術(shù)當(dāng)天停胰島素，當(dāng)日晨查血糖8.2mmoL/L.無(wú)低血糖表現(xiàn)?；颊呗樽碚T導(dǎo)后血壓下降推測(cè)系低血糖所致。經(jīng)給葡萄糖處理取得良好效果可以初步證實(shí)。手術(shù)麻醉中一般會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激性血糖升高.而血糖降低少見(jiàn)，往往容易被忽視，嚴(yán)重的低血糖往往會(huì)危及生命，應(yīng)引起足夠重視。如果糖尿病患者術(shù)中出現(xiàn)不明原因大汗、血壓下降，首先應(yīng)考慮低血糖。因此，糖尿病患者術(shù)中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血糖。定時(shí)做血?dú)夥治黾皾B透壓分析。麻醉藥或其他綜合因素致血糖下降還有待進(jìn)一步研究。圍術(shù)期低血糖一般定義為：成人血糖2.75mmoL/L，兒童2.20mmoL/L。由于長(zhǎng)效降糖藥物的殘留、術(shù)前使用胰島素以及禁食等影響。圍術(shù)期也可發(fā)生低血糖。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥以及抗交感藥的使用均可延誤對(duì)低血糖的診斷。本文患者術(shù)中如此低血糖分析可能系中效胰島素殘留作用并和禁食有關(guān)。所以術(shù)中出現(xiàn)不明原因的血壓下降.提醒麻醉醫(yī)生應(yīng)考慮到低血糖的可能，急查血糖可明確診斷。圍術(shù)期糖尿病患者發(fā)生低血糖并不罕見(jiàn)，而一次嚴(yán)重的低血糖可以抵消一生