危重患者的血糖控制課件

1、危重患者的血糖控制 浙 江 醫(yī) 院 ICU 沈 炯 早在19世紀(jì)50年代人們就已發(fā)現(xiàn)危重病人在應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等情況下血糖水平常會(huì)出現(xiàn)異常升高。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，1/3發(fā)生高血糖的住院病人沒有糖尿病史 。危重患者血糖升高的原因應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素與降糖激素作用失衡醫(yī)源性因素原發(fā)病因素胰島素抵抗（insulin resistance, IR） Van den等研究發(fā)現(xiàn), 患者入住監(jiān)護(hù)病房的最初6小時(shí)對(duì)胰島素的需求最多, 且個(gè)體差別很大, 發(fā)生菌血癥、炎癥反應(yīng)以及死亡率的降低與維持低水平的血糖濃度呈正相關(guān)。 應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者血糖管理 （1B） 患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在150 mg/dL（

2、2C） SSC2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南對(duì)血糖控制的建議 對(duì)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后已經(jīng)初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，應(yīng)使用靜脈胰島素治療來控制血糖（1B）。 使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在150 mg/dl 一下（2C）。所有接受靜脈胰島素治療的病人都可以用葡萄糖作為熱量來源，每12 個(gè)小時(shí)監(jiān)測一次血糖，直到血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 小時(shí)監(jiān)測一次（1C）。用床旁快速檢驗(yàn)方法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎處理，因?yàn)閯?dòng)脈或血漿的血糖值可能比檢測到的數(shù)值更低（1B ） 強(qiáng)化胰島素治療（intensive insulin therapy, IIT） 1993年

3、6月世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的北美“糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)“的報(bào)告中首次提出 該概念與胰島素常規(guī)治療（conventional insulin therapy CIT）相對(duì)應(yīng)。常規(guī)治療一般將血糖控制在9.911.0 mmol/L以防止低血糖、酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)的發(fā)生。強(qiáng)化治療方案要求盡早對(duì)危重患者開始血糖監(jiān)測，當(dāng)血糖超過6.1 mmol/L時(shí)即開始靜脈泵注胰島素，其血糖控制目標(biāo)是4.46.05 mmol/L 目前強(qiáng)化胰島素治療存在的問題發(fā)生低血糖由于控制目標(biāo)、監(jiān)測手段和對(duì)低血糖的界定不同, 已報(bào)道的IIT應(yīng)用中的低血糖發(fā)生率差別較大。盡管低血糖的發(fā)生率都很高,但經(jīng)歷過低血糖的患

4、者的預(yù)后并不比其他患者差!Brunkhorst FM, Kuhnt E, Engel C, et al1 Intensive insulintherapy in patients with severe sep sis and sep tic shock is as2sociated with an increased rate of hypoglycaemia: resultsfrom randomized multicenter study1 Infection, 2005, 33( Supp l 1) : 191 Van den Breghe等對(duì)1548例ICU機(jī)械通氣的外科病人進(jìn)行隨機(jī)分組, 接受強(qiáng)化胰島素治療的患者死亡率較對(duì)照組降低了43%, 住院期間的死亡率降低了34%, 嚴(yán)重感染的發(fā)生率減少46%的同時(shí), 抗生素的應(yīng)用時(shí)間減少了35%。臨床實(shí)施現(xiàn)象 16%是由醫(yī)生調(diào)節(jié)血糖, 65%由醫(yī)生和護(hù)士共同調(diào)節(jié), 8%僅由的護(hù)士來調(diào)控血糖。82%的護(hù)士由于害怕發(fā)生低血糖從而使病人實(shí)際的血糖濃度比要求的偏高。如何做好血