癌痛規(guī)范治療管理.001 (1)課件

1、如何做好“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的管理 張曉葵疼 痛 是 什 么?關(guān)于疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。 疼痛是主觀的。 國際疼痛學(xué)會 International Assoc iation for the Study of Pain，IASP 1986年5疼痛的評估科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評估的目的恰當(dāng)?shù)奶弁丛u估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類、部位和范圍等特點(diǎn)，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。臨床癌癥疼痛治療學(xué) 王昆 謝光茹疼痛評估的原則對疼痛的評估一定要相信患者的主訴

2、，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣“患者說疼，就是痛;患者說有多疼，就有多疼”全面、詳細(xì)的了解疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度疼痛評估的內(nèi)容及方法疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史疼痛強(qiáng)度的評估數(shù)字分級法（NRS）疼痛評估尺14疼痛部位的特

3、征-時間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性 患者的疑問如何做好疼痛規(guī)范化治療新趨勢-從疼痛控制轉(zhuǎn)向疼痛管理疼痛治療需要關(guān)注的不僅是患者軀體問題。良好的疼痛知識和治療技巧是醫(yī)護(hù)實(shí)現(xiàn)疼痛控制的基礎(chǔ)，與患者的溝通卻是療效的保證。（患者本人是決定因素；醫(yī)護(hù)溝通技巧的提高有助于提高療效）姑息醫(yī)學(xué)要求我們?yōu)榛颊咛峁┤轿坏恼疹?，這需要建立一個服務(wù)系統(tǒng)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)。疼痛管理-從醫(yī)生主導(dǎo)轉(zhuǎn)向護(hù)士主導(dǎo)護(hù)士是與患者接觸最多也最了解患者情況。護(hù)士對患者良好的疼痛評估和治療觀察（再評估）是醫(yī)護(hù)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物滴定的基礎(chǔ)，護(hù)士與醫(yī)生的溝通協(xié)作是疼痛管理的要求。姑息醫(yī)學(xué)要求建立一個完善的服務(wù)團(tuán)隊(duì)（“全隊(duì)”照顧）。護(hù)士是團(tuán)隊(duì)照顧成員中不可缺

4、乏的必要結(jié)構(gòu)。護(hù)士在癌痛治療中的任務(wù)科學(xué)評估篩查：在患者住院的1小時內(nèi)完成疼痛評估適用于具有交流能力的患者 數(shù)字評分法、臉譜法、詞語描述法 但在整個住院過程中我們應(yīng)使用同一種工具臉譜法對疼痛病人應(yīng)用規(guī)范化的流程進(jìn)行護(hù)理（疼痛篩查及評估表） 癌痛治療中患者及家屬的宣教癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常

5、用藥物，在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。 疼痛-2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛“癌痛規(guī)范化治療示范病房”如何聯(lián)合各方面力量來重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識？我們需要搭建一個平臺 所以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房癌痛規(guī)范化治療醫(yī)生的職責(zé)患者入院做好疼痛評估記錄到首程的病情評估內(nèi)入院后患者的疼痛評分4分的

6、，給予規(guī)范化的疼痛治療（即釋嗎啡）每天評估1-2次，連續(xù)評估3天，記錄患者的疼痛程度，出現(xiàn)爆發(fā)痛幾次，使用藥物的劑型及用藥的總量，換算成緩釋片長期使用。認(rèn)真讀好護(hù)士的評估資料，包括：體溫單、疼痛篩查及評估表、疼痛評估及護(hù)理記錄單每天查房都要進(jìn)行疼痛評估，并將用藥、藥物的副作用記錄進(jìn)病程記錄內(nèi)，用量較大時一定查看患者的瞳孔、看呼吸情況是否有改變。如出現(xiàn)了爆發(fā)痛及時處理，給予即釋嗎啡，計(jì)算給予總量，觀察控制情況，根據(jù)疼痛控制情況是否增量癌痛規(guī)范化治療醫(yī)生的職責(zé)新入院患者及使用止痛藥物治療的患者，交班時要有疼痛評估、用藥的記錄。知情同意的告知出院患者癌痛的隨訪 癌痛規(guī)范化治療癌痛 一個沉重的話題讓癌

7、癥患者無疼痛 一個急迫的目標(biāo)三階梯止痛 一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑 一個可靠止痛的有力武器癌痛規(guī)范化治療癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制對于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動。重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好癌痛規(guī)范化治療WHO的癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意細(xì)節(jié)癌痛規(guī)范化治療NCCN指南 的癌痛治療原則口服給藥60分鐘內(nèi)疼痛有效24小時內(nèi)VAS評

8、分4分隨時監(jiān)控、定時評估調(diào)整劑量癌痛規(guī)范化治療3種治療方法病因治療：手術(shù)、放療、化療藥物治療： 按階梯給藥、按個體給藥-劑量滴定方法、非藥物治療：由麻醉科醫(yī)生來完成的治療方法很多什么是劑量滴定？滴定- 將已知準(zhǔn)確濃度的試劑溶液（標(biāo)準(zhǔn)溶液），由滴定管加到欲測物質(zhì)的溶液中，直到所加試劑與欲測物質(zhì)按化學(xué)計(jì)算定量反應(yīng)為止，由試劑溶液的濃度和測定所消耗的體積求出欲測組分的含量。 標(biāo)準(zhǔn)溶液 ：阿片類藥物 欲測物質(zhì)： 癌痛 使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的某阿片類藥物在一定的時間內(nèi)，對癌痛患者進(jìn)行嘗試性治療，逐步調(diào)整劑量，直至疼痛得到滿意控制。 通過計(jì)算實(shí)際過程中消耗的藥物總量求出控制該患者疼痛所需每日阿片藥物的總量。滴定-

9、阿片類止痛藥滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在著較大個體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。即藥物劑量“調(diào)整”；滴定的過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！癌痛患者使用阿片類藥物在3天內(nèi)滴定完成，疼痛評分穩(wěn)定在03分，達(dá)到癌痛治療目標(biāo)。給藥途徑提倡口服給藥：NCCN指南與WHO三階梯止痛治療原則中均提到，口服為首選的給藥方式，只有患者不能口服的情況下，才選擇其它的給藥方式 疼痛治療過程中 慎重選擇藥物 非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g

10、對乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 雙氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非諾洛芬 200-400g/4-6h 3.2g吲哚美辛25-75mg/12h200mgNSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng) NSAIDs的胃腸道副作用英國COX-1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200 NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對危險性盡

11、量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX-2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告 Ban Is Advised on 2 Top Pills for Pain ReliefADELPHI, Md. A federal advisory panel voted narrowly onTuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world

12、, because of their effects on the liver.官方會議提出：氨酚羥考酮和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009對乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害不適用于癌癥患者常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應(yīng)警惕雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而

13、導(dǎo)致肝功能儲備力下降；肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血流淤滯，間接造成肝功能損傷。癌癥患者的肝功能損害情況17對乙酰氨基酚的肝毒性 警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者中國藥典規(guī)定：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時1次，4次/日，不宜超過2g/日 退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天 - 兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次/24小時。療程不超過5天 治療中評估 制定好一個方案后，對癌痛有一個系統(tǒng)的治療中評估是很重要的。這可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果。達(dá)到治療的目標(biāo) 24小時內(nèi)需要解救藥物3次盡可能在24小時之內(nèi) 控制疼痛4患者疼痛評分3分1324小時疼痛頻率3次2目標(biāo) 治療后評估用多種方案治療周期結(jié)束后，必須有一個追蹤性的疼痛評估方案，為此應(yīng)當(dāng)建立直接與病人聯(lián)系的交流途徑，那就是疼痛的隨訪。 注意細(xì)節(jié) 副作用防治逐步建立系統(tǒng)的管理制度（1）工作制度、各級醫(yī)師職責(zé)；（2）認(rèn)真執(zhí)行三級查房制度；逐級請示制度；（3）遵守診療常規(guī)、操作指南、手術(shù)治療及技術(shù)分級制度、術(shù)前或治療前準(zhǔn)備、討論制