CCB在糖尿病合并高血壓中的治療作用課件

1、 遵循指南，合理用藥CCB在糖尿病合并高血壓治療中的作用1我國(guó)指南首次提出高血壓是“心血管綜合征”強(qiáng)調(diào)降壓和靶器官保護(hù)的綜合干預(yù)策略 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性 “心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。2 新版指南心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層中主要更新內(nèi)容危險(xiǎn)因素： 首次將IGT/IFG列入心血管危險(xiǎn)因素 根據(jù)中國(guó)人的研究數(shù)據(jù)，更新腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)靶器官損傷： 規(guī)范LVH的檢查標(biāo)準(zhǔn) 增加血管損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)PWV、踝/臂指數(shù) 增加eGFR60 ml/min/1.73m2總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層： 將糖尿病視為臨床疾病，合并糖尿病患者均為“很高危”350的糖

2、尿病患者伴有高血壓525的高血壓患者合并出現(xiàn)糖尿病2型糖尿病發(fā)生高血壓的比例是非糖尿病人群的2倍Poulter NR. J Diabetes Complications. 1996;10(3):141-3Marshall SM. Diabet Med. 1999 May;16(5):358-725糖尿病患者高血壓發(fā)病率較高美國(guó)糖尿病和心血管疾病報(bào)告顯示：高血壓高血壓+糖尿病心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患有糖尿病和高血壓的患者，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)倍增于無(wú)糖尿病的高血壓患者ADA/ACC diabetes and cardiovascular disease review6高血壓伴糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Tur

3、ner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713. 7UKPDS顯示：降低心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格降壓比降糖的益處更大臨床試驗(yàn)病例數(shù)平均SBP一般控制平均SBP嚴(yán)格控制降低CVD危險(xiǎn)SHEP58315514622-56%Syst-Eur49216215362-69%HOT1,50114814430-67%UKPDS144%Cushman, et al. Am J Cardiol.2007,99:44i-55i.8嚴(yán)格控制收縮壓能夠顯著降低糖尿病患者心腦血管危險(xiǎn)收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非

4、藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi) 始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)10指南糖尿病合并高血壓治療原則-1糖尿病合并高血壓并發(fā)慢性腎病治療原則ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對(duì)于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)作為首選；如不能達(dá)標(biāo)可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑若腎功能顯著受損如血肌酐水平3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/mi

5、n或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；噻嗪類(lèi)利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米) 12指南糖尿病合并高血壓治療原則-3 心血管疾病危險(xiǎn)分層為很高危 降壓目標(biāo)值為 130/80mmHg 胰島素抵抗及RAS激活 存在多代謝異常 動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈粥樣硬化早發(fā)并普遍存在 易于發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病 視網(wǎng)膜及腎臟病變進(jìn)展迅速14CCB在糖尿病合并高血壓的治療地位 糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)關(guān)注大型臨床研究研究年份人數(shù)研究周期與對(duì)照組相比降低心血管事件氨氯地平IDNT20031,7152.6年42%ASCOT20055,1375.5年14%ACCOMPLISH20086,9463

6、.3年21%15氨氯地平降低高血壓合并糖尿病心血管事件左旋體右旋體消旋體氨氯地平是一種手性藥物16服用手性藥物的優(yōu)勢(shì)：1、可以減少劑量2、減少不良反應(yīng)3、可以減少藥物代謝，從而減少副作用 氨氯地平是消旋混合體，更新?lián)Q代產(chǎn)品左旋氨氯地平是通過(guò)手性拆分技術(shù)獲得的氨氯地平的藥理活性部分左旋體。由于去掉了幾乎沒(méi)有藥理活性且毒性較大的右旋體部分，故左旋氨氯地平在保留氨氯地平全部藥理優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上提高了臨床使用的安全性，提高了患者的耐受性，性價(jià)比高于進(jìn)口和部分國(guó)產(chǎn)氨氯地平。 -中國(guó)新藥與臨床雜志2008,27(3):236238玄寧卓越的手性降壓藥物17 心血管疾病危險(xiǎn)分層為很高危 降壓目標(biāo)值為 130/8

7、0mmHg 胰島素抵抗及RAS激活 存在多代謝異常 動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈粥樣硬化早發(fā)并普遍存在 易于發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病 視網(wǎng)膜及腎臟病變進(jìn)展迅速18CCB在糖尿病合并高血壓的治療地位 糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)關(guān)注左旋氨氯地平對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響3060405070血漿內(nèi)皮素（pg/mL)一氧化氮（mol/mL)治療前治療后左旋氨氯地平能抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成血漿內(nèi)皮素，增加NO的分泌，調(diào)節(jié)ET和NO平衡的功能抗動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈粥樣硬化中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2007年10月第6卷第10期左旋氨氯地平對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的干預(yù)作用中國(guó)廣州醫(yī)學(xué)2001年6月第36卷第2期左旋氨氯地平和氨氯地

8、平均可逆轉(zhuǎn)高血壓患者的頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。0.610.81.2氨氯地平（n=47)左旋氨氯地平（ n=47)治療前治療后mm抗動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈粥樣硬化作用雷何靜等, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2006, 25(9):903-904高兆錄等, 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2006, 19(1):12-14劉陽(yáng)貴, 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2004, 21(3):199-200左旋氨氯地平對(duì)照藥-32%-27%-28%-23%24h尿蛋白變化率-40%-10%0-31% 培哚普利 依那普利 苯那普利-20%-30%-33%左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平23左旋氨氯地平降低24h尿蛋白與ACEI相當(dāng)雷強(qiáng)等, 四川醫(yī)學(xué), 20

9、09, 30(6):854-855彭武治等, 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2006, 23(3):282-284左旋氨氯地平對(duì)照藥-33%-25%24h尿蛋白變化率-29% 厄貝沙坦 氯沙坦-27%-40%-10%0-20%-30%左旋氨氯地平左旋氨氯地平24左旋氨氯地平降低24h尿蛋白與ARB相當(dāng)雷強(qiáng)等, 四川醫(yī)學(xué), 2009, 30(6):854-855彭武治等, 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2006, 23(3):282-284何靜等, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2006, 25(9):903-904劉陽(yáng)貴, 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2004, 21(3):199-200-0.031-0.047-0.024-0.040-0.028尿-MG幅度(mg/L)-0.04-0.020-0.056 厄貝沙坦 氯沙坦 培哚普利左旋氨氯地平+對(duì)照藥單用對(duì)照藥 苯那普利-0.020-0.030聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥26左旋氨氯地平聯(lián)合ARB、ACEI有降低尿微球蛋白透析時(shí)影響藥物清除率的決定因素：血漿蛋白結(jié)合率表觀分布容積表觀分布容積 (L/Kg)三種常見(jiàn)CCB的表觀分布容積玄寧血漿蛋白結(jié)合率97.5%表觀分布容積大對(duì)于透析患者無(wú)需調(diào)整劑量1.421.00510152025硝苯地平非洛地平玄寧10.027玄寧用于透析患者的降壓治療新版中國(guó)高血壓指防治南進(jìn)一步關(guān)注到了糖尿病合并高血壓的危害，新增糖耐量受損及血糖異