董監(jiān)高股東任職投資關(guān)聯(lián)關(guān)系情況調(diào)查函

1、PAGE PAGE 9xxxxxx公司董監(jiān)高人員及股東任職、投資及關(guān)聯(lián)關(guān)系情況調(diào)查函一、根本情況本人姓名_，_國籍， 有 / 無 永久境外居留權(quán)，身份證號(hào) ，住所 _ ，聯(lián)系電話： 。本人在XXXXXX公司以下簡稱“XXXX、“公司擔(dān)任_職務(wù)，持有XXXX_股股份，持股比例為_。本人對(duì)XXXX的出資或收購他人持有XXXX的股權(quán)的資金來源是：薪金收入；家庭成員收入；對(duì)其他公司投資收益；證券投資收益；個(gè)體或合伙經(jīng)營收益；勞務(wù)報(bào)酬所得；向親朋借款；向銀行借款；向其他企業(yè)借款；其他合法所得。二、關(guān)聯(lián)關(guān)系情況1、是否與XXXX其他董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心技術(shù)人員、股東存在關(guān)聯(lián)關(guān)系？ 是 否 如是，

2、請(qǐng)按下表格式填寫相關(guān)內(nèi)容XXXX自然人股東/董監(jiān)高姓名關(guān)聯(lián)關(guān)系情況描述2、近5年工作經(jīng)歷及任職情況起止時(shí)間任職單位名稱任職部門擔(dān)任職務(wù)是否領(lǐng)薪3、對(duì)外投資情況包括近三個(gè)年度已注銷的公司，請(qǐng)隨附被投資公司營業(yè)執(zhí)照及企業(yè)機(jī)讀檔案序號(hào)投資單位名稱投資單位業(yè)務(wù)出資額持股比例123454、關(guān)系密切的家庭成員投資、任職情況關(guān)系姓名任職單位名稱擔(dān)任職務(wù)投資單位名稱持股比例父親母親配偶配偶的父親配偶的母親配偶的兄弟姐妹配偶的兄弟姐妹兄弟姐妹兄弟姐妹的配偶兄弟姐妹兄弟姐妹的配偶年滿18歲的子女子女的配偶子女配偶的父親子女配偶的母親5、與公司聘請(qǐng)的中介機(jī)構(gòu)保薦人XXXX證券股份有限公司、律師事務(wù)所XXXX事務(wù)所、

3、會(huì)計(jì)師事務(wù)所XXXX會(huì)計(jì)師事務(wù)所及經(jīng)辦人員是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系？是 否 如是，請(qǐng)按下表格式填寫相關(guān)內(nèi)容存在關(guān)聯(lián)關(guān)系的機(jī)構(gòu)名稱或經(jīng)辦人員姓名關(guān)聯(lián)關(guān)系情況描述三、持股情況1、所持公司股份是否存在質(zhì)押等他項(xiàng)權(quán)利，以及是否存在查封、凍結(jié)等權(quán)利限制措施？ 是 否 如是，請(qǐng)按下表格式填寫相關(guān)內(nèi)容股份限制情形股份限制數(shù)量股權(quán)利人質(zhì)權(quán)人/原告等受理國家機(jī)關(guān)質(zhì)押查封凍結(jié)其他限制2、是否存在以委托持股、信托持股等方式為他人代持股份的情況？ 是 否 如是，請(qǐng)按下表格式填寫相關(guān)內(nèi)容代持股份情形代持股份數(shù)量股權(quán)利人委托人委托持股信托持股四、任職情況1、是否存在?公司法?第146條規(guī)定的不得擔(dān)任公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員的

4、情形？是否曾經(jīng)或正在受到中國證監(jiān)會(huì)處分及證券交易所紀(jì)律處分？是否正在被司法機(jī)關(guān)或中國證監(jiān)會(huì)立案調(diào)查？ 是 否 如是，請(qǐng)按下表格式填寫相關(guān)內(nèi)容，并提供相關(guān)文件序號(hào)不得擔(dān)任董監(jiān)高/行政處分/紀(jì)律處分情形發(fā)生時(shí)間結(jié)束時(shí)間1232、是否在其他單位兼職？ 是 否 如是，請(qǐng)按下表格式填寫相關(guān)內(nèi)容序號(hào)兼職單位名稱兼職單位與公司的關(guān)系關(guān)聯(lián)、交易、競爭等兼職職務(wù)兼職薪酬123五、境外居留權(quán)情況1、是否擁有境外居留權(quán)？是 否 如是，請(qǐng)按下表格式填寫相關(guān)內(nèi)容境外居留權(quán)的國家或地區(qū)名稱性質(zhì)取得時(shí)間證件號(hào)碼六、重大訴訟仲裁情況1、是否存在尚未了結(jié)的或可以合理預(yù)見的重大訴訟、仲裁事項(xiàng)？是 否 如是，請(qǐng)按下表格式填寫相關(guān)內(nèi)

5、容，并提供有關(guān)文件序號(hào)受理案件機(jī)構(gòu)的名稱提起訴訟/仲裁的日期對(duì)方當(dāng)事人案由訴訟/仲裁請(qǐng)求123備注：1、本調(diào)查表僅供XXXX中介機(jī)構(gòu)盡職調(diào)查使用；2、與自然人的關(guān)聯(lián)關(guān)系指：1關(guān)系密切的家庭成員，包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母；2與本人存在直接或間接控制、一致行動(dòng)協(xié)議或其它安排可能導(dǎo)致利益轉(zhuǎn)移的其他關(guān)系。3、XXXX股東名單見附件1；4、XXXX董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員名單見附件2。聲明及承諾本人 正楷體聲明并承諾：1、本人填寫的上述調(diào)查問卷是真實(shí)、完整和準(zhǔn)確的，不存在虛假記載、誤導(dǎo)性承諾或重大遺漏，并對(duì)其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、

6、完整性承當(dāng)個(gè)別及連帶的法律責(zé)任。2、截止本確認(rèn)函出具之日，本人不存在如下情形：1?公司法?第146條規(guī)定的不得擔(dān)任公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員的情況：無民事行為能力或者限制民事行為能力；因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對(duì)該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；擔(dān)任因違法被撤消營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被撤消營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償。2被中國證監(jiān)會(huì)采取證券市場禁入措施且尚在禁入期內(nèi)；3最近三十六個(gè)月內(nèi)受到中國證監(jiān)會(huì)行政處分，或者最近十二個(gè)月內(nèi)受到證券交易所公開譴責(zé)；4因涉嫌犯罪被司法機(jī)關(guān)立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會(huì)立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見；5尚未了結(jié)的或可以合理預(yù)見的重大訴訟、仲裁事項(xiàng)。簽 名：日 期：附件1： XXXX股權(quán)結(jié)構(gòu)表序號(hào)股東名稱持股數(shù)萬股持股比例123456789101112131415161718