喉癌或下咽癌聯合根治術知情同意書

1、 喉癌/下咽癌聯合根治術知情同意書醫(yī)院喉癌/下咽癌聯合根治術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。喉癌/下咽癌是發(fā)生于喉/下咽的惡性腫瘤，治療手段主要包括手術、放療、化療、免疫治療等，目前主張以手術為主的計劃性綜合治療。手術目的：根治性切除腫瘤，盡量保留或再造喉的發(fā)音功能，提高生活質量。不采取手術治療的可能后果：1、腫瘤增長侵犯周圍重要器官并影響功能，降低生活質量并危及生命。2、遠處轉移侵犯重要臟器危及生命。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的術式根據不同病人的情況有所不同，

2、醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、肺膿腫、胸腔積液等；心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、傷口不愈合；氣管套管并發(fā)癥：氣管內肉芽及皮膚周圍肉芽、氣管食管瘺；氣管套管脫出、拔管困難、永久帶管；聲音嘶啞不緩解或加重；全喉患者永久

3、失音；咽喉瘺；乳糜瘺；頸部血管神經損傷：迷走神經損傷、喉返神經損傷、喉上神經損傷、膈神經、面神經下頜緣支、頸內動靜脈破裂；檢查/術中、檢查/術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；術中因解剖位置及關系變異變更術式；皮下氣腫、縱隔氣腫；喉、氣管瘢痕狹窄（致呼吸困難）、下咽狹窄（致吞咽困難）、聲門狹窄（影響發(fā)音）；環(huán)杓關節(jié)脫位；誤咽、嗆咳，嚴重的發(fā)生窒息乃至死亡；病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）；誘發(fā)原有疾病惡化；術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符；再次檢查/手術；因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術；檢查后仍有可能不能明確

4、診斷或者排除有關情況；檢查仍有誤診、漏診的可能；術中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時需行氣管切開術；周圍重要神經損傷致聲帶麻痹、咽肌麻痹、喉部感覺反射消失；局部皮膚瘢痕或畸形，切口周圍皮膚麻木；復發(fā)；需二次手術；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知