ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、瞻妄評(píng)估

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、瞻妄評(píng)估南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 彭良善鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估現(xiàn)狀35%-55%的ICU護(hù)士不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛；64%的患者在出現(xiàn)疼痛之前和過(guò)程中沒(méi)有接受任何藥物的干預(yù)。在研究中，有近50%的病人主訴過(guò)疼痛，15%的患者稱一半的時(shí)間感受過(guò)中度和嚴(yán)重的疼痛，近15%的患者不滿意對(duì)疼痛的處理。 不準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估和隨之不充分的治療會(huì)明顯影響患者的生理狀態(tài)，如增加心肌氧耗，肺不張等等。 1. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin. 199

2、9;15:3554.2 . Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19:526533.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估重要性 相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念； “過(guò)度”與“不足”都可能給患者帶來(lái)?yè)p害；為此，需要對(duì)重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。 對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。不理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜很大程度是由于沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，系統(tǒng)一致的疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)估對(duì)于疼痛治療至關(guān)

3、重要1 Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29:225822632 Mularski RA. Pain management in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2004;20:381401鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)方法

4、 主觀方法（subjective） 客觀方法（objective） Validated tools that are easy to use, precise, accurate, and sufficiently robust 方便、精確、穩(wěn)定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo)患者安靜合作 評(píng)分達(dá)目標(biāo)無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療疼痛評(píng)估數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical

5、-Care Pain Observation Tool，CPOT)1. 數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS) NRS在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)疼痛評(píng)估0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度中度重度無(wú)痛 疼痛影響睡眠 無(wú)法入睡 劇痛 程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛；13：輕度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛2描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS） 0級(jí)：無(wú)疼痛 I 級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。 II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級(jí)（重度）

6、：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。疼痛評(píng)估 疼痛評(píng)估3.面部表情評(píng)分法(Faces Pain Scale,FPS) 由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度 4.疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多

7、數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)疼痛評(píng)估BPS評(píng)分 總分：312分3分代表沒(méi)有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)疼痛評(píng)估 5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)觀察指標(biāo)描 述評(píng)分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過(guò)程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲 表情痛苦 2身體活動(dòng) 根本不動(dòng)（不一定是沒(méi)有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的

8、目的而動(dòng)）或正常體位 沒(méi)有活動(dòng) 0緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過(guò)活動(dòng)獲取別人注意防衛(wèi)活動(dòng)1拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽(tīng)指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動(dòng)不安2中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期疼痛評(píng)估CPOT評(píng)分 中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期觀察指標(biāo)描 述評(píng)分呼吸機(jī)的順應(yīng)性 （插管患者） 無(wú)報(bào)警，通氣順暢耐受呼吸機(jī)或活動(dòng)0咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動(dòng)停止報(bào)警咳嗽但耐受1不同步：人機(jī)對(duì)抗,報(bào)警經(jīng)常被觸發(fā)人機(jī)對(duì)抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者） 正常音調(diào)

9、交談或不出聲0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉緊張度 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)抵抗放松 0被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有抵抗緊張，僵硬 1強(qiáng)烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)非常緊張或僵硬2疼痛評(píng)估CPOT評(píng)分CPOT總分為08分，評(píng)分3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為754，特異度為64。ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過(guò)82的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具

10、在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬(wàn)獻(xiàn)堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估 Ramsay評(píng)分 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS) RASS評(píng)分 腦電雙頻指數(shù)（BIS）鎮(zhèn)靜評(píng)估分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管

11、6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表鎮(zhèn)靜評(píng)估RASS評(píng)估步驟客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral Index， BIS指數(shù)）：1996年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于手術(shù)麻醉過(guò)程的監(jiān)測(cè) 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估BIS監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（Bis

12、pectral index，BIS） 測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估BIS值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從0100 100：清醒狀態(tài) 6585：睡眠狀態(tài) 4065：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜） 040：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉） 0：完全無(wú)腦電活動(dòng)客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉 深度催眠狀態(tài)無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估 鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)價(jià)方法例如BIS在ICU的臨床資料有限，

13、作為C級(jí)推薦。Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 危重病人的譫妄80%的ICU病人會(huì)出現(xiàn)譫妄癥狀譫妄的特點(diǎn)精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)注意力不集中思維紊亂意識(shí)狀態(tài)改變伴有或不伴有躁動(dòng) 譫妄病人的臨床表現(xiàn)白天醒覺(jué)狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒情緒過(guò)于低沉，或過(guò)于興奮，或兩者兼有情緒低沉型譫妄：表情安

14、靜、呆滯，注意力不集中，活動(dòng)減少。往往預(yù)后差情緒活躍型譫妄：言語(yǔ)激動(dòng)、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU) CAM-ICU的敏感性為93-100%，特異性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均實(shí)施時(shí)間2+/-1min ICU應(yīng)常規(guī)進(jìn)

15、行譫妄評(píng)估。CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法(B級(jí))Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.CAM-ICU譫妄評(píng)估第一步：RASS評(píng)分如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評(píng)估，過(guò)一會(huì)再評(píng)估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)估）第二步：評(píng)估譫妄監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Co

16、nfusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)CAM-ICU評(píng)估特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識(shí)狀態(tài)是否不同？或1B：在過(guò)去的 24 小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如 RASS）、GCS、或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng)是否CAM-ICU評(píng)估特征2：注意缺損 2A或2B的得分小于8分為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性2A：ASE字母法：記錄得分（如果沒(méi)有測(cè)試，標(biāo)NT）跟病人說(shuō)，“我要給你讀10個(gè)字母，任何時(shí)候當(dāng)你聽(tīng)到字母A，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z(yǔ)調(diào)朗讀下列字母 S A V

17、 E A H A A R T評(píng)分：如果讀到字母A，病人沒(méi)有捏、或讀到其他字母時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤。得分（共10分 ）： 2B：ASE圖片法：記錄得分（如果沒(méi)有測(cè)試，標(biāo)NT）指導(dǎo)語(yǔ)在圖片部分注明得分（共 10分）：CAM-ICU評(píng)估CAM-ICU評(píng)估特征3：思維紊亂 如果相加總分小于 4 分為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性3A：是非題 ：A 或B組選一測(cè)試，必要時(shí)可以交替使用相加總分（3A+3B）（共5分）A 組 B 組1石頭是否浮在水面上？1葉子是否浮在水面上？2海里是否有魚？2海里是否有大象？31斤是否比2斤重？32斤是否比1斤重？4你是否能用榔頭釘釘子？4你是否能用榔頭切割木頭？得分：（總共4分，病人

18、每答對(duì)1題得1分） 3B：指令 跟病人說(shuō):1伸出這幾個(gè)手指（檢查者在病人面前伸出 2 根手指） 2 現(xiàn)在伸出另一只手的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)） 如果病人的兩只手不能都動(dòng)，第二個(gè)指令改成要求病人“再增加 1 根手指”。如果病人能夠成功地完成全部指令，就得 1 分CAM-ICU評(píng)估特征4： 意識(shí)清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性CAM-ICU 總體評(píng)估特征1和2均為陽(yáng)性，加上特征3或4陽(yáng)性，為陽(yáng)性：陽(yáng)性陰性評(píng)估的執(zhí)行大于方法的選擇！鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估評(píng)估？執(zhí)行！鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估BACKThank You !兒童常見(jiàn)癥狀的鑒別與處理發(fā)熱 驚厥嘔吐 腹痛頭痛 腿痛

19、兒童常見(jiàn)癥狀發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于各種全身性和（或）局部性感染，以及許多非感染性疾病它是小兒很多疾病中的一種癥狀，是對(duì)疾病的反射性反應(yīng)人在安靜狀態(tài)下，體溫一般恒定，呈明顯晝夜變化，清晨最低，晚上最高，但一日之差不超過(guò)1飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒激動(dòng)等都可使體溫暫時(shí)性升高，這不屬于病理性發(fā)熱發(fā) 熱正常體溫3637.4低熱37.5 38中度發(fā)熱38.1 39高熱39.1 41超高熱41發(fā) 熱發(fā)熱的觀察精神狀態(tài)；面色；呼吸；伴隨癥狀如嘔吐、頭痛處理措施 通風(fēng)散熱，解開(kāi)衣服多飲水、吃清淡易消化的食物 物理降溫：冷毛巾濕敷、洗溫水浴 體溫超過(guò)39時(shí)給退熱劑或洗溫水澡發(fā) 熱驚厥是常見(jiàn)的一類不隨意運(yùn)動(dòng)，表

20、現(xiàn)為全身或局部肌群突然發(fā)生不自主收縮現(xiàn)象，常伴有意識(shí)障礙癥狀驚厥下列臨床征象的任何一項(xiàng)應(yīng)警惕驚厥的發(fā)作極度煩躁或不時(shí)“驚跳”，精神緊張神情驚恐，四肢肌張力突然增加呼吸突然急促，暫?；虿灰?guī)律體溫驟升，面色劇變驚厥驚厥先兆多數(shù)為驟然發(fā)作，典型者為突然意識(shí)喪失或跌倒，兩眼上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)禁閉，面部、四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，伴有呼吸屏氣，面色紫紺，大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分或數(shù)十分鐘后驚厥停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。發(fā)作停止后不久意識(shí)恢復(fù)驚厥臨床癥狀驚 厥高熱引起的驚厥發(fā)生率很高，占兒童期的30%特點(diǎn)多發(fā)年齡為6個(gè)月至3歲上感引起者占60%全身性抽搐并伴有意識(shí)障礙癥狀，停止

21、后，意識(shí)很快恢復(fù)一次發(fā)熱性疾病中，一般只發(fā)作1次，很少發(fā)作2次以上抽搐時(shí)間短暫可追尋到高熱驚厥史和家族遺傳史預(yù)后良好，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇（1%3%）處理措施保持呼吸道通暢，防止窒息：平臥；清除口、鼻、喉內(nèi)的分泌物或嘔吐物；人工呼吸驚厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)進(jìn)行緊急止驚，觀察抽搐情況防止意外損傷控制驚厥：首選藥物安定或用水化氫醛灌腸法止驚針刺取穴人中、合谷穴或用拇指指壓人中、印堂、合谷等穴位驚厥護(hù)理專人守護(hù)，防止意外損傷注意監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄呼吸、脈搏、血壓、體溫、精神、神志以及瞳孔變化和驚厥發(fā)作情況高熱者應(yīng)及時(shí)松解衣褲以利散熱，并采用物理法降溫供給充足的熱量與水分，觀察排泄物性狀，注意留取標(biāo)本，并及時(shí)送檢驚厥嘔

22、吐嘔吐是小兒常見(jiàn)癥狀之一，多由消化系統(tǒng)疾病引起，也可由全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病引起神經(jīng)性嘔吐咽食過(guò)急過(guò)快，條件發(fā)射；心理障礙，厭食消化系統(tǒng)疾病動(dòng)力性、感染性、消化道畸形消化道外疾病顱內(nèi)疾?。焊鞣N腦膜炎、腦炎、腦外傷等呼吸道消化道疾病：上感、支氣管炎、肺炎等其他：喂養(yǎng)不當(dāng)、各種食物或藥物中毒 嘔吐病因嘔吐處 理一般處理：嘔吐后飲適量開(kāi)水、避免劇烈運(yùn)動(dòng)頻繁嘔吐：及時(shí)給予口服補(bǔ)鹽液或送醫(yī)院給予輸液長(zhǎng)期嘔吐：及時(shí)送醫(yī)院進(jìn)行檢查，針對(duì)病因進(jìn)行治療。盡量減少引起嘔吐的不良刺激，同時(shí)少食多餐，增加熱量，保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充嘔吐鑒別診斷年齡：不同的年齡有不同的嘔吐原因嘔吐方式一般嘔吐：常伴有惡心，嘔吐物量多少不定 噴射狀嘔吐：大量嘔吐物從口鼻噴涌而出 伴隨癥狀嘔吐伴頭痛、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性常提示顱內(nèi)感染嘔吐伴發(fā)熱、惡心、上腹部不適須注意病毒性