腹腔鏡手術的并發(fā)癥及預防處理課件

1、腹腔鏡手術的并發(fā)癥及預防處理腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥人工氣腹并發(fā)癥腹壁穿刺相關并發(fā)癥腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟損傷腹腔鏡術后穿刺孔疝穿刺切口部位惡性腫瘤種植預防措施：術前嚴格掌握手術適應證術中進行適當?shù)谋O(jiān)測，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血氣分析等指標的發(fā)化情況。嚴格控制 人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應超過15mmHg； 頸部氣腹壓力不應超過810mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血 癥，可行過度通氣以排出體內(nèi)蓄積的C02。若仍無法糾正， 則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術。皮下氣腫 皮下氣腫是最常見的氣腹并發(fā)癥，發(fā)生率0.32.5 。引起皮下氣腫的常見原因 (1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。(

2、2)切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。 (3)反復穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個 創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進入皮下；或應用擴張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手術操作空間內(nèi)注入的C02壓力過高，手術時間過長。預防皮下氣腫的措施 (1)正確放置氣腹針。(2)在術野顯露滿意的情況下，術中應用較小的氣腹壓力維 持手術操作空間。 (3)發(fā)生皮下氣腫時，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出，同時增大呼吸道通氣量，對可能會引發(fā)原有心肺功能障礙的患者，出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害， 應及時用呼吸機加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標恢復正常。必要時可暫?；蚪獬龤飧?。氣胸、縱

3、膈氣腫 少見，但卻是一種危害極大的并發(fā)癥。 引起氣胸、縱膈氣腫的常見原因 ： (1)高氣腹壓和胸腔負壓使腹腔內(nèi)氣體通過主動脈或食管裂 孔處的縫隙進入縱膈、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺損或手術中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直接進入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術中破裂。 (4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過度、氣腹機壓力控制失靈等均可引起氣胸。氣體栓塞氣體栓塞是氣腹少見的并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴重， 病死率較高。 引起氣體栓塞的常見原因 ：(1)氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時間內(nèi)直接進入血液循環(huán)。 (2)組織分離時傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進入血液循環(huán)的直接門戶

4、。氣腹性心律失常氣腹狀態(tài)下的心律失常并不少見，但其確切的病因仍不清楚。一般認為，除了術者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認為低溫C02氣腹是導致心律失常的誘因。氣腹性心待失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推 測其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過大有關。 穿刺孔出血與腹壁血腫 穿刺孔出血在腹腔鏡手術中的収生率不高，其發(fā)生的部位主要有三處：皮下組織；肌肉組織內(nèi)；腹膜外組織。上述出血部位可以是單獨的，也可以是兩個以上部位同時出血。預防及處理：結束腹腔鏡手術前仔細檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側有無活動性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術后穿刺孔出血 惟一有效的辦法。 切口滲血及小的活動性出血可以通過電凝

5、或壓迫止血 ，處置較大的活動性出血則必須采用縫合止血法。腹壁肥厚個體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨縫合后再關閉皮下、皮膚。腹腔鏡術后腹壁血腫的發(fā)生率較低，穿刺時盡量避開腹壁血管 (腹壁上動脈及腹壁下動脈等)即可預防。腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷預防和處理這類并發(fā)癥的基本原則有： (1)術前留置胃管、尿管以防穿刺引起胃、膀胱的損傷。(2)患者采用適當體位以使腹內(nèi)游離臟器遠離穿刺操作部位。(3)選擇合適的，如安全型套管，幵在使用前對其各部件作全面檢查。 (4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切口過小為克服進錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用力應

6、適當，手腕穩(wěn)重有力，防止：插入過深引起損傷；其 他穿刺套管的放置應在直規(guī)下進行。(6)一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器有嚴重損傷，應仔細評估損傷程度以及腹腔鏡下修復的可能性，必要時應及時中轉(zhuǎn)開腹手術。(7)既往有腹部手術史的患者，第一穿刺孔應采取“開放式” 置管的方法；否則，穿刺點應遠離原手術切口，并于術前 行B超檢查以證實穿刺部位無臟器粘連。腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟電損傷引起內(nèi)臟電損傷的常見原因 ：(1)腹腔鏡高頻電鉤、電鏟絕緣失效。(2)電凝器使用不當。(3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內(nèi)的金屬器物，產(chǎn) 生強烈的電流引起損傷。(4)高頻電流的“趨膚效應”引起組織的延遲性損傷：主要 是高頻電流在體內(nèi)傳

7、導引起的損傷，由于其熱度低，不會像其他的電損傷那樣直接引起組織不器官的穿孔、破裂及 焦痂反應，而僅僅引起組織的丌耐熱酶發(fā)生變性，常在手術后第二日乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。 (5)熱傳導損傷。預防及處理：(1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統(tǒng)。(2)電鉤、電鏟的用力方向應與臟器相背離，一般朝 向手術操作空間的空腔或腹壁。 (3)間斷通電，每次通電時間不宜過長。(4)電凝器尖端應在可視范圍內(nèi)，且僅在靶組織上使用。術 中切忌在無監(jiān)規(guī)狀態(tài)下帶電移動電凝器。 (5)電分離僅用于疏松的粘連和膽囊床的分離。(6)已上過鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時的分離、 切斷，應慎用電凝器。穿刺切口部位惡性

8、腫瘤種植穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因： (1)腹水內(nèi)的腫瘤細胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體 種植到腹壁上。 (2)腫瘤細胞可經(jīng)血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內(nèi)。 (3)腫瘤細胞到達創(chuàng)傷組織部位時，和一同滲出的血漿凝聚成膠狀物，阻止了機體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細胞的作用。 另外，傷口內(nèi)新生血管提供的高營養(yǎng)物質(zhì)可以使到達傷口部位的腫瘤細胞極易發(fā)生種植、生長。(4)從小切口取標本時，切口保護不當或組織過分擠壓，脫落的腫瘤細胞極易在傷口處種植。 (5)在反復進出器械的穿刺套管處，發(fā)生腫瘤種植的可能原因是： 直接接觸腫瘤標本的器械反復進出穿刺套管， 可把

9、腫瘤細胞帶到套管處種植。 C02持續(xù)灌注引起的抽吸 作用可以使腫瘤細胞種植于濕潤的腹壁上，尤其是穿刺套管處腹腔鏡手術的傳統(tǒng)并發(fā)癥出血感染下肢深靜脈淤血和血栓形成 術中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術中的嚴重并發(fā)癥之一，是導致中轉(zhuǎn)開腹、術后再剖腹及并發(fā)其他手術損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。 發(fā)生原因 ：(1)手術部位粘連，解剖不清、血管變異而使術者對應結扎處理的血管未行結扎而直接切斷，或因過分用力分離，引起血管分支斷裂出血。 （2）分離鉗、電凝鉤操作不當引起的損傷，以及結扎線、鈦夾松脫等。穿刺孔感染 引起穿刺孔感染的常見

10、原因 ：(1)臍部消毒不徹底引起臍部穿刺口污染。 (2)術中分離膽囊、胃腸道等空腔臟器，膽汁、消化液等污染傷口。 (3)施行污染較重的手術，如潰瘍穿孔修補、腸切除等。 (4)戳孔局部有血腫形成或異物存留。 (5)戳孔腫瘤種植，種植的腫瘤組織出血壞死后感染。 (6)戳孔電凝止血導致局部組織壞死而發(fā)生的感染。 穿刺孔感染的預防 ：(1)先用標本袋裝污染標本后，再從切口取出；如穿刺孔已經(jīng)存在污染，則應用消毒液徹底 沖洗、清創(chuàng)后再縫合。 (2)對任何腹腔內(nèi)感染性病灶，結束手術前均需用大量生理鹽水充分沖洗腹腔。 (3)對切口出血只能點狀電凝，嚴禁大塊電灼組織。 處理 ：發(fā)生感染的穿刺孔應充分引流，并拆除縫線，根據(jù)情況決定是否需要全身應用抗生素。腹腔感染 ：腹腔感染的發(fā)生率與開腹手術無明顯差別。任何一種腹腔 鏡手術都有發(fā)生腹腔內(nèi)感染的可能性，放置腹腔引流管 有助