淺談PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的觀察與護(hù)理課件

1、淺談PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的觀察與護(hù)理心內(nèi)科-沈亞琴何為PICC外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。上腔靜脈鎖骨下靜脈PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長(zhǎng)期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定P

2、ICC靜脈選擇-貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院研究在2013年10月至2014年9月期間，發(fā)生12例經(jīng)上臂PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)部分破損。該院?？谱o(hù)士置管，穿刺過程順利，一次成功。導(dǎo)管破損發(fā)生時(shí)間為直管后52-331d，平均151d。導(dǎo)管破損部位

3、為患者體內(nèi)距離穿刺點(diǎn)1-4cm。其中5例在常規(guī)維護(hù)沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)，7例在輸液過程中發(fā)現(xiàn)（其中4例在普通輸液時(shí)出現(xiàn)局部腫脹感、有液體滲出）。發(fā)生導(dǎo)管破損后7例當(dāng)天拔管5例經(jīng)修剪原有導(dǎo)管并連接新的連接器后繼續(xù)使用（其中2例修復(fù)導(dǎo)管使用一段時(shí)間后再次發(fā)生破損后拔管，3例在治療結(jié)束后拔管，使用期間未出現(xiàn)血栓、感染等并發(fā)癥）PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的觀察導(dǎo)管狀況的動(dòng)態(tài)評(píng)估重視患者的主訴導(dǎo)管狀況的動(dòng)態(tài)評(píng)估靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中規(guī)定PICC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈中。 案例中的12位患者均能順利抽到回血，但在推注等滲鹽水或輸液一段時(shí)間后穿刺點(diǎn)出現(xiàn)透明無色液體滲出，提示即使回抽血液通暢，但出現(xiàn)

4、與輸液有關(guān)的滲出時(shí)，仍要高度重視是否出現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管破損。當(dāng)懷疑導(dǎo)管破損時(shí)，首先停止輸液，連接20ml等滲鹽水注射器，緩慢向外拔管，導(dǎo)管每拔出1cm推注等滲鹽水，直到找到破損點(diǎn)。在拔管過程中一定要輕柔，遇到阻力不可強(qiáng)行外拔，以防導(dǎo)管破損處撕裂離斷導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，備好止血帶，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂立即在上臂扎止血帶防止導(dǎo)管移位。PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的處置查看最近一次胸片，了解導(dǎo)管末端的位置，根據(jù)破損位置計(jì)算修剪后導(dǎo)管長(zhǎng)度，預(yù)計(jì)修剪后導(dǎo)管末端是否在上腔靜脈內(nèi)，并匯報(bào)醫(yī)生評(píng)估結(jié)果，請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)使用藥物的性質(zhì)、治療方案來決定拔管或修復(fù)后繼續(xù)使用。修復(fù)導(dǎo)管：執(zhí)行無菌操作，對(duì)穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)消毒，戴無菌手套，

5、使用無菌剪刀剪去受損導(dǎo)管，體外剩余長(zhǎng)度應(yīng)保證5cm以上，安裝連接器并進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，確保導(dǎo)管與連接器之間連接牢固，然后進(jìn)行沖管、固定，拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管末端的位置。拔管：醫(yī)生開具醫(yī)囑，遵循規(guī)范化流程，包括無菌操作、緩慢輕柔拔管、拔管時(shí)患者呼吸配合、拔管后局部按壓止血和穿刺點(diǎn)密閉24小時(shí)預(yù)防空氣栓塞和感染。做好護(hù)理記錄，填寫意外事件報(bào)告，并將所有破損修剪或拔出的導(dǎo)管送相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。分析原因穿刺過程中利器接觸導(dǎo)管造成的損傷使用高壓注射器的操作肘部彎曲導(dǎo)致導(dǎo)管反折（案例中的導(dǎo)管檢查結(jié)果顯示：導(dǎo)管破裂邊緣有輕微光澤，導(dǎo)管彎曲疲勞，破裂處的特征說明導(dǎo)管管體材料疲勞）小結(jié)經(jīng)上臂置管發(fā)生體內(nèi)導(dǎo)管破裂不易發(fā)現(xiàn)

6、，容易與其他原因?qū)е碌耐鉂B混淆，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可導(dǎo)致藥物外滲至皮下組織、拔管過程中撕裂、修復(fù)后導(dǎo)管在體內(nèi)部分過短而不能繼續(xù)使用，或者導(dǎo)管堵塞、血栓發(fā)生率增加、非預(yù)期拔管等不良后果，因此導(dǎo)致導(dǎo)管在使用過程中出現(xiàn)突然滲液、穿刺局部不適等情況時(shí)，應(yīng)考慮體內(nèi)導(dǎo)管破損的可能性，及時(shí)干預(yù)，避免并發(fā)癥的發(fā)展。PICC術(shù)后護(hù)理采血經(jīng)導(dǎo)管采血程序 消毒肝素帽 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢 NS20ml脈沖沖管 等待20秒后抽血5ml棄去 換注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用肝素鈉溶液正壓封管。PICC術(shù)后護(hù)理采血 導(dǎo)管輸液時(shí)采血程序.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭.同上 3. 再次消毒肝素帽或輸