腹膜透析處方調(diào)整課件

1、腹 膜 透 析 處 方 調(diào) 整哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院腎內(nèi)科腹膜透析的基本原理及腹膜平衡試驗(yàn)腹膜透析的充分性腹膜透析處方調(diào)整腹 膜 透 析 的 概 念腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。（一）溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)是由膜兩側(cè)的濃度梯度所決定，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮等小分子代謝尾產(chǎn)物主要是通過彌散機(jī)制清除。溶質(zhì)的對流轉(zhuǎn)運(yùn)

2、對流轉(zhuǎn)運(yùn)是由膜兩側(cè)的超濾率所決定，即水在由毛細(xì)血管側(cè)向腹透液側(cè)超濾時(shí)，伴有溶質(zhì)由腹透液側(cè)向血管側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。機(jī)體內(nèi)中分子代謝尾產(chǎn)物主要通過對流機(jī)制清除。影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的因素Js=PA CJs 表示溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率P表示膜通透性A表示有效透析表面積C表示溶質(zhì)的濃度差P=T/(aX)T表示溶質(zhì)的彌散常數(shù)a表示透析液的溫度X表示有效彌散距離增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法影響對流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素對流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定，因而增加超濾時(shí)就增加對流轉(zhuǎn)運(yùn)。影響超濾的因素Q=L A （ C+ P）Q表示超濾率L表示腹膜對水的通透性A表示有效腹膜表面積 C表示滲透壓差 P表示靜水壓差增加腹透凈超濾的方法增加腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%

3、時(shí)，3小時(shí)內(nèi)超濾量增加，以逐漸下降，至8-10小時(shí)出現(xiàn)反超濾對流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時(shí)應(yīng)用1.5%增加至4.25%減少腹透液留腹時(shí)間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時(shí)采用，或進(jìn)行APD時(shí)。腹膜的解剖阻力腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動(dòng)液體層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜腹膜間質(zhì)腹膜間皮細(xì)胞腹膜內(nèi)不流動(dòng)的液體層腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型

4、。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）透析充分性與生存率關(guān)系不同Kt/V組的2年生存率比較姚強(qiáng) 錢家麒等. 腹透充分性標(biāo)準(zhǔn)無明顯尿毒癥癥狀充分性指標(biāo)：最好 Kt/V=2.0/w Ccr=60L/w/1.73m2不能接受 Kt/V1.7/w Ccr2ml/min GFR2ml/minBSA2.0 m2 43L/d 43.0L/d對于絕大多數(shù)病人42L/d，可達(dá)到充分透析溶質(zhì)清除不充分的處理超濾衰竭的診斷4.25%透析液，交換4小時(shí)，引流量400ml2.5%透析液，交換4小時(shí)，引流量100ml1.5%透析液，交換4小時(shí)，出現(xiàn)負(fù)超濾每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水腫，不能維持干體重超濾衰竭的分類及處理I型超濾衰竭：原因：腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)，葡萄糖濃度迅速下降增加葡萄糖濃度縮短留置時(shí)間II型超濾衰竭：原