一例重癥肺炎患者護(hù)理查房

1、一例重癥肺炎患者護(hù)理查房第1頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六疾病介紹什么是肺炎病因臨床表現(xiàn)檢查治療第2頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六第3頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六病因細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，放射線，吸入性異物等理化因素常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史第4頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六臨床表現(xiàn)第5頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六檢查血常規(guī)：WBC、NEU；X線胸片檢查；痰培養(yǎng)；血和胸腔積液培養(yǎng)；CT、MRI檢查；其他：血

2、沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高、肝腎功能異常等。第6頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六治療抗菌藥物治療呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)痰液引流免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭鄧美玉, 張令暉, 劉勇謀. 首劑抗生素應(yīng)用時(shí)間對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后的影響J. 臨床肺科雜志, 2010, 15(3): 323-324.第7頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六預(yù)后重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認(rèn)為對(duì)重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、腦卒中。CURB-65評(píng)分為3分，4分，5分時(shí)30天死亡率分別為14.5%, 40%, 57%。Marti等統(tǒng)計(jì)5773例患者，當(dāng)CURB-65為3

3、分時(shí)病死率為37.9%。盧丹, 胡自強(qiáng). CURB-65 和 PSI 兩種評(píng)分對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的評(píng)估價(jià)值J. 海南醫(yī)學(xué), 2013, 24(13): 1903-1904.第8頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六案例介紹一般資料病史病情變化護(hù)理問(wèn)題及對(duì)癥處理俯臥位通氣第9頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六一般資料姓名：楊XX 住院號(hào)： 籍貫：江蘇南京 年齡：50歲性別： 男 出生日期：1965-11-23 入院日期：2016-02-03 主要診斷：重癥肺炎 第10頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六病史主訴：發(fā)熱6天，呼

4、吸困難1天我院急診查血?dú)夥治觯簆H 7.471，pCO2 21.4mmHg，pO2 40mmHg，SO2 80%（吸氧5L/min）。血常規(guī)WBC 7.34*109/L，NEU 75.10 %；降鈣素原 0.424 ng/ml；今日為求進(jìn)一步診治，擬“重癥肺炎”收住EICU?，F(xiàn)病史：患者6天前疲勞后突發(fā)高熱，最高體溫40，伴畏寒寒戰(zhàn)，伴有咳嗽，偶有少量黃痰，無(wú)胸悶氣喘，次日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體藥物不詳），癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，昨日至浦口中醫(yī)院就診，昨日體溫降至38，但患者偶有呼吸困難，指脈氧74%（吸氧狀態(tài)下），遂轉(zhuǎn)入我院急診既往史：患者有“高血壓病”史1年，口服降壓藥物不詳。個(gè)人史、家族史無(wú)

5、特殊入院時(shí)血?dú)馐荆簆H 7.50，pCO2 25mmHg，SpO2 85mmHg（吸氧2L/min），血常規(guī)示：白細(xì)胞4.6*109/L，中性粒細(xì)胞84.5%，第11頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六入院評(píng)估生命體征：HR 91次/分 RR 18次/分 BP 121/70mmHg SpO2 82% T 39神志：清楚、精神萎瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，直徑2.0mm肌力:5級(jí)營(yíng)養(yǎng)：發(fā)育良好 BMI 24皮膚：完好 Braden評(píng)分10分 高風(fēng)險(xiǎn) 第12頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六治療第13頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23

6、點(diǎn)17分，星期六第14頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六第15頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理問(wèn)題第16頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六相關(guān)因素 1、感染導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降2、呼吸道分泌物粘稠、增多，自主咳痰減弱3、肺組織有效換氣面積減少 護(hù)理目標(biāo)患者PaO2，PaCO2位于正常水平氣體交換受損（5-1）護(hù)理問(wèn)題第17頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理措施予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣；監(jiān)測(cè)患者生命體征，動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，按需吸痰；遵遺囑

7、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，幫助患者配合呼吸機(jī)。護(hù)理評(píng)價(jià)患者機(jī)械通氣后PaO2 ，PaCO2逐漸上升至正常水平第18頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六相關(guān)因素 1、雙肺炎癥2、機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制功能減弱 護(hù)理目標(biāo)患于一周內(nèi)體溫恢復(fù)正常水平體溫過(guò)高（5-2）護(hù)理問(wèn)題第19頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理措施加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征，Q4h測(cè)量體溫，有降溫毯時(shí)定時(shí)觀察肛溫；遵醫(yī)囑予留取標(biāo)本，予冰毯、冰袋物理降溫；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，防止過(guò)度消耗；促進(jìn)患者舒適，每日擦身，及時(shí)更換衣物等。護(hù)理評(píng)價(jià)2月9日及以后患者體溫一直正常。第20頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日

8、，23點(diǎn)17分，星期六相關(guān)因素 1、兩肺炎癥2、侵入性診療操作多 3、疾病導(dǎo)致患者抵抗力下降 護(hù)理目標(biāo)患者住院期間感染得到控制感染（5-3）護(hù)理問(wèn)題第21頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理措施做好人工氣道的護(hù)理，定時(shí)行口腔護(hù)理；遵醫(yī)囑使用抗生素（亞胺培南+拜復(fù)樂(lè)+利巴韋林）控制感染；加強(qiáng)侵入性置管的護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換敷料及引流袋；做好手衛(wèi)生、床邊隔離，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。護(hù)理評(píng)價(jià)02-09，10:00后腋溫均未超過(guò)37.5，02-14，WBC：10.85X109/L。第22頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六相關(guān)因素 1、腎功能調(diào)節(jié)機(jī)制

9、失調(diào)2、心臟前負(fù)荷增加，輸出量降低 護(hù)理目標(biāo)一周內(nèi)患者水腫減輕，ELWI降至正常體液過(guò)多（5-4）護(hù)理問(wèn)題第23頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理措施監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)CVP，ELWI，GEDI的變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用澤通、呋塞米利尿，輸注白蛋白；控制輸液速度，避免不當(dāng)快速輸液；做好患者皮膚護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)02-09患者水腫減輕，ELWI恢復(fù)正常。第24頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六相關(guān)因素 1、鎮(zhèn)靜程度深，患者感知能力下降；2、俯臥位通氣時(shí)間長(zhǎng)，不便定時(shí)改變體位；3、出汗多導(dǎo)致皮膚容易潮濕，機(jī)體消耗增加；4、約束致肢體活動(dòng)受限。護(hù)理目標(biāo)患者住院

10、期間皮膚完好、不破損。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（5-5）護(hù)理問(wèn)題第25頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理措施及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，使RASS評(píng)分在合理范圍；俯臥位通氣時(shí)做好防壓護(hù)理；每日擦身，及時(shí)更換衣物、床單等；合理約束。護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間皮膚完整。第26頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六俯臥位通氣利用翻身床、翻身器或人工徒手操作使患者在俯臥位(prone position,PP)進(jìn)行機(jī)械通氣第27頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六俯臥位通氣改善氧合狀況的機(jī)理功能殘氣量（FRC）的增加減輕心臟對(duì)肺的壓迫，減少血管外肺水通

11、氣血流比值（V/Q）的改善和分流（Qs/Qt）的減少改善膈肌的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)分泌物的排出胡鶴本, 郭風(fēng)梅. 俯臥位通氣J. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2012, 18(7): 1052-1057.第28頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六適應(yīng)癥氧合障礙或急性肺損傷肺水腫需要較高氧濃度胡鶴本, 郭風(fēng)梅. 俯臥位通氣J. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2012, 18(7): 1052-1057.2第29頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六相對(duì)禁忌癥合并嚴(yán)重低血壓、休克、室性或室上性心律失常等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況；顏面部存在創(chuàng)傷；未處理的不穩(wěn)定性骨折。胡鶴本, 郭風(fēng)梅. 俯臥

12、位通氣J. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2012, 18(7): 1052-1057.2第30頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六并發(fā)癥俯臥位通氣的并發(fā)癥或副作用無(wú)或很少，或者是很輕微的和自限性的，需要擔(dān)心的是體位轉(zhuǎn)變過(guò)程可能發(fā)生如氣管插管和中心靜脈置管脫出的情況，嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。Fernandez R, Trenchs X, Klamburg J, et al. Prone positioning in acute respiratory distress syndrome: a multicenter randomized clinical trialJ. Intensi

13、ve care medicine, 2008, 34(8): 1487-1491.第31頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六俯臥位通氣的護(hù)理第32頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六俯臥前的準(zhǔn)備 人員準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備 物品、藥品、環(huán)境準(zhǔn)備張曉春. 俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展J. 護(hù)理研究: 中旬版, 2014, 28(4): 1281-1282.徐芳, 陳慧丹, 劉雪喻. 1 例重癥甲型 H1N1 流感患者俯臥位通氣的護(hù)理J. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志: 中旬版, 2010 (6): 22-23.第33頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六體

14、位轉(zhuǎn)變時(shí)的護(hù)理 人員分工 體位轉(zhuǎn)換步驟 病情觀察 體位轉(zhuǎn)變后的護(hù)理陳建裕, 陳來(lái)娟, 金丁萍. 俯臥位通氣病人的監(jiān)測(cè)與護(hù)理J. 中華護(hù)理雜志, 2001, 36(7): 495-496.徐芳, 陳慧丹, 劉雪喻. 1 例重癥甲型 H1N1 流感患者俯臥位通氣的護(hù)理J. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志: 中旬版, 2010 (6): 22-23.第34頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六俯臥位過(guò)程中的護(hù)理 氣道管理 病情觀察 鎮(zhèn)靜護(hù)理 皮膚護(hù)理 飲食護(hù)理 高熱護(hù)理 心理護(hù)理張曉春. 俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展J. 護(hù)理研究: 中旬版, 2014, 28(4): 1281-1282.徐芳,

15、陳慧丹, 劉雪喻. 1 例重癥甲型 H1N1 流感患者俯臥位通氣的護(hù)理J. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志: 中旬版, 2010 (6): 22-23.第35頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六急救護(hù)理俯臥位急救相關(guān)文獻(xiàn)、報(bào)導(dǎo)較少俯臥位可以除顫，可以CPR張曉春. 俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展J. 護(hù)理研究: 中旬版, 2014, 28(4): 1281-1282.第36頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六俯臥位通氣與仰臥位通氣對(duì)于重癥肺炎治療第5天，PP組患者PaO2、Cdyn高于SP組， PaCO2低于SP組（P0.05）治療第5天，PP組患者血清TNF-水平及Lac低于SP組（P0.05）治療第5天，PP組患者APACHE評(píng)分及心率均低于SP組（P30次/min;PaO260mmHg,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300,需行機(jī)械通氣治療;血壓90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%;少尿:尿量20mL/h,或30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）;白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)4109 /L）;血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109 /L）;體溫降低（中心