PCI的常見并發(fā)癥的防治

1、PCI并發(fā)癥及處理解放軍第一一七醫(yī)院心血管內(nèi)科 陳翔進攻之前，先做好防守目 錄外周血管并發(fā)癥冠狀動脈并發(fā)癥其它并發(fā)癥外周血管并發(fā)癥局部血腫骨筋膜室綜合征 腹膜后血腫假性動脈瘤動靜脈瘺橈動脈痙攣動脈夾層動脈血栓、閉塞局部血腫預(yù)防：一針見血、透視下進導絲、正確拔管、正確壓迫處理：密切觀察、及時處理股動脈血腫前臂血腫骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。 常見于局部血腫壓迫。癥狀：局部腫脹、疼痛、肌力減弱、嚴重時出現(xiàn)“5P癥。預(yù)防：局部出血及時處理。制動；壓迫止血（彈力繃帶或血壓計袖帶）；停用抗凝藥；冰敷

2、；抬高患肢處理：本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。腹膜后血腫病因：穿刺位置過高，又損傷后壁時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。癥狀：腰背痛，失血性貧血、休克。特點：出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時，才得到懷疑。診斷：腹部超聲、CT可確診。預(yù)防：不要穿透壁。所有股動脈穿刺的病人術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、失血，均應(yīng)考慮此癥的可能。治療；?？鼓帲趧用}穿刺點處壓迫止血，擴容和輸血。若無效，請血管外科處理。假性動脈瘤定義：經(jīng)皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙，收縮期動脈血液流入瘤腔內(nèi)

3、，舒張期血流回流到動脈。表現(xiàn)：局部疼痛、搏動性腫塊、血流雜音。預(yù)防：一針見血。處理：1、壓迫后加壓包扎 ：先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時，應(yīng)確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。2、特別大的，壓迫無效的，在超聲引導下注射凝血酶（UGTI）。巨大瘤體動靜脈瘺臨床特點：同假性動脈瘤，如：疼痛、硬節(jié)，血管雜音和震顫，大的動靜脈瘺可增加心臟負荷。診斷：穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音，血管多普勒彩超可確診。處理：常需要外科修補，也可先試用壓迫的方法治療，或介入封堵橈動脈痙攣原因：導絲導管刺激，女性易發(fā)生預(yù)防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。進導管前

4、經(jīng)動脈鞘注射雞尾酒，或硝酸甘油、或維拉帕米等。泥鰍導絲透視下進。處理：發(fā)生血管痙攣時，術(shù)者可感覺到操縱導管困難，嚴重時甚至不能抽動導管,動作不能粗暴。不能拔管時，忌強行拔管。痙攣股動脈夾層預(yù)防：進導絲一定不能有阻力夾層股動脈血栓、遠端閉塞未及時拔管致股動脈鞘管內(nèi)血栓形成，拔管后導致股動脈遠端閉塞冠狀動脈并發(fā)癥無復(fù)流、慢血流冠脈穿孔冠脈夾層急性支架內(nèi)血栓支架脫載急性冠脈閉塞慢血流無復(fù)流無復(fù)流無復(fù)流 (No re-flow) ：指冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI 0-I級)的現(xiàn)象；慢-血流(Slow flow)現(xiàn)象：指血流為TIMI II級。 機制:微循

5、環(huán)功能障礙有關(guān),包括痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導的血管內(nèi)皮損傷、毛細血管被紅細胞和中性粒細胞堵塞,和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫。處理:(1) 冠脈內(nèi)給替羅菲班、硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉等（或送微導管至遠端血管內(nèi)注射以上藥物） (2) 循環(huán)支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血液動力學穩(wěn)定； (3) 通過引導管加壓注入動脈血,試圖清除微循環(huán)內(nèi)堵塞或栓塞物；預(yù)防:(1) 術(shù)前充分缺血小板抗凝； (2) 避免反復(fù)后擴張； (3) 高危病人要注意，如ACS、靜脈橋血管病變、旋磨等；冠狀動脈穿孔冠狀動脈穿孔3.5*28Firebird支架，18atm壓力釋放病人出現(xiàn)煩躁、胸悶、大汗、惡心

6、、嘔吐，血壓下降、心率加快冠狀動脈穿孔 1型：血管腔外局限性造影劑滯留,無外滲 2型：心包或心肌內(nèi)局部造影劑著色,但無噴射狀外滲 3型：造影劑經(jīng)破口呈噴射狀進入心包腔致心包填塞常見原因：1、球囊等器械選擇過大；2、硬鋼絲或親水導絲所致；3、旋磨；怎么辦？冠狀動脈穿孔處理：球囊封堵-少量魚精蛋白-擴容、升壓-心包穿刺引流覆膜支架外科。或雙層支架？怎么辦？導絲致冠狀動脈遠端穿孔導絲致冠狀動脈遠端穿孔處理：經(jīng)微導管遠端注射腦外科常用的血管瘤栓塞劑NCBA膠，成功封堵穿孔口。冠狀動脈穿孔的預(yù)防和處理預(yù)防： 嚴格適應(yīng)證、規(guī)范操作處理： 局部球囊壓迫 3型穿孔：覆膜支架、雙層支架 遠端穿孔：彈簧圈、明膠海

7、棉、自體血 栓、NCBA膠、手術(shù)縫線等等導管打折冠狀動脈夾層左主干開口夾層； 導絲至螺旋型夾層 夾層的IVUS圖片； 預(yù)防：切忌粗暴操作、密切觀察、防止球囊擴過后導絲脫位定義：血管擴張部位造影可見管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。IVUS顯示斑塊碎裂和內(nèi)膜撕裂，并在內(nèi)膜和中膜之間新出現(xiàn)液性暗區(qū)。形成原因：器械及技術(shù)原因：導引導管操作不當，導絲、球囊、支架等選擇不當。解剖因素：扭曲、成角病變；長病變；CTO病變；嚴重鈣化；偏心性狹窄。冠狀動脈夾層預(yù)防：選擇正確的手術(shù)器械，規(guī)范操作過程。處理：無臨床癥狀、無缺血心電圖改變的小損傷、血流TIMI3級近、遠期預(yù)后好，不需處理。小血管（2.5mm

8、）長時間低壓擴張，可使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑。大血管、夾層長度50%、多普勒冠脈血流儲備受損或有壓差則需植入第2個支架。急性支架內(nèi)血栓急性下壁心梗3小時入院，行急診右冠狀動脈PCI術(shù)，術(shù)中比伐盧定抗凝急性支架內(nèi)血栓術(shù)后2小時再次發(fā)作胸痛、心電圖ST段抬高。復(fù)查造影，急性支架內(nèi)血栓形成分型：急性：24小時內(nèi)造影示支架部位血栓。亞急性：24小時后造影示支架部位血流TIMI0-1級或1月內(nèi)的猝死。早期支架內(nèi)血栓：30天內(nèi)支架部血管供血區(qū)心電圖缺血或梗死性改變。晚期支架內(nèi)血栓：30天至一年內(nèi)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。極晚期支架內(nèi)血栓：一年后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。易患因素： 支架擴張不全 術(shù)中抗凝不夠 停用抗

9、血小板藥 左室射血分數(shù)降低 小血管、血栓病變支架內(nèi)血栓術(shù)前：充分抗血小板：PCI術(shù)前阿司匹林、波立維服用3天，不足3天的，術(shù)前一天口服各300mg，急診手術(shù)波立維術(shù)前600mg。術(shù)中： 充分抗凝 常規(guī)后擴張、支架貼壁良好 血栓負荷重的使用IIbIIIa受體拮抗劑（替羅非班）術(shù)后： 常規(guī)普通肝素24小時，后改為低分子肝素3天。 阿司匹林、波立維 血栓病變、長病變、小血管、鈣化病變，加強抗栓（阿司匹林300mg 3個月）支架內(nèi)血栓的預(yù)防氣栓預(yù)防：注意排氣、用環(huán)柄注射器。處理：自體動脈血冠脈快速推注；阿托品；臨時起搏。術(shù)中冠狀動脈閉塞超滑導絲致右冠狀動脈近端閉塞急性冠脈閉塞預(yù)防正確選用器材:導引導管

10、/導引鋼絲規(guī)范操作 導引導管深插、注射造影劑用力適當、導引鋼絲由軟至硬、球囊從小直徑開始、支架覆蓋病變(夾層)充分抗血小板(抗凝)保證PCI時質(zhì)量：支架覆蓋病變(夾層)、支架擴張充分 、 貼壁良好 (IVUS)、血流良好術(shù)后充分抗栓 (高危人群)分支血管閉塞術(shù)前評估分支閉塞風險、邊支架導絲保護、邊支預(yù)埋球囊、預(yù)估閉塞風險對角支閉塞支架脫載處理： （1）取出支架 用一小球囊套入支架，擴張時取出； （2）用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架； （3）伸進球囊，原位植入； （4）再植入一支架將其壓扁原因： （1）病變未充分擴張時植入支架 （2）病變彎曲、鈣化 （3）支架與球囊未緊貼 （4）支架后撤被指引

11、導管卡脫 （5）經(jīng)支架網(wǎng)孔進分支支架支架其它并發(fā)癥造影劑過敏造影劑腎病血管迷走反射其它部位出血造影劑過敏癥狀：1、皮膚瘙癢、皮疹2、咳嗽、噴嚏、喉部緊縮感、呼吸困難3、喉頭水腫、休克處理：1、地塞米松20mg IV2、快速補液3、喉部水腫壓迫的必要時氣管插管預(yù)防：1、有無過敏史2、術(shù)前皮試造影劑腎病預(yù)防及處理：1、盡量減少造影劑用量；用低滲造影劑。2 術(shù)前水化治療高危病人術(shù)前4小時靜脈滴注生理鹽水，以50-100ml/h的速度靜脈輸注，持續(xù)至造影后24h。3、造影后鼓勵病人多飲水，24h飲水應(yīng)超過1500 ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜。定義：造影術(shù)后3天內(nèi)，肌酐升高值大于基礎(chǔ)值的25%或增加

12、44.2mol/L（0.5mg/dl）。血管迷走反射癥狀：血壓降低、心率減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。病因：穿刺血管時發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。處理：阿托品0.5-1mg靜脈推注；若有血壓降低，多巴胺5mg靜注；同時給予快速補液。預(yù)防：避免空腹時間太長、拔管動作輕柔出 血穿刺點腹膜后出血消化道出血腦出血其它部位（導絲曾到過的部位、術(shù)前留置管道的部位）低體重、老年人、女性、術(shù)前血小板下降等都是危險因素。術(shù)后（特別是24小時之內(nèi)）密切觀察，特別是出現(xiàn)煩燥、血壓下降、血色素降低等情況時。術(shù)后黃金24小時胸痛：支架內(nèi)血栓？夾層？邊支閉塞？血壓下降：出血？心包填塞

13、？迷走反射？傷口疼痛：血腫？血管閉塞？不要放過任何一個細節(jié)！術(shù)前術(shù)后常規(guī)術(shù)前:1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手術(shù)當天不用）；3、水化；4、胃粘膜保護；5、僅第一臺手術(shù)禁食；術(shù)后1、傷口觀察；2、病人主訴；3、生命體征；4、肝素24小時后換低分子肝素3天；5、繼續(xù)水化；6、有情況及時匯報一切皆有可能發(fā)生！病例分析患者男，65歲，PCI術(shù)后5小時，訴頭暈、胸悶、呼吸困難。查體：出冷汗、面色蒼白、血壓：85/55mmHg，心率125次/分，心電圖ST段無明顯改變。問：要考慮哪些問題？如何快速區(qū)分心包填塞和失血？謝 謝！兒童急性發(fā)熱的處理目錄發(fā)熱的分度和病理生理機制發(fā)熱的利與弊發(fā)熱的處理流程兒童發(fā)

14、熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議實驗室檢查 對于3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議降溫措施發(fā)熱與體溫測量發(fā)熱為兒童最常見的癥狀之一，也是最常見的急診與住院原因。1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱。小兒正常體溫可波動于一定范圍。正常測量體溫，提倡使用電子體溫計。專家共識認為0-5歲兒童不推薦口腔或直腸測溫。發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度目前尚不統(tǒng)一，但大多數(shù)采用以下標準：37.5-38 為低熱38.1-39 為中度發(fā)熱39.1-40.4 為高熱40.5以上為超高熱發(fā)熱的病理生理機制人類體溫的相對穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下實現(xiàn)的發(fā)熱不是獨立的疾病 而是疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，也是機體抗感染機制之一外來病原微生物（外致熱源）或體內(nèi)

15、某些致熱物質(zhì)（內(nèi)致熱源）均可引起發(fā)熱發(fā)熱的利與弊發(fā)熱時人體各種免疫功能增強動物實驗證明，許多低等動物受感染時也發(fā)熱，發(fā)熱可提高其生存率，若給予退熱措施，存活率下降發(fā)熱的危害：高熱驚厥；增加氧耗量和心率，增加心臟負擔發(fā)熱，體內(nèi)的一道：“防護墻”發(fā)熱是一種癥狀，是體內(nèi)一種正常的免疫反應(yīng)，有幫助消滅病原體及提升抵抗力的作用。發(fā)熱時，機體內(nèi)的各種免疫功能被“激活”，新陳代謝增快、抗體合成增加和吞噬細胞活性增強等。這些免疫反應(yīng)，可以抑制病原體的生長、繁殖，有利于病情的恢復(fù)。因此，發(fā)熱是體內(nèi)的一道“防護墻”，是人體的一種自我保護。如果在確診病因前就急于用藥物強行降溫，等于支持了病原體的致病作用，這樣做反而

16、會讓孩子病得更重，病程更長。發(fā)熱恐懼癥發(fā)熱會燒成肺炎嗎？發(fā)燒會燒壞腦子嗎？發(fā)熱會燒抽嗎？發(fā)熱會引起嚴重后果嗎？發(fā)熱是結(jié)果，而不是原因發(fā)熱患兒的病情輕重 取決于引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病，而不是體溫的高低發(fā)熱程度 發(fā)熱時體溫升高的程度與病情輕重不一定平行，如幼兒急診。不能以發(fā)熱程度預(yù)測發(fā)熱病因及疾病嚴重程度，但當3個月的患兒體溫38，6個月嬰兒體溫39時，提示可能存在嚴重細菌感染。發(fā)熱持續(xù)時間 發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴重疾病的危險因素 發(fā)熱的處理要點應(yīng)注意小兒體溫升高比成人多見，注意摒除外界環(huán)境和生理因素對體溫的影響。區(qū)別那些發(fā)熱但病情輕微與發(fā)熱伴嚴重疾病。醫(yī)生的重要任務(wù)是弄清楚引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病是什么

17、？應(yīng)查明除發(fā)熱以外的其他陽性體征屬于哪一個系統(tǒng)，再結(jié)合年齡、季節(jié)、流行病學資料、必要的化驗或X線檢查結(jié)果進行鑒別。兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議綠色預(yù)警綠色正常皮膚、嘴唇和舌顏色正常；反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿?；正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤。建議選擇實驗室檢查，尿常規(guī)、評估臨床癥狀或體征，重復(fù)評估時間為4H黃色預(yù)警（危險因素）皮膚顏色：蒼白；活動：對周圍環(huán)境無正常反應(yīng)、長刺激方能清醒、動作減少和無微笑；呼吸：鼻翼扇動 氣促：612個月呼吸頻率50次/分，12個月呼吸頻率40次/分，氧飽和度95%，聞及濕啰音；脫水：黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細血管充盈時間3S和尿量減少；其他：發(fā)熱5D、肢體或關(guān)

18、節(jié)腫脹、不能負重、肢體癱瘓和腫塊2cm建議選擇實驗室檢查：尿、血常規(guī)，CRP和血培養(yǎng)，腰椎穿刺（特別是1歲）和X線胸片（體溫39+血WBC20109/L），重復(fù)評估時間為3h。橙色預(yù)警（中毒癥狀）皮膚顏色：蒼白、花紋、蒼灰和發(fā)紺；活動：對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭吵；呼吸：呻吟，呼吸頻率60次/分，中至重度呼氣性凹陷；脫水：皮膚彈性減弱；其他：皮疹壓之褪、前 飽滿、頸項強直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁性嘔吐。建議選擇實驗室檢查：全血檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、CRP和尿液檢查，同時可考慮腰椎穿刺、X線胸片、水電解質(zhì)檢查和血氣分析，重復(fù)評估時間為1h實驗室

19、檢查 血計數(shù) 研究結(jié)果提示細菌性感染時WBC計數(shù)的臨界閾值為WBC5109/L或（1517.1）109/L尿液檢查 包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng) 建議不同部位采血，避免假陽性。實驗室檢查CRP提示嚴重細菌感染的驗后概率為：CRP40mg/L時為86%。降鈣素原（PCT）3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎，PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數(shù)，在發(fā)熱起病12h內(nèi)PCT預(yù)測細菌感染優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細菌感染的理想指標，臨界值為2ug/L。發(fā)熱期間CRP和PCT重復(fù)檢測時間間隔3天。腰椎穿刺檢查 盡量爭取在抗生素使用之前進行，適用于新生兒、13個月嬰幼兒5109/L或15109/L。對

20、于3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議對于3個月兒童，3個月的嬰兒建議采用物理降溫退熱。WHO推薦的退熱藥物有：對乙酰氨基酚與布洛芬，為最常用的退熱劑，可安全用于小兒。應(yīng)用退熱藥應(yīng)同時多飲水。對乙酰氨基酚 用法用量：對乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，間隔時間4小時，每天最多4次。常用藥物：撲熱息痛、泰諾林、百服寧對乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次的應(yīng)用，超劑量所致。治療劑量的反復(fù)多次使用，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶增高，但未見肝功能衰竭和死亡的報到；超劑量應(yīng)用后肝酶升高明顯有造成肝功能衰竭甚至死亡的報到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用藥物：恬

21、倩、美林、托恩、安瑞克單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久不良反應(yīng)主要為腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐等，不良反應(yīng)較輕微。其他退熱劑安乃近 可致中性粒細胞減少和過敏性休克等嚴重的不良反應(yīng)兒童不推薦應(yīng)用阿司匹林 與其他退熱劑退熱效果相當，但是增加胃潰瘍很胃出血風險；同時影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時增加瑞氏綜合征風險，不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。尼美舒利 短期內(nèi)（10d）不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高，不推薦應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素 反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。持續(xù)高熱的處理對嚴重持續(xù)高熱建議采用退熱劑交替使用。先用布洛芬10mg/kg, 4小時后對乙酰氨基酚15mg/kg;對乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg,每4h交替使用 發(fā)燒勿打退燒針目前兒童退熱的針劑主要為氨基比林及其衍生物，如：安痛定、安乃近