膿毒癥的治療課件

1、膿毒癥的治療研 究 背 景 膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征 (MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來(lái)勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來(lái)極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。拯救膿毒癥(Surviving Sepsis Campaign運(yùn)動(dòng)Phase 11.呼吁高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克2.行動(dòng)目標(biāo)是力爭(zhēng)5年內(nèi)將膿毒癥患者病死率降低25%Phase 2制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南Phase 31. 致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效

2、評(píng)估；2. 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。巴塞羅那宣言Elizabeth Slade, Critical Care 2003, 7:1-26膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)（2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議） 由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng) SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征） + 確切或可疑的感染 + 某些器官損害表現(xiàn) 2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）感染參數(shù) 已證明或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象： 發(fā)熱（中心體溫38.3 或90次/分或 不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差） 氣促（30次/分） 意識(shí)狀態(tài)改變 明顯水腫或液體正平衡20ml/kg超過(guò)24小時(shí) 高糖血癥（血糖110mg/d

3、l或7.7mmol/L）無(wú)糖尿病史 （二）炎癥反應(yīng)參數(shù) 白細(xì)胞增多癥（計(jì)數(shù)12000/L）或白細(xì)胞減少癥（計(jì)數(shù)10% C反應(yīng)蛋白（CRP）正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 前降鈣素（PCT）正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn) （四）器官功能障礙參數(shù) 低氧血癥（PaO2/FiO2300） 急性少尿（尿量1.5或APTT60秒），血小板減少癥 （血小板計(jì)數(shù)4mg/L，或70mmol/L）2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合（一）中的兩項(xiàng)以上和（二）中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥 在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥（包括MODS）2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)1 (強(qiáng)力推薦:做或不做) 2 (弱度

4、推薦:可能做或可能不做)A (高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C (完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn),低質(zhì)量研究) 第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療A初始復(fù)蘇F血管加壓類(lèi)藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質(zhì)類(lèi)固醇G正性肌力藥物治療第二部分 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療a機(jī)械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預(yù)防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應(yīng)激性潰瘍的防治20082012CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg

5、)Septic shock bundle(6h)Sepsis resucitation bundle(3h)A初始復(fù)蘇6h EGDT(hypotension or Lac4mmol/L)MAP65mmHg尿量0.5ml/kg.hScvO270%或SvO265%目標(biāo)同2008主要為Bundle更新CVP達(dá)標(biāo)而ScvO2未達(dá)標(biāo)，則輸注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可達(dá)20g/kg/min） 1、測(cè)定血乳酸2、應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本3、1h內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac4mmol/L時(shí)，1h內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)用縮血管藥物

6、維持MAP65mmHg2、仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或Lac4mmol/L者，達(dá)到CVP 8mmHg和ScvO2 70%20082012Sepsis/severe sepsis/septic shock定義及時(shí)的影像學(xué)檢查（包括床邊超聲）、病原學(xué)標(biāo)本的采集抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導(dǎo)管（48h）1,3beta-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）甘露聚糖抗體檢測(cè)不能因?yàn)檠囵B(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內(nèi)完成送檢）B診斷20082012及時(shí)去除可能引起感染的血管內(nèi)工具SAP：待能明確劃分正常和壞死組織后進(jìn)行干預(yù)膿腫：經(jīng)皮引流優(yōu)于外科引流需要緊急處理的特定解剖學(xué)感染

7、要及時(shí)（6h內(nèi)）作出診斷：壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗阻等必要時(shí)應(yīng)該在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以控制感染源D感染源控制下面二條無(wú)變化20082012并持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善時(shí)液體沖擊療法：30min內(nèi)1000ml晶體液或300-500ml膠體天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無(wú)證據(jù)哪種液體更優(yōu)越(1B)血流動(dòng)力學(xué)改善依據(jù)：動(dòng)態(tài)（PPV、SVV),靜態(tài)（CVP、MAP、心率）以晶體液 1000ml開(kāi)始（最初4-6h 至少30ml/kg）首選晶體液進(jìn)行初始液體復(fù)蘇（1A)，Septic shock聯(lián)用白蛋白（

8、2B）建議不用MW200和/或取代基0.4的HESE液體療法20082012不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略(1B)在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺(1C)在心肌功能障礙時(shí)（ 在心臟充盈壓升高和低CO ），或者出現(xiàn)組織持續(xù)低灌注時(shí)（已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象），推薦使用多巴酚丁胺（1C）G正性肌力藥物治療20082012可增加每日口服氟可的松(50 g) (2C)當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。

9、（1B）只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥物后血流動(dòng)力學(xué)就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素H皮質(zhì)類(lèi)固醇推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)20082012在沒(méi)有出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)，如果凝血實(shí)驗(yàn)正常，不推薦輸注新鮮冰凍血漿（2D）不推薦使用EPO糾正貧血（1B）一旦組織低灌注消除，且沒(méi)有消弱低灌注的情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，當(dāng)Hb70g/L時(shí)，建議輸注RBC至Hb7090g/L（1B）其余相同至Hb70g/L。J血制品管理20082012建議床頭抬高3045對(duì)需要潛在

10、損傷水平的FiO2或平臺(tái)壓的患者，可考慮俯臥位通氣目標(biāo)潮氣量：6ml/kg（預(yù)測(cè)體重）平臺(tái)壓上限：30cmH2O允許性高碳酸血癥建立一定的PEEP（5cmH2O)預(yù)防肺泡萎陷提議對(duì)嚴(yán)重ARDS實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2100時(shí)，采用俯臥位通氣提議對(duì)嚴(yán)重的頑固性低氧血癥的患者采用肺復(fù)張手法提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS患者，在給定的FiO2下給予更高水平的PEEPa機(jī)械通氣（ARDS/ALI)病情穩(wěn)定且沒(méi)有低灌注的ALI患者，建議保守的補(bǔ)液策略20082012盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因?yàn)橥Ｋ幒笏幬镒饔贸掷m(xù)時(shí)間較長(zhǎng)間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴，每日喚醒鎮(zhèn)靜時(shí)進(jìn)行麻醉記錄，并制定麻醉目標(biāo)提議對(duì)嚴(yán)重sepsi

11、s誘導(dǎo)的ARDS早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48h若必須維持使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注建議對(duì)sepsis而無(wú)ARDS患者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯20082012對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，CRRT可以更方便的管理液體平衡（2D）對(duì)重癥膿毒癥合并ARF的患者，CRRT與IHD是等效的（2B）提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有AKI（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液體平衡的管理（2D）d腎臟替代治療20082012對(duì)于低灌注致高乳酸血癥的患者，當(dāng)PH7.15時(shí)，不

12、要使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或用于減少升壓藥使用（1B）無(wú)變化e碳酸氫鹽治療20082012有禁忌癥者推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪或間歇壓迫器禁忌癥為血小板減少、嚴(yán)重的凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等嚴(yán)重膿毒癥預(yù)防DVT可使用低劑量普通肝素（UFH)23次/日或每日使用低分子肝素（LMWH)建議有肝素禁忌癥者，如，使用充氣性機(jī)械裝置治療建議藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防推薦首選皮下注射LMWH預(yù)防下肢DVT，沒(méi)有LMWH時(shí)，建議每日3次使用低劑量UFH預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率30ml/min時(shí)，推薦LMWHf深靜脈血栓DVT的預(yù)防20082012重癥膿毒癥患者可以使用H2受體

13、阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑PPI（1B）來(lái)預(yù)防SUP導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮到胃內(nèi)PH升高可能增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA（2C）建議對(duì)嚴(yán)重sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）g應(yīng)激性潰瘍的防治20082012指南小組對(duì)SDD分歧較大，反對(duì)和贊同人數(shù)相當(dāng)，故未給出建議口泰：氯己啶+甲硝唑選擇性腸道去污和口腔去污可以減少VAP的發(fā)生（2B)hSDD/SOD20082012建議將進(jìn)一步的診療計(jì)劃與病人及家屬進(jìn)行討論，包括可能的預(yù)后與治療的理想目標(biāo)（1

14、D)應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。同前i支持限度的考慮主要內(nèi)容1. 膿毒癥2012指南解讀2. ICU感染抗生素治療策略3. 比阿培南優(yōu)化治療4. 耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療新選擇1. 中國(guó)ICU感染病原菌及耐藥現(xiàn)狀%Mohnarin 2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)前5名致病菌1.鮑曼不動(dòng)桿菌2.銅綠假單胞菌3.肺炎克雷伯菌4.金黃色葡萄球菌5.大腸埃希菌肖永紅等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5472-5476.大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin 2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)肖永紅等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5472-5476.%肺炎克雷

15、伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin 2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)肖永紅等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5472-5476.銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥率%Mohnarin 2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)肖永紅等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5472-5476.鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin 2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)肖永紅等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5472-5476.2. 指南推薦治療策略1. 建議盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。 在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不

16、能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。治療時(shí)機(jī)R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.出現(xiàn)低血壓后(hrs)0-0.50.5-11-22-33-44-55-66-99-1212-2424-3636+020406080100存活率 抗生素累積使用率 抗生素及早治療存活率高每延遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B)經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù)1.

17、藥物耐受性2.基礎(chǔ)疾病3.臨床癥狀4.之前抗生素用藥史（3月內(nèi)）5.社區(qū)或院內(nèi)獲得性感染致病原敏感性6.患者既往感染致病菌初始經(jīng)驗(yàn)治療R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.起始充分治療降低死亡率Luna et al.020406080100Ibrahim et al.Alvarez-LermaRello et al.死亡率%起始充分治療起始治療不當(dāng)Garnacho-Montero et al.Valls et al.Ibrahim et al. Chest 2000;118:146155;Luna et al. Chest 199

18、7;111:676685；Valls et al. Chest 2003;123:16151624.Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997:156:196200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394; Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003:31:27422751; 1.嚴(yán)重膿毒癥經(jīng)驗(yàn)治療建議聯(lián)合治療，不超過(guò)3-5天。2. 一旦找到敏感病原菌，應(yīng)選擇降階梯治療選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2B)。3. 嚴(yán)重膿毒癥不推薦氨基糖苷類(lèi)單獨(dú)使用尤其是銅綠假

19、單胞菌感染。4. 聯(lián)合治療用于中性粒細(xì)胞減少性膿毒癥或難治患者，多藥耐藥菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。聯(lián)合治療與降階梯策略R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.蔡少華. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè).2007;2:1-4.目標(biāo)窄譜治療獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過(guò)量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素

20、，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時(shí)可聯(lián)合治療危重患者聯(lián)合治療有益非休克休克非危重危重非休克/危重休克/危重整體Anand Kumar. Crit Care Med, 2010, 38(8):1651-1664.多藥耐藥菌聯(lián)合治療更有效天碳青霉烯類(lèi)單藥或聯(lián)合環(huán)丙沙星經(jīng)驗(yàn)治療ICU疑似VAP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌或其他多藥耐藥菌，聯(lián)合治療更有效。Heyland DK,Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):737-44.Cosgrove et al. Arch Intern Med 2002;162:185190 耐藥菌與住

21、院時(shí)間和病死率相關(guān)05101520253035Mortality (%)LOS (days)耐藥非耐藥a 以前對(duì)三代頭孢菌素敏感耐藥菌如何治療呢？21天病死率%Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007產(chǎn)ESBLs腸桿菌初始經(jīng)驗(yàn)治療Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333產(chǎn)ESBL腸桿菌：碳青霉烯首選ATS/IDSA指南推薦：產(chǎn)ESBL腸桿菌科，避免用一種三代頭孢菌素作為單藥治療，活性最強(qiáng)的藥物是碳青霉烯類(lèi)。鮑曼不動(dòng)桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.陳佰義等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92（2）：76-85.若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯敏感，首選碳青霉烯；若對(duì)碳青霉烯耐藥，可用多粘菌素E（一線(xiàn)），或替加環(huán)素（二線(xiàn)）41版熱病/桑福德抗微生物指南一線(xiàn)治療：碳青霉烯二線(xiàn)治療：舒巴坦2012年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類(lèi)含氨芐西林/舒巴