《外科學(xué)》膽道疾病之膽道結(jié)石例題及知識點總結(jié)

1、2016N77A患者女性，45歲，B超查體發(fā)現(xiàn)多個膽囊結(jié)石。最大直徑1.2cm。膽囊壁光滑，不厚，患者無明顯癥狀，患者要求保留膽囊，應(yīng)該怎么處理A.觀察B.保留膽囊取石C.體外碎石術(shù)D.藥物碎石答案：A課本原文:“無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需預(yù)防性手術(shù)治療，可觀察和隨診。但是，長期觀察表明，約30%以上的病人會出現(xiàn)癥狀及合并癥而需要手術(shù)。故下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑23cm；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；伴有膽囊息肉lcm；膽囊壁增厚（3mm）即伴有慢性膽囊炎；兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者，原則上不手術(shù)”。分析:首先要掌握手術(shù)指征中的數(shù)據(jù)，“1息2-3石厚3”(1休息完2-3搬石頭壘在后3上

2、)，雖有多個膽囊結(jié)石，但最大小于3cm，并注意命題人的語氣(小技巧)即患者不愿意切除膽囊，且患者無明顯癥狀，故選A，同時須知尿石癥才用超聲碎石術(shù)(不要走錯“片場”)！附類似此題考點可看2016年87題鞏固。T管相關(guān)題2018N62A男性，65歲。患膽總管結(jié)石，手術(shù)切開膽總管探查、取石，并放置T管引流。術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)仍有0.5cm殘余結(jié)石。可經(jīng)T管瘺管取出殘余結(jié)石的最短時間是A.術(shù)后2周B.術(shù)后4周C.術(shù)后6周D.術(shù)后8周課本原文:（P457）“如造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石遺留，應(yīng)在手術(shù)6周后待纖維竇道形成后行纖維膽道鏡檢查和取石”。分析:不少同學(xué)在考場中因為記得復(fù)習(xí)到的一個關(guān)于T管的數(shù)據(jù)是2周、且不會做

3、而出錯，這就啟示大家要注意看書，在理解基礎(chǔ)上辨別開幾個類似的考點，不要習(xí)慣性選某個答案而掉入命題人陷阱。屬于18年創(chuàng)新拔高題，挑選出看書仔細的考生。答案：C2018N100A女性，55歲。1月前因急性膽管炎、膽囊炎、膽總管結(jié)石急診行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。一般拔除T管的時間是A.術(shù)后2周B.術(shù)后4周C.術(shù)后6周D.術(shù)后8周課本原文:（P457）“術(shù)后1014天可行T管造影，造影后應(yīng)繼續(xù)引流24小時以上”。分析:這道題啟示我們，平時復(fù)習(xí)到的高頻考點還是必須掌握的，又考察了一次T管的拔除指征，且與同年62題一起迷惑考生，恰恰說明了新大綱的第二年臨床基本知識的考察力度很大！知識點總結(jié)：

4、1.觀察引流的膽汁(過多？過少？有無渾濁？)2.術(shù)后10-14天(術(shù)后2周)可行T管造影(有沒有充盈缺損？)3.造影后，引流24小時以上將造影劑排出(是否通暢？)若患者造影沒有結(jié)石、通暢，夾閉T管24-48h，無癥狀無異常(腹痛，黃疸，發(fā)熱)，可以拔管；若造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石遺留，6周后等瘺道形成再取石，瘺道方便二次取石正常拔管2周，二次取石6周2018N101A續(xù)拔除T管前經(jīng)T影，結(jié)果如下圖。此圖顯示的征象是A.正常膽道影像B.膽總管殘余結(jié)石C.壺腹部狹窄D.左肝管顯影不良管膽道造答案：D分析:在熟悉解剖上，可以看到影像片的右側(cè)實際是患者左側(cè)，常識必明的肝管沒有顯影，從而選D；輔助檢查在考綱中沒有明

5、確指出掌握圖的識別，但也未說不需掌握，不少同學(xué)往往忽視臨床實習(xí)，只干背何時首選何檢查，沒料到18年考了兩個圖，一個心電，一個X線，但都是很初級的，一般認真實習(xí)甚至見習(xí)過的同學(xué)都能答對常規(guī)題，而覺得心里沒底的同學(xué)可以補一補閱片和心電的基礎(chǔ)知識。這也是一個命題風(fēng)向標(biāo)！2018N102A續(xù)根據(jù)上述造影結(jié)果，下一步的處理應(yīng)是A.常規(guī)拔除T管B.經(jīng)T管竇道膽道鏡取石C.行Whipple手術(shù)D.肝臟CT檢查分析：膽道疾病最簡便的是B超聯(lián)想它價格便宜，能在床邊做，最清楚的應(yīng)是CT，故選D。肝臟疾病常選增強CT檢查考點需總結(jié)并理解清楚，實質(zhì)器官結(jié)構(gòu)層次顯示當(dāng)屬CT。2018N160X肝內(nèi)膽管結(jié)石可發(fā)生的并發(fā)癥

6、有A.膽管炎B.肝衰竭C.膽管癌D.門脈高壓癥課本原文：此病常見的臨床表現(xiàn)是急性膽管炎長期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化，表現(xiàn)為黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。如腹痛為持續(xù)性，進行性消瘦，感染難以控制，腹部出現(xiàn)腫物或腹壁瘺管流出黏液樣液，應(yīng)考慮肝膽管癌的可能”。分析：X型題會有憑知識儲備猜的程度在，有一個小技巧，即題干帶“可”字常常是對的；另外可從選項出發(fā)，邏輯沒有明顯錯誤的往往正確。故此題全選。2016N175X急性非結(jié)石性膽囊炎的特點有A.好發(fā)于老年女性B.病情發(fā)展迅速C.長期腸外營養(yǎng)者易發(fā)生D.壞疽發(fā)生率高答案：BCD課本原文：（P460）“本病多見于男性、老年病人”。“對危重的、嚴(yán)重創(chuàng)傷及長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的病人，出現(xiàn)右上腹疼痛并伴有發(fā)熱時應(yīng)警惕本病的發(fā)生”。“因本病易壞疽穿孔，一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療”。分析：近年多選常考這種邊角知識點，再次體現(xiàn)了對知識全面掌握程度的考察，不過在眾多高頻考點夾攻后大家的大腦容量都已經(jīng)很有限了，若未復(fù)習(xí)到可以在考場上碰運氣地猜，陷阱常設(shè)在性別、與常識相悖等方面，而其他特點常是陪跑的(僅供參考)結(jié)合上期，還有特立獨行的1題2015N178X(P447)“Calot將膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角（Calot三角）”，體現(xiàn)了對膽道手術(shù)應(yīng)用解剖的考察(術(shù)中應(yīng)注意區(qū)分和保護哪些結(jié)構(gòu))，是基礎(chǔ)應(yīng)