牙齒與頜面部不對稱畸形的診斷治療

1、82 實用口腔醫(yī)學雜志( J Pract Stomatol) 2002 Jan, 18( 1)牙齒與頜面部不對稱畸形的與治療( 一)丁寅( 第四口腔醫(yī)學院正畸科710032)牙齒與頜面不對稱畸形是指由于牙弓或頜骨兩側(cè)不對稱或因頜位偏斜形成的一種錯牙合畸形, 常表現(xiàn)為一側(cè)后牙反牙合,造成頜面不對稱畸形, 不僅嚴重影響患者的顏面美觀, 而且影響咬合功能, 甚至導致顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂, 是一種危害大、矯治復雜的錯牙合畸形。本文將對牙齒與頜面不對稱畸形的病因、臨的骨骼或肌肉軟組織不對稱外, 大多數(shù)是牙性和功能性不對稱。2 發(fā)病機制由于在正中牙合時存在咬合干擾, 影響到牙周膜及牙槽骨骨膜上的壓力感受器,

2、從而反饋于中樞神經(jīng)系統(tǒng), 然后誘導下頜神經(jīng)肌肉系統(tǒng), 使得閉口時下頜發(fā)生偏斜。在下頜閉口運動中, 由于咬合干擾的存在或沒有適當?shù)难兰庖龑? 使下頜發(fā)生側(cè)方移動。下頜不能發(fā)生單純的側(cè)方移動, 而是出現(xiàn)偏斜側(cè)髁狀突向后上外側(cè)移位, 對側(cè)髁狀突向前下內(nèi)側(cè)移位。因此, 下頜的功能性偏移并不是因為避免咬合干擾而產(chǎn)生的下頜機械性移位, 而是為達到良好的咬合狀態(tài), 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)調(diào)節(jié)下頜產(chǎn)生一定方向的旋轉(zhuǎn), 直接進入牙尖交錯位, 出現(xiàn)下頜偏斜與一側(cè)后牙反牙合。這種下頜偏移在閉口運動開始時就會出現(xiàn), 而非到達牙尖交錯牙合時才發(fā)生。這一理論已被大量下頜運動與肌電活動的研究證實。牙性或功能性不對稱也可發(fā)展成為骨性或

3、肌肉與軟組織不對稱畸形。床及治療進行。1 分類與病因1. 1 牙型即由于牙弓兩側(cè)不對稱, 或上下牙弓寬度不協(xié)調(diào), 下牙弓寬于上牙弓, 形成下頜偏斜。牙性不對稱可由局部引起,如乳牙早失,性缺牙, 也可因吮指、偏側(cè)咀嚼等口腔不良習慣造成。牙胚發(fā)育異?？捎绊憙蓚?cè)牙齒數(shù)目與牙齒位置, 導致牙弓兩側(cè)不對稱。1. 2 功能型即在咬合時下頜向一側(cè)偏移, 形成下頜偏斜。由于正中咬合時不能建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系, 即廣泛的牙尖交錯牙合, 使下頜偏向一側(cè)咬合。如果在正中關(guān)系位( RCP) 存在咬合干擾時, 下頜骨則向側(cè)方或前方移位導致功能性不對稱。這些功能性移位可因上頜牙弓狹窄造成( 盡管上頜牙弓本身是對稱的) ,

4、吮3 檢查與不對稱畸形的, 首先是獲得一個詳細而全面的病史,指、吸口頰、異常吞咽、口呼吸、慢性鼻炎、扁桃體肥大等均包括牙齒萌出與治療史, 外傷、關(guān)節(jié)炎史, 以及牙合發(fā)育的漸進性可造成上頜牙弓狹窄。由局部如個別牙錯位造成咬合干變化史等。在牙齒與頜面不對稱畸形過程中, 必需進行全擾常會導致功能性下頜偏斜。偏側(cè)咀嚼可因下頜骨偏移造成一側(cè)后牙反牙合。當顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂和伴有不可復性關(guān)節(jié)盤前移位時, 可導致張口時下頜偏移( 向患側(cè)) , 這是因為患側(cè)下頜骨的運動受干擾造成。有研究表明, 頸部肌肉的不對稱也可能引起功能性下頜偏斜。1. 3 骨型即由于面部骨骼兩側(cè)不對稱形成的畸形。以上下頜骨不對稱為主。骨

5、性不對稱可包括單頜骨( 如上頜骨或下頜骨) , 也可包括一側(cè)面部的多塊骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)( 如半側(cè)顏面萎縮病例) , 與頜骨或面部其它骨骼的發(fā)育不對稱有關(guān)。由于發(fā)育、外傷、慢性炎癥等原因造成雙側(cè)髁狀突、關(guān)節(jié)窩及下頜骨兩側(cè)不面 的臨床與 X 線檢查, 來確定軟組織、骨骼、牙齒、和功能的累及程度和范圍。3. 1臨床檢查通過臨床檢查可以了解垂直向、前后向、和橫向的不對稱。包括以下內(nèi)容:3. 1. 1 牙齒中線的評估 臨床觀察上下牙齒中線不齊時, 應(yīng)區(qū)別是上頜牙齒中線還是下頜牙齒中線問題, 還應(yīng)區(qū)別是牙性、骨性或功能性不對稱。讓患者端坐位, 兩眼平視前方, 頭頸部自然放松, 使眼耳平面與地面平行, 以軟組

6、織鼻根點與鼻下點連線作為正中矢狀垂直參考線。觀察上下牙齒中線與面部正中矢狀線的關(guān)系, 以此了解牙齒中線的偏斜情況。以瞳孔連線作為水平參考線( 圖 1) 。臨床檢查中應(yīng)在不同位置對牙齒中線進行評估: 張口位、休息位、正中關(guān)系位( RCP ) 及正中牙合位( I CP ) 。如果沒有其它的干預, 真性骨性或牙性不對稱在休息位與正中牙合位表現(xiàn)相同的中線偏斜。如存在牙合干擾引起的不對稱時, 可出現(xiàn)伴隨早接觸而出現(xiàn)的下頜功能性移位, 即牙齒中線在兩個位置上前后不一致, 應(yīng)仔細觀察。另外, 區(qū)別下頜牙性與骨性不對稱時,常以頦嵴點是否與正中矢狀線吻合決定, 吻合者說明無下頜骨對稱是骨性不對稱畸形常見的原因。

7、頜骨發(fā)育不對稱畸形。1. 4 肌肉和軟組織不對稱性唇腭裂會引起上兩側(cè)顏面部肌肉和軟組織不對稱造成的顏面部畸形。肌肉發(fā)育不對稱( 如半側(cè)顏面萎縮) 、肌肉大小不對稱( 如咬肌肥大癥、皮肌炎、或腫瘤疾病等) 、肌肉功能不正常均可導致顏面部不對稱畸形。偏側(cè)咀嚼可能引起一側(cè)咬肌肥大, 形成下頜兩側(cè)不對稱。在臨床牙齒與頜面不對稱畸形中, 除少數(shù)存在真性學習園地83 實用口腔醫(yī)學雜志( J Pract Stomatol) 2002 Jan, 18( 1)骨性偏斜, 僅為下頜牙齒中線偏斜( 圖 2) , 下頜骨骨性中線偏斜時, 則表現(xiàn)頦嵴點偏/ 離面部正中矢狀線( 圖 3) ) 。圖 1 面部正中矢狀線和水

8、平參考線圖 2 下頜牙齒中線偏斜( 下頜骨對稱)圖 3 骨性下頜偏斜3. 1. 2 雙側(cè)垂直向咬合不調(diào)的評估 單側(cè)下頜升支或髁狀突的垂直伸長可導致牙合平面傾斜。同樣, 顳頜關(guān)節(jié)窩在頭部雙側(cè)也可能位于不同水平。臨床檢查時以兩側(cè)瞳孔連線作為水平參考線( 圖 1) , 讓患者咬一個壓舌板, 觀察其與瞳孔平面的關(guān)系, 可以檢查出牙合平面的傾斜( 圖 4) 。伴隨漸進性加重的單側(cè)垂直向骨性不對稱時, 應(yīng)考慮可能是髁狀突增生或瘤樣病變形成的結(jié)果。3. 1. 3 橫向和前后向咬合不調(diào)的評估 應(yīng)仔細檢查水平向關(guān)系的不對稱( 如單側(cè)后牙反牙合) , 并確定它是骨性的、牙性的、或功能性的, 鑒別偏頜與偏牙合畸形。

9、分別檢查休息位與正中牙合位時上下牙齒間的關(guān)系, 如果從休息位到正中牙合位存在下頜偏移, 那么還應(yīng)在張口位、牙尖早接觸位和正中牙合位三個不同位置上分別將下頜牙齒中線和頦嵴點與其它正中矢狀面上的牙齒、骨骼和軟組織的標志點進行比較。在休息位與正中咬合位時, 下頜與面中線不一致, 屬真性下頜骨不對稱,為偏頜( 骨性) ( 圖 5) 。只是在正中咬合位時才能觀察到下頜中線偏斜, 而在休息位時, 下頜中線與面中線一致, 可為偏牙合( 功能性) ( 圖 6) 。還應(yīng)仔細觀察下頜干擾及其部位。伸與側(cè)牙合運動時有無牙合圖 6 功能性下頜偏移( 偏牙合)在一些病史較長的患者中, 一般檢查可能難以發(fā)現(xiàn)長期存在的功能

10、性移位。當懷疑存在功能性移位時, 需要先讓患者戴一牙合牙合也很容易復發(fā)。牙弓的不對稱也可由整個上頜骨和下頜骨的水平向旋轉(zhuǎn)造成。上頜骨旋轉(zhuǎn)異位的需要用面弓轉(zhuǎn)移板 , 它能指導肌肉系統(tǒng)在沒有咬合干擾的影響下地引導下的方法將牙牙合模型安裝到解剖牙合架上進行進一步評估。3. 1. 4 橫向與垂直向面部骨骼和軟組織不對稱評估 對面部不對稱的評估是臨床檢查的重要方面。進行臨床評估時, 應(yīng)從橫向與垂直向比較雙側(cè)結(jié)構(gòu), 并檢查可能存在的其它異常。除比較雙側(cè)結(jié)構(gòu)外, 還要測定鼻背、鼻尖、人中、頦點的偏離情況。頜骨到達正常位置。在制作牙合板時關(guān)鍵是取得正確的頜位關(guān)系。在評價牙弓不對稱時, 應(yīng)結(jié)合臨床與原始牙牙合模

11、型檢查進行評估, 才能準確判斷兩側(cè)磨牙和尖牙位置的對稱情況。從咬合面觀察, 可能存在牙弓兩側(cè)的不對稱, 還可能存在牙齒頰舌向傾斜度的不同( 圖 7) , 這一點非常重要。在骨量有限的情況下, 應(yīng)用擴弓裝置矯正后牙反牙合可能對矯正的穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響。同樣, 將已經(jīng)頰向傾斜的后牙向頰側(cè)移動來矯正后牙反在臨可以通過從正面觀察頦嵴點與面部其它結(jié)構(gòu)的關(guān)系來發(fā)現(xiàn)下頜骨存在的不對稱。讓患者頭部后仰, 從下方觀察下頜骨, 有助于確定其不對稱的程度。此外, 還應(yīng)觀察頭頸部與84 實用口腔醫(yī)學雜志( J Pract Stomatol) 2002 Jan, 18( 1)軀體。3. 1. 5 顳頜關(guān)節(jié)檢查外肌、咬肌

12、觸診, 檢查有無關(guān)節(jié)與肌肉壓痛。3. 1. 6 下頜運動檢查 讓患者在自然端坐位下反復作張閉口叩齒運動, 仔細觀察下頜在張口與閉口過程中的運動軌跡。有研究表明, 有下頜功能性側(cè)方移位的患者, 其下頜運動軌跡呈 C 形, 并且明顯偏離正中矢狀面, 有些患者的下頜運動軌跡呈 8 字形( 圖 8) 。通過聽、觸診檢查, 初步了解顳頜關(guān)節(jié)情況。通過用聽診器檢查關(guān)節(jié)音有無異常, 判斷其部位、性質(zhì)、及出現(xiàn)的時間( 張閉口過程初期、中期、末期或全程) 。觸診時可手觸摸兩側(cè)耳屏前及外耳道前壁, 了解張閉口時髁狀突動度, 注意觀察兩側(cè)顳頜關(guān)節(jié)的不同。此外, 還要進行顳肌、翼圖 7 檢查后牙頰舌向傾斜度在張閉口運

13、動中, 下頜功能性偏斜患者在閉口時下頜向反牙合側(cè)偏移。而作側(cè)方運動時, 向偏斜側(cè)移動不如向非偏斜側(cè)移動范圍大, 可能與髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的位置不同有關(guān)。片在不對稱畸形時意義不大。3. 2. 2 X 線全頜曲面斷層片 X 線全頜曲面斷層片對于檢查上下頜骨牙齒與骨骼結(jié)構(gòu), 了解牙齒與頜骨總體情況, 包括缺失牙或多生牙很有幫助。此外, 還可對兩側(cè)下頜升支和髁狀突的形狀進行大體比較。但因為其產(chǎn)生的幾何形變較明顯, 并且在片子的不同區(qū)域間也各不相同, 所以用作頜面部不對稱畸形的定量觀察尚有缺陷, 但作為定性觀察仍有一定的參考價值。 3. 2. 3 后前位 X 線頭顱定位片 因為兩側(cè)各結(jié)構(gòu)與膠片和 X線源間

14、相對等距, 所以兩側(cè)結(jié)構(gòu)的放大率一致, 其結(jié)構(gòu)形變誤差相對較小。所以后前位頭顱 X 線定位片在左、右側(cè)結(jié)構(gòu)對比研究中是一種有價值的工具。因為可同時描記和評估面中線和牙列中線, 所以進行雙側(cè)對比更加準確。可在正中牙合位和休息位時拍攝兩張后前位 X 線頭顱定位3. 1. 7 頭頸部肌肉與檢查研究表明, 咬合不僅與口頜系統(tǒng)肌肉有關(guān), 而且與頭頸部乃至肩背部肌肉和頸椎、胸椎和腰椎的形態(tài), 以及頭部和身體的有關(guān)。下頜的偏斜與頸部肌肉的不對稱有內(nèi)在的聯(lián)系, 所以在臨床檢查時不應(yīng)忽視對頭頸部肌肉與自然位置的平衡性。的檢查, 了解兩側(cè)肌肉形態(tài)與張力及頭部綜上所述, 臨床檢查在頜面部不對稱畸形的中起重要資料。同

15、時,作用, 不應(yīng)忽視任何一個細節(jié), 以獲取的臨床檢查還需要其它一些特殊檢查做補充, 如牙牙合模型及各種X 線影像學檢查等, 以求對不對稱畸形中涉及的結(jié)構(gòu)及其程度進行準確。片, 有助于鑒別骨性或功能性下頜偏斜, 以及偏斜程度。3. 2 X 線檢查3. 2. 1 X 線頭顱側(cè)位片在測量過程中, 首先確定一條水平參考線( 常選擇兩側(cè)顴頜縫連線) 和一條正中垂直參考線( 常選擇顱面部正中矢狀線) , 標記兩側(cè)牙齒與骨骼結(jié)構(gòu)標志點。分別測量各標志點距水平參考線的距離, 了解其垂直向不對稱。測量各標志點距正中垂直參考線的距離, 了解其橫向不對稱( 圖 9) 。盡管 X 線頭顱側(cè)位片對向不調(diào)來說比較可靠,

16、但卻不能顯示上下頜骨長度與高度的不對稱情況。另外, X 線頭顱側(cè)位定位片也因為應(yīng)用耳柱預先定位而確。這等于事先假定了外耳道的位置雙側(cè)對稱, 但實際上雙側(cè)外耳道可能并不在同一平面上。因此, X 線頭顱側(cè)位圖 8下頜偏移者下頜運動軌跡異常圖 9 確定水平與正中垂直參考線, 標記各解剖標志點并進量3. 2. 4 顳頜關(guān)節(jié) X 線檢查 當患者表現(xiàn)面部不對稱和持續(xù)性( 6) 關(guān)節(jié)磁影像檢查; ( 7) 關(guān)節(jié)放射性核素檢查( 測定髁狀頜間關(guān)系變化時, 或史、關(guān)節(jié)彈響、疼痛或疾病史突骨生長活性) 。觀察內(nèi)容包括: 髁狀突形態(tài)及表面結(jié)構(gòu), 關(guān)節(jié)盤位置與結(jié)構(gòu)( 有無穿孔) , 關(guān)節(jié)前、上、后間隙改變情況, 張閉

17、口時髁狀突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系, 應(yīng)特別注意觀察左右側(cè)關(guān)節(jié)的不同變時, 應(yīng)考慮進行顳頜關(guān)節(jié) X 線影像學檢查。顳頜關(guān)節(jié) X 線影像學檢查包括以下幾種方法: ( 1) 關(guān)節(jié) Schller 位 X 線片; ( 2) 關(guān)節(jié) X 線斷層片; ( 3) 關(guān)節(jié)造影; ( 4) 關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡 ( 5) 關(guān)節(jié) CT ;85 實用口腔醫(yī)學雜志( J Pract Stomatol) 2002 Jan, 18( 1)化, 并結(jié)合臨床檢查結(jié)果分析其原因。功能斜面、邊緣嵴等功能部位, 特別是有異常磨損的部位。此外, 還應(yīng)注意牙齒的軸傾度, 特別是后牙軸傾度。3. 3. 2 牙弓形態(tài)與對稱性 分別觀察上、下牙弓形態(tài)與對稱性

18、, 從牙弓前段、中段及后段逐段分析。測量時, 以腭中縫作為腭部正中參考線, 腭中縫是以通過腭縫上的兩個解剖標志點來3. 2. 5頭顱 CT 與磁檢查 頭顱 CT 與磁檢查能較準確而清晰地觀察頜面部不對稱畸形的部位與程度, 可以對頜面部不對稱畸形進行定量研究與價格較高, 應(yīng)選擇應(yīng)用。3. 3 牙牙合模型檢查與分析, 但患者接受射線量大,確定的, 即連接前點( 第二道與腭縫交點) 與后點( 硬軟腭牙牙合模型可以提供有關(guān)牙齒位置與排列、牙弓形態(tài)與對稱交界處兩側(cè)腭小凹連線中點處的腭縫上) 的連線作為腭中縫 ( 圖 10) 。測量牙弓兩側(cè)不同牙齒的解剖標志點到該參考線的距離, 了解牙弓的對稱性及偏斜部位與程度( 圖 11) 。通過測量可以鑒別是牙性中線偏斜或骨性中線偏斜。僅牙齒中線偏離正中參考線時, 可考慮為牙性中線偏斜( 圖 12) ; 而牙齒與下頜骨中線均偏離正中參考線時, 則考慮為下頜向一側(cè)旋