口腔臨床技術(shù)操作規(guī)

1、學(xué)海無(wú)涯苦作舟!第一章牙體牙髓病一、隔濕技術(shù)【適應(yīng)癥】須進(jìn)行牙體牙髓病治療的患牙【操作程序及方法】.棉卷隔離法 用消毒棉卷置于患牙頰（唇）側(cè)前庭溝處和舌側(cè)口底以隔離患牙。.橡皮障隔離法 橡皮障隔離的方法有多種，常用以下方法。?選擇合適大小的橡皮障。?根據(jù)患牙的位置，比照打孔標(biāo)記版，用打孔器在橡皮障上打出對(duì)應(yīng)大小孔徑。?選擇規(guī)格合適的橡皮障夾，使橡皮障夾弓穿過(guò)圓孔。?用橡皮障夾鉗撐開(kāi)橡皮夾，將橡皮障圓孔對(duì)準(zhǔn)患牙套入，直到牙頸部。?安裝橡皮障架，固定和支撐橡皮障。?在患者口腔內(nèi)和隔離區(qū)均需用吸涎器。【注意事項(xiàng)】.簡(jiǎn)易隔離法中應(yīng)盡可能將棉卷置于大唾液腺導(dǎo)管開(kāi)口處。-+.簡(jiǎn)易隔離法又是可加用吸涎器。.

2、橡皮障隔離法需要四手操作和吸涎器。.使用橡皮障使不能阻塞患者鼻部呼吸.吸涎器管勿緊貼粘膜，以免損傷粘膜和使管口封閉。二、窩洞預(yù)備技術(shù)【適應(yīng)癥】大多數(shù)需進(jìn)行牙體充填治療的幽洞?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.設(shè)計(jì)窩洞 根據(jù)blank窗洞分類(lèi)方法進(jìn)行設(shè)計(jì)。Black喔洞分類(lèi)是目前國(guó)際上普遍采用的窗洞分類(lèi)方法，包括：I類(lèi)洞：為發(fā)生在所有牙面發(fā)育點(diǎn)隙裂溝的幽損所備成的窗洞。包括磨牙和前磨牙 的頜面洞、上前牙腭面洞、下磨牙頰面頜 2/3的頰面洞和頰頜面洞、上磨牙腭面頜 2/3 的腭面洞和額頜面洞II類(lèi)洞：為前牙臨面為累及切角的幽損所備成的窗洞。 包括磨牙和前磨牙的鄰面洞、 鄰頜面洞、鄰頰面洞、鄰舌面洞和鄰頜鄰洞。

3、III類(lèi)洞：為前牙鄰面為累及切角的幽損所備成的窗洞。包括切牙和尖牙的鄰面洞、 鄰舌面洞和鄰唇面洞學(xué)海無(wú)涯苦作舟!IV類(lèi)洞：為前牙鄰面累及切角的幽損所備成的窗洞。包括切牙和尖牙的鄰切洞。V類(lèi)洞：所有牙的頰(唇)舌面頸 1/3處的幽損所備成的窗洞。包括前牙和后牙頰 舌面的頸1/3處洞。VI類(lèi)洞：發(fā)生在前牙切崎和后牙牙尖等自潔區(qū)的幽損所備成的窩洞。此類(lèi)洞多見(jiàn) 于有發(fā)育缺陷的牙。.開(kāi)擴(kuò)洞口及進(jìn)入病變區(qū)病變較為隱蔽的幽洞，應(yīng)首先開(kāi)擴(kuò)洞口，使視野清楚，便于操作。.去除大部分病變組織 用挖匙和(或)慢速球鉆去除幽洞內(nèi)大部分幽壞組織，洞底處 的少量軟化牙本質(zhì)根據(jù)不同情況而定。.設(shè)計(jì)和預(yù)備洞的外形 要求包括所有

4、病變部分并盡量保留健康牙體組織。其基本要求為：(1)以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計(jì)外形。(2)洞緣必須擴(kuò)展到健康的牙體組織。(3)外形線(xiàn)盡量避開(kāi)牙尖和崎等承受咬合力的部位。外形線(xiàn)呈圓緣曲線(xiàn)，以減少應(yīng)力集中，一利于材料的填充。(5)鄰面的頰舌洞緣應(yīng)位于接觸區(qū)以外，以利于清潔和防止繼發(fā)幽。.建立抗力形根據(jù)抗力形預(yù)備原則，建立抗力形。抗力形是使修復(fù)體和余留牙結(jié)構(gòu)獲得足夠抗力，在承受正常咬合力時(shí)不折裂的形狀。窩洞的主要抗力形有：(1)洞深：窩洞必須有一定的深度，是修復(fù)體有足夠厚度，從而具有一定強(qiáng)度。洞底必 須建立在牙本質(zhì)上。一般洞要求在釉質(zhì)牙本質(zhì)界下0.20.5mm,但根據(jù)窩洞的部分和修復(fù)材料的不同，洞深也不一樣。

5、盒狀洞形：底平，側(cè)壁平直與洞底垂直，點(diǎn)、線(xiàn)角園鈍的盒狀洞形是最基本的抗力形， 它使咬合力均勻分布，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中。(3)階梯的預(yù)備：雙面洞的頜面洞底與鄰面洞的軸壁應(yīng)形成階梯，髓壁與軸壁相交形成的軸髓線(xiàn)角應(yīng)圓鈍，鄰面的齦壁應(yīng)與牙長(zhǎng)軸垂直，并要有一定深度，一般不得小于1mm。從而分散頜力和保護(hù)牙髓。(4)去除無(wú)基釉和避免形成無(wú)基釉：無(wú)基釉缺乏牙本質(zhì)支持，在承受咬合力時(shí)易折裂，除前牙外，一般情況下都應(yīng)去除所有無(wú)基釉。同時(shí)，窗洞預(yù)備時(shí)側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致， 防止形成無(wú)基釉。(5)薄壁弱尖的處理：薄壁弱尖是牙的脆弱部分，應(yīng)酌情降低高度，減少頜力負(fù)擔(dān)， 防止折裂。.預(yù)備固位形 固位形是防止修復(fù)體在側(cè)向或

6、垂直方向力量作用下移位，脫落的形狀。 窩洞的主要固位形有：(1)側(cè)壁固位：最基本的固位形，即有足夠深度，呈底平壁直的盒狀洞形。(2)倒凹固位：倒凹是洞底的側(cè)髓線(xiàn)角或角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)做出的潛入小凹，學(xué)海無(wú)涯苦作舟!充填體突入倒凹，形成洞底略大于洞口的形態(tài)，從而防止充填體與洞底呈垂直方向的脫 位。倒凹一般做在牙尖的下方。(3)鳩尾固位：多用于雙面洞，借助于峽部的扣鎖作用防止充填體從與洞底呈水平方 向脫位。鳩尾預(yù)備的要求包括：1鳩尾大小與鄰面缺損大小相匹配，使修復(fù)體受力時(shí)保 持平衡；2鳩尾要有一定深度，特別在峽部，以獲得足夠抗力；3鳩尾預(yù)備時(shí)應(yīng)沿頜面的窩溝擴(kuò)展，避讓牙尖、崎和髓角；4鳩尾峽的寬

7、度一般在后牙為所在頰舌尖距的 1/4-1/3,前牙為鄰面洞舌方寬度1/31/2; 5鳩尾峽的位置應(yīng)在軸髓線(xiàn)角的內(nèi)側(cè)，頜面 洞底的頜方。(4)梯形固位：鄰頜洞的鄰面預(yù)備成齦方大于頜方的梯形，防止修復(fù)體從與梯形底邊呈 垂直方向的脫位。.預(yù)備輔助固位形根據(jù)窩洞的情況決定并預(yù)備輔助固位形。輔助固位形包括鄰面的固位 溝、齦壁的固位槽等。.休整窩洞壁 檢查洞側(cè)壁幽壞是否完全去凈，洞底殘存的少量幽壞是否完全去凈；抗 力形和固位形是否符合要求，洞外形是否圓鈍，洞緣釉柱是否與釉柱排列方向一致。.清理窩洞 徹底清洗窩洞，除去窩洞所有碎片和殘屑，檢查有無(wú)殘存感染牙本質(zhì)、 無(wú)基釉及任何不利于修復(fù)的情況。【注意事項(xiàng)】.

8、備洞時(shí)應(yīng)在用氣霧冷卻的情況下間斷操作。.備洞時(shí)不能向髓腔方向加壓，以防止意外穿髓。.不能為了增加修復(fù)體的強(qiáng)度而過(guò)度加深窩洞降低牙的抗力。.抗力形和固位形的設(shè)計(jì)應(yīng)綜合考慮窩洞的部位、大小、窩洞涉及的牙面數(shù)、咬合力 的大小和不同的修復(fù)材料而定；抗力形和固位形可同時(shí)預(yù)備。.應(yīng)先墊底后再做倒凹。、襯洞及墊底襯洞【適應(yīng)證】.近髓的窩洞。.洞不深但達(dá)牙本質(zhì)層，使用對(duì)牙髓有刺激性的修復(fù)材料時(shí)。.洞不深但達(dá)牙本質(zhì)層，患牙對(duì)外界刺激敏感，需隔絕刺激時(shí)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?窩洞隔濕、干燥。.取適量調(diào)拌好的洞襯劑置于窩洞底部，使成均勻薄層，其厚度一般0.5mm.去除窩洞側(cè)壁上的多余洞襯劑。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!【注意事項(xiàng)

9、】.常用的洞襯劑有氫氧化鈣及其制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘固劑。.不同的洞襯劑性能不同，應(yīng)根據(jù)情況遠(yuǎn)用。墊底【適應(yīng)證】.近髓或達(dá)牙本質(zhì)中層的窩洞。.洞底不平的窩洞。.牙髓治療術(shù)后的窩洞?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?窩洞隔濕、干燥。.取適量調(diào)拌好的墊底材料置于窩洞底部，要求墊平。.去除洞側(cè)壁上的多余墊底材料?！咀⒁馐马?xiàng)】.常用的墊底材料有氧化鋅丁香油酚粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚竣酸鋅粘固劑及玻璃離 子粘固劑。.不同的墊底材料性能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用。.深的窩洞需墊雙層，一般第一層墊氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣糊劑，第二層墊磷酸鋅粘固劑，若用聚竣酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑也可墊一層，但近髓時(shí)仍需

10、氫氧 化鈣糊劑墊底。.墊底部位只限于頜面髓壁和鄰面軸壁，墊底后洞形應(yīng)符合窩洞預(yù)備的基本原則。四、牙髓活力測(cè)試【適應(yīng)證】需了解牙髓狀態(tài)的各種牙體牙髓疾病。【操作程序方法】.溫度測(cè)試(1)向患者詳細(xì)說(shuō)明檢查方法及其可能的反應(yīng)，取得患者的充分合作。(2)隔濕。(3)用冷空氣、冷水、冰棒或熱水、熱牙膠先檢查患牙對(duì)側(cè)或鄰近的12顆正常牙，再檢查患牙。(4)大多數(shù)情況下溫度測(cè)試法的檢查部位在牙的頰(唇)面頸 1/3處。.電活力測(cè)試(1)隔濕。(2)使用牙髓活力測(cè)試器檢查牙及患牙對(duì)電刺激的反應(yīng)。目前常用筆式測(cè)試器，其上標(biāo)有不同的刻度，檢查時(shí)將檢查頭置于牙面，有反應(yīng)時(shí)令患者舉手示意。使用前參看產(chǎn)學(xué)海無(wú)涯苦作舟

11、!平說(shuō)明?！咀⒁馐马?xiàng)】.患者在檢查前不能使用麻醉劑或止痛劑等。.注意不要損傷牙周和黏膜組織，尤其是熱試法時(shí)。.外傷3個(gè)月以?xún)?nèi)的患牙不能使用。.根尖發(fā)育完全形成的年輕恒牙不能使用。.溫度測(cè)試法誘導(dǎo)患牙出現(xiàn)激發(fā)痛且延續(xù)時(shí)，才有明確的診斷價(jià)值。五、再礦化治療【適應(yīng)證】.光滑面早期釉質(zhì)幽，即幽斑（白堊斑或堊斑）.幽易感者可作預(yù)防用?！窘勺C】已形成幽洞的患牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?配置再礦化漱口液，每日含漱每日 3次，每次35min。35min,反復(fù).局部應(yīng)用。隔濕、干燥牙面，將浸有藥液的棉球置于患處，每次放置34 次?！咀⒁馐马?xiàng)】.術(shù)前視口腔衛(wèi)生情況做牙周治療潔治或幽病治療。.勿吞服大量礦化液。六、復(fù)

12、合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】.前牙I、III、IV類(lèi)窩洞的修復(fù)。.前牙和后牙v類(lèi)窩洞的修復(fù)。.可用后牙修復(fù)樹(shù)脂修復(fù)后牙受咬合力小的 I、II、及VI類(lèi)窩洞。.形態(tài)或色澤異常牙的美容修復(fù)。.大面積幽壞的修復(fù)。.冠修復(fù)前牙體充填?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?牙體預(yù)備 洞形制備時(shí)不要求底平壁直，但點(diǎn)、線(xiàn)角要圓鈍，倒凹呈圓弧形，洞緣釉 質(zhì)壁應(yīng)制成短斜面；美齒修復(fù)時(shí)釉質(zhì)短斜面范圍視修復(fù)要求決定。.清洗 清洗窩洞、隔濕。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!.護(hù)髓洞深達(dá)牙本質(zhì)層的窩洞應(yīng)襯洞和（或）墊底。.色度選擇 在自然光下比色，選擇合適色度的復(fù)合樹(shù)脂。.牙面處理用30%50%磷酸處理洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面及墊底表面1min,處理時(shí)間也可按

13、廠(chǎng)家說(shuō)明進(jìn)行，用水徹底沖洗后，吹干牙面，可見(jiàn)牙面呈白堊色。.涂布粘結(jié)劑 用小棉球或小刷子蘸粘結(jié)劑均勻涂布整個(gè)洞壁，光照 1020s.充填復(fù)合樹(shù)脂 將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照4060so.休整外形樹(shù)脂完全固化后，用石尖或金剛砂針休整外形。.調(diào)整咬合 充填后應(yīng)用咬合紙檢查咬合情況，調(diào)磨高點(diǎn)。.打磨拋光 依次用粗、細(xì)砂片打磨，橡皮輪或細(xì)絨輪蘸打磨膏拋光?！咀⒁馐马?xiàng)】.注意勿用洞漆和含酚類(lèi)物質(zhì)的材料，以免影響樹(shù)脂的聚合。.注意前牙美容修復(fù)和切角缺損修復(fù)的患牙不能咬物。.化學(xué)固化型復(fù)合樹(shù)脂的修復(fù)方法基本同前，待其自然固化后再進(jìn)行相應(yīng)處理。七、玻璃離子材料修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】.前牙III、V類(lèi)窩洞

14、。.根面幽的修復(fù)。.乳牙各類(lèi)窩洞的修復(fù)。【操作程序及方法】.牙體預(yù)備 窩洞的點(diǎn)、線(xiàn)角應(yīng)圓鈍，不必強(qiáng)求固位形。.清洗窩洞、隔濕除洞底極近髓的深洞需先用氫氧化鈣襯洞外，一般不需墊底。.牙面處理一般多用弱酸處理牙面，用水充分清洗干凈。.涂布粘結(jié)劑均勻涂布粘結(jié)劑。.充填材料 將調(diào)拌好的充填材料從窩洞的一側(cè)送入窩洞，以排除空氣，防止氣泡形成,分層光照固化，直至窩洞充填滿(mǎn)。.休整外形及打磨、調(diào)頜，拋光 方法與本章“七、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)”相同?！咀⒁馐马?xiàng)】玻璃離子材料包括玻璃離子體和復(fù)合體，根據(jù)固化形式分為光固化型和化學(xué)固化型。化 學(xué)固化型同光固化型玻璃離子粘固劑的修復(fù)方法基本相同。八、牙髓病和根尖周病應(yīng)急治

15、療【適應(yīng)證】.急性牙髓炎.急性根尖周炎學(xué)海無(wú)涯苦作舟!【操作程序及方法】.明確患牙及診斷.施行局部麻醉.急性牙髓炎開(kāi)髓引流.急性根尖周炎開(kāi)髓、拔髓，根管沖洗、開(kāi)放。.膿月中切開(kāi)，切口達(dá)骨面，可探及骨面破壞部位，生理鹽水沖洗、置引流條。.急性根尖周炎患牙降低咬合，減輕功能。.化學(xué)性根尖周炎時(shí)先開(kāi)髓拔髓后，用大量生理鹽水沖洗、根管內(nèi)封消炎、安撫或中和 毒性的藥物。.使用止痛藥止痛。根尖周炎給予抗炎類(lèi)藥物，必要時(shí)局部敷消月中藥?！咀⒁馐马?xiàng)】.問(wèn)清患者全身健康情況和過(guò)敏史。.局部麻醉前必須先確定患牙診斷，再做麻醉根尖周炎麻醉應(yīng)避開(kāi)月中脹部位。.開(kāi)髓和拔髓的注意事項(xiàng)參見(jiàn)本章“十七、開(kāi)髓拔髓術(shù)”。.為建立

16、引流，開(kāi)髓孔應(yīng)有足夠大。急性根尖膿月中時(shí)要穿通根尖孔。.注意判斷膿月中切開(kāi)時(shí)機(jī)。九、間接蓋髓術(shù)【適應(yīng)證】.深幽或其他牙體缺損引起的可復(fù)性牙髓炎。.年輕恒牙外傷冠折近髓。.牙體預(yù)備后，洞底近髓或牙面極敏感的窩洞和牙面。.深幽和慢性閉鎖性牙髓炎臨床難以鑒別時(shí)的診斷性治療。.外傷、幽壞等引起的近髓?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?去凈幽壞組織，預(yù)備窩洞，清潔窩洞。.隔濕并干燥窩洞。.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于近髓區(qū)。.用暫封材料暫封窩洞。. 2周后復(fù)診，無(wú)癥狀者墊底后永久充填?！咀⒁馐马?xiàng)】.年輕恒牙急性幽壞時(shí)，無(wú)著色的軟化牙本質(zhì)可分次去凈，以保存活髓.清潔窩洞，用溫水沖洗。.蓋髓劑覆蓋范圍超出近髓區(qū)，厚約 0.5

17、mm,避免蓋髓劑沾在洞壁。.做診斷性治療時(shí)，必須給患者明確的遺囑。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!十、直接蓋髓術(shù)【適應(yīng)證】.意外穿髓，穿髓孔直徑0.5mm的恒牙。.年輕恒牙外傷，冠折露髓。【操作程序及方法】.局部下預(yù)備窩洞，清潔窩洞。.嚴(yán)格隔濕，牙面消毒。.除凈穿髓孔周?chē)|(zhì)，沖洗、棉球干燥窩洞。.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于穿髓區(qū)。.暫封窩洞。. 2周后復(fù)診，無(wú)癥狀者墊底后永久充填?！咀⒁馐马?xiàng)】.治療要求嚴(yán)格的無(wú)菌操作，所用器材均應(yīng)為消毒用品。.牙面消毒用75%的乙醇，沖洗窩洞用等滲鹽水。.操作過(guò)程避免刺激牙髓組織。.蓋髓劑厚度約0.5mm,避免糊劑粘在洞壁。.暫封劑封閉窩洞時(shí)避免壓力過(guò)大。.復(fù)診時(shí)出現(xiàn)牙髓炎癥

18、狀改做牙髓治療。十一、牙髓失活法【適應(yīng)證】急性牙髓炎和根尖周炎的應(yīng)急處理?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?首選施行局部麻醉。.如患者對(duì)麻醉藥物過(guò)敏或條件限制，也可選用牙髓失活法。(1)去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。(2)取適量失活劑(米粒大小)，準(zhǔn)確的放在穿髓孔處，緊貼暴露的牙髓。(3)中等壓力暫封窩洞。(4)嚴(yán)格按醫(yī)囑復(fù)診。【注意事項(xiàng)】.牙髓失活時(shí)，應(yīng)能見(jiàn)到穿髓孔；鄰面洞封失活劑時(shí)，必須先讓止住牙齦出血，暫封劑中等軟度，封壓時(shí)不使失活劑移位。.封失活劑后必須要求患者按時(shí)復(fù)診：封三氧化二種后48h復(fù)診，封金屬神或多聚甲醛 后712d復(fù)診。復(fù)診時(shí)要求檢查并記錄牙齦情況，記錄確實(shí)取出了失活劑。學(xué)海無(wú)涯

19、苦作舟!3,發(fā)現(xiàn)有失活劑燒傷后，必須及時(shí)處理。取出失活劑，刮除壞死組織，直至牙齦流出鮮 血并有感覺(jué)為止，大量等滲鹽水沖洗，燒傷處敷以碘制劑。第2日復(fù)診，重復(fù)上述處理, 直至齦緣無(wú)壞死組織出現(xiàn)。十二、開(kāi)髓拔髓術(shù)【適應(yīng)證】不可復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死和各型根尖周炎治療的必須步驟?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?,開(kāi)髓。根據(jù)不同牙位和幽壞情況選擇正確的開(kāi)髓位置，有“落空感”表明進(jìn)入髓腔。.如選用局部麻醉，則直接去髓室頂，用裂鉆從穿髓孔磨去髓室頂，髓角處用小球鉆提 拉式休整，暴露各根管口；用牙髓失活法失活牙髓后也按此步驟進(jìn)行。3,拔髓。選取與根管粗細(xì)相應(yīng)的拔髓針或根管錘， 如患牙為活髓，可沿管壁斜插拔髓針 達(dá)根管深度

20、的2/3,順時(shí)針90度輕旋轉(zhuǎn)后將拔髓針抽出，完整地拔出條狀成形牙髓；如 牙髓已分解壞死，先在髓腔置入少許根管沖洗劑，用拔髓針由淺及深地分次拔髓，同時(shí) 用沖洗劑多次蕩洗直至除凈碎屑；如根管細(xì)窄彎曲，可用根管錘插入根管，在沖洗劑伴 隨下，旋轉(zhuǎn)絞碎牙髓然后沖洗，反復(fù)數(shù)次去凈牙髓?！咀⒁馐马?xiàng)】.開(kāi)隨時(shí)注意鉆針?lè)较蚺c牙長(zhǎng)軸平行、控制進(jìn)鉆的深度和避開(kāi)患牙易側(cè)穿的 部位。2,拔髓針或根管鋰在根管內(nèi)遇阻力不能強(qiáng)行推進(jìn)，旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)4mm的牙周袋內(nèi)有齦下牙石，而齦上潔治術(shù)未能去除者?！窘勺C】.患有活動(dòng)性傳染病者。.血液病患者。3,全身嚴(yán)重疾?。ㄈ缣悄虿?、風(fēng)濕性心臟病）未控制者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?根據(jù)不同牙位選

21、用銳利的刮治器。.對(duì)于牙周袋較深且敏感者，齦下刮洽可在局麻下進(jìn)行。.要有支點(diǎn)，避免滑脫，動(dòng)作幅度要小，盡量避免軟組織損傷。.齦下刮治后應(yīng)仔細(xì)探查是否刮凈，根面是否平整，然后沖洗，必要時(shí)局部上 藥。【注意事項(xiàng)】.治療后數(shù)日內(nèi)可能出現(xiàn)牙齦發(fā)脹、牙根暴露等現(xiàn)象，必要時(shí)應(yīng)向患者說(shuō)明 原因。.超聲潔牙機(jī)的細(xì)線(xiàn)器齦下刮治不能完全代替手工刮治，兩者要配合使用。三、選磨法用砂石輪等工具磨改牙齒外形，以減輕某些早接觸或殆干擾及食物嵌塞等?！具m應(yīng)證】學(xué)海無(wú)涯苦作舟!.有不均勻磨損或過(guò)度磨損，需調(diào)整牙齒形態(tài)者。.有明確原因的垂直型食物嵌塞，而相鄰牙齒有接觸者，用磨改法可以消除 或減輕嵌塞，如邊緣崎與溢出溝已磨平、珀

22、外展隙變窄或有充填式牙尖等。.牙周手術(shù)前應(yīng)盡量消除手術(shù)區(qū)的咬合創(chuàng)傷?！窘勺C】.嚴(yán)重秸紊亂而用磨改方法難以糾正者，如嚴(yán)重的深覆殆、反增、鎖殆等。.水平型食物嵌塞，或鄰接區(qū)不緊密甚至松離的垂直型食物嵌塞。.牙周或根尖周?chē)M織有急性炎癥者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?應(yīng)首先通過(guò)秸檢查的方法，確定早接觸或秸干擾的牙齒和部位。根據(jù)檢查 結(jié)果確定需磨改的部位。.磨改以消除早接觸點(diǎn)為主，盡可能使側(cè)向力轉(zhuǎn)為垂直力，并消除過(guò)大的秸 力。.前伸秸時(shí)應(yīng)取得多個(gè)前牙的多點(diǎn)接觸，后牙一般不應(yīng)有接觸。.側(cè)方拾的磨改應(yīng)兼顧工作側(cè)和非工作側(cè)，盡量磨上后牙頰尖的皓斜面和下 后牙舌尖的秸斜面，以免降低工作尖面影響正中殆關(guān)系。.殆面不均

23、勻磨損或重度磨損時(shí)，應(yīng)磨改高陡的牙尖，減小秸面的頰舌徑，盡 可能磨出殆面和相應(yīng)的頰、舌面的生理外形。【注意事項(xiàng)】.磨改時(shí)，轉(zhuǎn)逮不宜過(guò)快，應(yīng)有水冷卻，間斷磨改。.對(duì)功能性牙尖的磨改應(yīng)慎重。.邊磨邊檢查，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后觀察數(shù)天 可復(fù)查效果。.松動(dòng)牙應(yīng)固定后再磨改。.磨改結(jié)束后，最好用橡皮輪將牙面拋光。四、松牙固定術(shù)松牙固定術(shù)是指通過(guò)各種材料和方法（統(tǒng)稱(chēng)牙周夾板）將松動(dòng)的患牙連接，并 固定在相對(duì)健康穩(wěn)固的鄰牙上，形成一個(gè)咀嚼群體，從面使咬臺(tái)力分散，減輕患牙 負(fù)擔(dān)，有利于牙周組織修復(fù)?？煞謺簳r(shí)性?shī)A板和永久性?shī)A板，后者參見(jiàn)第六章“口 腔修復(fù)”等有關(guān)內(nèi)容?！具m應(yīng)證】.松動(dòng)牙

24、已妨礙正常的咀嚼功能或有咬合不適感。-牙周組織破壞較重，有繼發(fā)性聒創(chuàng)傷而導(dǎo)致牙松動(dòng)度繼續(xù)增加，甚至移位 者。.前牙經(jīng)牙周治療后，松動(dòng)仍較明顯者。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!.因外傷松動(dòng)的前牙，一般固定 8周后可拆除。.牙周手術(shù)前的臨時(shí)性固定?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?用細(xì)不銹鋼絲結(jié)扎患牙，并固定于相對(duì)健康的鄰牙上。常用于上、下頜 前牙。.為了美觀，可在結(jié)扎鋼絲表面涂以薄層復(fù)合樹(shù)脂，遮蓋住唇而鋼絲顏色即 可。.固定時(shí)應(yīng)保持牙齒原來(lái)的位置，不能有牽拉移位等力量，結(jié)扎完畢后應(yīng)即 刻檢查有無(wú)早接觸，必要時(shí)調(diào)殆?！咀⒁馐马?xiàng)】.結(jié)扎絲的位置要合適，一般在牙的鄰接區(qū)與舌而隆凸之間，不可陷入齦溝 內(nèi)。.復(fù)合樹(shù)脂不可壓迫牙問(wèn)乳頭

25、，不可形成懸突，應(yīng)保留足夠的齦外展隙，以利 鄰而的菌斑控制。.結(jié)扎固定后，宜定時(shí)復(fù)查，進(jìn)行必要的調(diào)整。五、牙周病的藥物使用技術(shù)絕大部分牙齦炎和牙周炎患者對(duì)基礎(chǔ)治療(潔治、刮治)有良好的療效，但有少 數(shù)患者的炎癥不能消除，或病變加重，可輔以抗菌藥物治療?？扇斫o藥成局部給 藥。目前治療牙周炎的藥物主要為抗菌藥物。【適應(yīng)證】1,全身給藥(1)重度侵襲性牙周炎、頑固性牙周炎等。(2)急性牙周膿月中伴有全身癥狀者。(3)急性壞死性潰瘍性牙周病伴全身癥狀或病變范圍廣者。(4)伴有某些全身疾病(如風(fēng)濕性心臟病、糖屎病等)，需在牙周治療前預(yù)防性 使用抗生索者。(5)某些牙周手術(shù)前和術(shù)后用藥，以防術(shù)后感染。.

26、局部給藥(1)深牙周袋、復(fù)雜袋、根分叉病變等，器械不易達(dá)到之處。(2)維護(hù)期患者有上述情況，為防止復(fù)發(fā)，可配合刮治術(shù)局部用藥。(3)個(gè)別牙的急性牙周膿腫或冠周炎。(4)因某些全身疾病不宜全身用藥者，如肝、腎病患者?！窘勺C】.對(duì)所用的藥物過(guò)敏。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!.妊娠期及哺乳期婦女慎用。【注意事項(xiàng)】.全身給藥(1)除非為急性期，否則應(yīng)在刮治后或刮治同時(shí)全身用藥，但不能作為常規(guī)給 藥。牙齦炎一般不需要全身用藥。(2)規(guī)范用藥劑量、次數(shù)及總量，不可隨意停藥或延長(zhǎng)用藥期。(3)注意藥物之間的配伍禁忌。(4)避免使用對(duì)全身嚴(yán)重感染十分重要的廣譜抗生素來(lái)治療牙周炎。.局部給藥(1)先用等滲鹽水或其他藥液沖

27、洗牙周袋，然后局部用藥。如能先做齦下刮治 再用藥，則效果更好而持久。(2)盡量選用具有緩釋或控釋功能的制劑。(3)含漱劑、口含片、口貼片等能提高唾液內(nèi)的藥物濃度，但不能達(dá)到深牙周袋 內(nèi)，藥效較短。(4)避免反復(fù)多次用藥或單純依賴(lài)藥物，以免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。六、牙周病的手術(shù)治療操作牙周手術(shù)是牙周病系統(tǒng)治療的重要手段之一。其目的是用手術(shù)方法在直視下 徹底清除局部致病因素及病變組織糾正病變部位的彤態(tài)使之接近生理外形，有利 于患者和醫(yī)生清潔并保持牙周組織的健康狀態(tài)。牙周手術(shù)應(yīng)在牙齦的炎癥基本控 制、患者的菌斑控制達(dá)到較好水平，且有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)方才實(shí)施。牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù)在牙周基礎(chǔ)治療以后，牙幽炎癥有

28、所消退，但增生肥大和形態(tài)不良的病變牙齦 組織需用手術(shù)切除和修整。【適應(yīng)證】1.牙齦組織肥大增生，形成假性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消退者。2.后牙(尤其是舌、腭側(cè) 有中等深度的牙周袋，頰側(cè)袋底不超過(guò)膜齦聯(lián)合，附 著齦寬度足夠者。.正位的下頜第三磨牙，有齦片覆蓋影響清潔者。.巨大的妊娠期齦瘤影響進(jìn)食或較易出血者?！窘勺C】.未經(jīng)基礎(chǔ)治療，或治療不徹底，炎癥仍較明顯者。.深牙周袋的袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合者。.牙槽骨病變需行骨手術(shù)者。.前牙的牙齦增生或牙周袋，切除后將使牙根暴露，影響美觀。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!.附著齦過(guò)窄?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?消毒和局麻后，用探針或牙周袋標(biāo)記鑲標(biāo)出齦溝（袋）底的位置，作為切口 的參

29、考。.刀片從標(biāo)記點(diǎn)根方12mm處呈45 0角做外斜切口，切透牙齦和齦乳頭。.創(chuàng)面應(yīng)修整成薄而接近生理外形，不可遺留平臺(tái)狀厚的齦緣。4,刮治和平整暴露的牙根面，清洗、止血。5.放置牙周塞治劑?！咀⒁馐马?xiàng)】1,術(shù)前應(yīng)控制牙齦炎癥，以免術(shù)中出血不易止住。2,體積較大、影響進(jìn)食或出血嚴(yán)重的妊娠期齦瘤可在懷孕期的46個(gè)月做簡(jiǎn)單的切除術(shù)。否則建議在分娩后手術(shù)。3.牙齦增生的原因（如某些藥物、家族性）如不除去，病變可能復(fù)發(fā)。術(shù)后保 持口腔衛(wèi)生對(duì)防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要，應(yīng)在術(shù)前向患者說(shuō)明。翻瓣術(shù)將牙周袋壁切開(kāi)翻起，暴露患根和牙槽骨，在直視下刮除病變區(qū)的牙石、菌斑 和感染的肉芽組織并平整根面，必要時(shí)修整牙槽骨外形，然

30、后將齦瓣復(fù)位縫合。翻 瓣術(shù)是最常用的、有效的牙周手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)行消除牙周袋、促進(jìn)骨修復(fù)、 重建牙周新附著、牙齦美容手術(shù)等?！具m應(yīng)證】.經(jīng)基礎(chǔ)治療后，仍遺留深牙周袋和慢性炎癥。.需行牙槽骨的修整或植骨者。.根分叉病變伴深牙周袋，需截除某一根者。.涉及附著齦的重度牙齦增生（尤其是前牙區(qū)）可以在切除部分增生牙齦的基礎(chǔ) 上行翻瓣術(shù)，既可消除增生齦，又可保留附著齦。.引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)?！窘勺C】.未經(jīng)基礎(chǔ)治療或炎癥較明顯。.全身疾病未控制。.菌斑控制實(shí)施不佳?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?根據(jù)牙周袋深度、附著齦寬度和手術(shù)目的等，決定水平的內(nèi)斜切口位置。例如，后牙的深袋、附著齦較寬者，可以在距齦緣 23

31、mm處做切口 I需要保留牙 齦以覆蓋骨面或植人物時(shí)，可沿齦緣處做內(nèi)斜切口。水平切口應(yīng)向患牙的近、遠(yuǎn)、 中各延伸12個(gè)牙。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!.若手術(shù)涉及多個(gè)牙，或需做骨修整、根向復(fù)位瓣、引導(dǎo)性再生術(shù)等，應(yīng)在術(shù) 區(qū)兩端（或一端）做縱切口?？v切口應(yīng)位于齦乳頭和齦緣交界處，不可在乳頭中央 或齦緣的中央。.翻開(kāi)黏膜骨膜瓣，暴露患牙牙根和牙槽崎頂，若不需修整骨，則盡量少暴露 牙槽骨。.清除牙石、平整根面，刮除肉芽組織，清洗創(chuàng)面，將齦瓣復(fù)位，縫合。.根據(jù)手術(shù)目的，可將齦瓣復(fù)位于原來(lái)的高度（改良 Widman術(shù)），或向根方 復(fù)位在牙槽崎頂處（需做縱切口），后者既可消滅牙周袋，又可保存角化齦。.放置塞治劑。它有助

32、于止血并使齦瓣緊貼牙面和骨面，但塞治劑不是必須 的。【注意事項(xiàng)】.術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)牙槽骨不必要的損傷（溫度、機(jī)械等），手術(shù)結(jié)束時(shí)齦瓣 應(yīng)盡量覆蓋骨面，避免骨面暴露。.用不同的縫合方法使齦瓣密貼骨面，消滅死腔。.放置牙周塞治劑時(shí)，不可將塞治劑壓人齦瓣下方，以免影響愈合。.術(shù)后68周內(nèi)盡量勿探診，以免影響組織的愈合。牙周骨手術(shù)用翻瓣術(shù)暴露病變的牙槽骨，修整骨的外形使之恢復(fù)生理形態(tài)，有利于形成良 好的牙齦外形，稱(chēng)為骨成形術(shù)。在某些病損可采取植入骨或骨代用品的方法，促使 牙槽骨新生，修復(fù)骨缺損，稱(chēng)為植骨術(shù)。【適應(yīng)證】.牙槽骨不均勻吸收所形成的淺而寬的一壁或二壁骨袋，難以有新骨修復(fù) 可將此骨壁除去。.牙

33、槽崎頂肥厚圓鈍或呈骨隆凸?fàn)睿ド硗庑握摺?根分叉區(qū)有寬的一壁骨袋或過(guò)突的外形，應(yīng)修整該處骨質(zhì)，形成厚度適宜 并有根間縱凹的外形，以利該處形成良好的牙齦外形。.二壁或三壁骨下袋，可在清創(chuàng)后填人自體骨、異體骨或骨代用品，以利于骨 下袋內(nèi)形成新骨。. R度根分叉病變，齦瓣能?chē)?yán)密覆蓋者，可植骨或骨代用品?！窘勺C】. IU度根分叉病變或一壁骨下袋不宜植骨，因植入物不能固位，易漏出。.齦瓣高度不夠，不能覆蓋植骨處?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?術(shù)前充分估計(jì)齦瓣的長(zhǎng)度和外形，鄰面病變應(yīng)盡量保留齦乳頭，使在復(fù)位 后能覆蓋骨面和植人物。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!.用渦輪手機(jī)安裝大號(hào)圓鉆，修整牙槽骨時(shí)應(yīng)控制速度，用水玲卻，避免

34、產(chǎn)熱。.避免傷及牙根和過(guò)多地磨除骨質(zhì).宜從根尖方向向著牙槽崎頂處逐漸修整 牙槽骨。.搔刮骨袋內(nèi)壁使充滿(mǎn)血液。.植骨（或骨代用品）時(shí)，應(yīng)將植人物盡量填緊到骨袋內(nèi)，平齊牙槽崎頂，勿堆 砌超過(guò)牙槽崎頂。.檢查齦瓣復(fù)位后是否嚴(yán)密覆蓋骨面和植人物，可采用懸吊縫合法和（或）褥 式縫合，良好地固定齦瓣。.放置塞治劑。截根術(shù)又稱(chēng)牙根切除術(shù)。當(dāng)多根牙的某一個(gè)根患有難以治愈的探牙周袋和骨曖收。或重度根分叉病變時(shí)，可將該患根切除，保留其余可保存的牙根及牙冠，以延長(zhǎng)該 牙的壽命?！具m應(yīng)證】.多根牙的一個(gè)牙根或上頜磨牙的二個(gè)根有嚴(yán)重的牙周破壞，且有田度根分 叉病變，其余牙根的病情尚可治療并能行使功能者。.牙周一牙髓聯(lián)合

35、病變，有一根明顯受累，經(jīng)牙髓治療無(wú)效者。.某一牙根有嚴(yán)重的內(nèi)吸收、根尖周病變不能治愈、根管側(cè)穿或器械折斷不 能取出等，可將該根截除而保存牙齒。.余留牙根有充分的支持組織，松動(dòng)不超過(guò)II度，無(wú)明顯的殆創(chuàng)傷。.患牙可做徹底的根管治療?！窘勺C】.余留牙根短且支持組織不足，或有根尖周病變未治愈者。.患牙松動(dòng)達(dá)II度以上。.患牙有明顯的咬合刨傷。.患者的口腔衛(wèi)生不良?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?術(shù)前患牙應(yīng)做完善的根管充填，調(diào)殆消除殆創(chuàng)傷。.翻開(kāi)黏膜骨膜瓣，充分暴露患根及根分叉區(qū)。.用細(xì)裂鉆截?cái)嗖⑷〕龌几?，?yīng)完全磨除近分叉處的患根，切忌殘留倒凹及 殘樁，修整斷面使呈斜坡?tīng)睢?若根尖有病變，應(yīng)搔刮牙槽窩。.斷面的

36、根管處備洞，用銀汞合金倒充填。也可在做根管充填時(shí)，從髓室內(nèi) 根管口處備洞，用銀汞合金填人根管口內(nèi)，這樣在截根術(shù)中即可暴露銀汞合金而不學(xué)海無(wú)涯苦作舟!必做倒充填。.徹底清創(chuàng)、修整骨緣，清洗后縫合齦瓣。牙冠延長(zhǎng)術(shù)當(dāng)牙折斷、根面幽等達(dá)到齦緣下方甚至牙槽崎處，使臨床牙冠過(guò)短，不利于修 復(fù)體固位，勢(shì)必要將修復(fù)體邊緣放人齦溝底，這就會(huì)侵犯生物學(xué)寬度。牙冠延長(zhǎng)術(shù) 利用根向復(fù)位瓣手術(shù)加少量的骨切除和骨成形，使牙的斷面暴露在齦緣以上，同時(shí) 延長(zhǎng)臨床牙冠，為制作合理的修復(fù)體創(chuàng)造條件?！具m應(yīng)證】.牙冠折斷達(dá)齦下，有牙齦息肉或炎癥妨礙治療。此時(shí)婦單純切除牙齦，由 于不符合生物學(xué)寬度的原理，日后牙齦還會(huì)增生。.根管側(cè)穿

37、或牙根外吸收在牙頸1/3處，該牙尚有保留價(jià)值者。.前牙牙冠短，笑時(shí)露齦，需改善外觀者。【禁忌證】.斷面位置過(guò)深，為此需除去太多骨質(zhì)，并使齦緣位置過(guò)低。.牙槽窩內(nèi)的牙根過(guò)短，冠根比不協(xié)調(diào)者。.前牙去骨較多會(huì)造成與鄰牙外觀不協(xié)調(diào)，此時(shí)可用正畸牽引牙根，使斷端 達(dá)到齦緣以上?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?術(shù)前用臨床探診和X線(xiàn)片判斷斷面位置及范圍，預(yù)測(cè)去骨的程度以及與鄰 牙的關(guān)系。.根據(jù)需切除牙齦的多少，做內(nèi)斜切口，翻瓣。.除去部分牙槽骨，直至骨崎頂至牙斷面的距離約為 3mm。.修整該牙和鄰牙的骨外形和高度，使呈自然的齦緣線(xiàn)。.根面平整，刮除殘存的牙周膜纖維。.將齦瓣復(fù)位縫合于牙槽崎頂處。.放牙周塞治劑?！咀⒁?/p>

38、事項(xiàng)】.創(chuàng)口愈合后，牙斷面的暴露長(zhǎng)度應(yīng)能滿(mǎn)足修復(fù)體的需要。.上頜各個(gè)前牙的齦緣外形高度應(yīng)考慮符合生理要求。.術(shù)后6周至6個(gè)月齦緣位置可能會(huì)有少量調(diào)整，不宜過(guò)早制作修復(fù)體。七、牙周維護(hù)治療技術(shù)牙周炎患者經(jīng)過(guò)治療后如能定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)其病情以及菌斑控制的水平，積極 采取必要的治療措施來(lái)鞏固療效，對(duì)防止牙周再感染和牙周炎的復(fù)發(fā)有重要的意 義?！静僮鞒绦蚣胺椒ā繉W(xué)海無(wú)涯苦作舟!.向患者強(qiáng)調(diào)牙周維護(hù)治療的重要性和必要性。.檢查牙周情況及菌斑水平，有針對(duì)性地強(qiáng)化口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，降低危險(xiǎn)因素.根據(jù)復(fù)查的結(jié)果，對(duì)復(fù)發(fā)和病情未控制的牙齒施行必要的治療。.根據(jù)病情和患者自我口腔保健情況確定復(fù)查間隔期。第三章口腔頜面外

39、科一、普通牙拔除術(shù)【適應(yīng)證】.幽病。牙體嚴(yán)重廣泛的幽壞而不能有效治療利用者。.根尖病。根尖周?chē)∽?，不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者?牙周病。晚期牙周病，牙周骨組織巳大部分破壞，牙極為松動(dòng)者。.隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。.牙外傷。如牙根折斷且折斷線(xiàn)與口腔相通，難以治療利用者。.牙內(nèi)吸收牙。髓腔壁吸收過(guò)多或穿通者。.埋伏牙。引起鄰牙疼痛或壓迫吸收時(shí)，在鄰牙可以保留的情況F可拔除。.阻生牙。常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、幽壞者。.額外牙。使鄰牙遲萌或錯(cuò)位萌出、牙根吸收或?qū)е卵懒袚頂D者。.融合牙及雙生牙。發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙 的萌出，應(yīng)予拔除。恒牙列中的融

40、合牙及雙生牙應(yīng)根據(jù)具體情況決定去除或保留。1 1.滯留乳牙。影響恒牙萌出者應(yīng)拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先 天缺失或恒牙阻生未萌時(shí)，可保留。.錯(cuò)位牙。致軟組織剖傷而又不能用正畸方法矯正者。.抬療需要。正畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙；義齒修復(fù)需要拔除的牙；惡性腫 瘤進(jìn)行放射治療前需要拔除的牙；囊月中或良性月中瘤累及的牙等。14骨折累及的牙。頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留。【禁忌證】.心臟病 大多數(shù)心血管疾病患者可耐受拔牙手術(shù)或可在心電監(jiān)護(hù)條件 F 拔牙。以下情況應(yīng)視為禁忌。(1)有近期心肌梗死病史者。如必須拔牙，需經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生全面檢查并密切合

41、作。(2)近期心絞痛頻繁發(fā)作者。(3)心功能加IV級(jí)或有端坐呼吸、發(fā)絹、頸靜脈怒張、下肢浮月中等癥狀者。(4)心臟病合并高血壓，血壓24/14. 7kPa(180/11OmmHg)者。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!(5)有田度或R度R型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿一斯綜合征病史者。.高血壓 WHO界定血壓21.3/12. 7kPa( 160/95mmHg歷高血壓。血 壓高于21.3/13, 3kPa(160/lOOmmHg)的患者如需拔牙，應(yīng)視情況，建議在監(jiān)護(hù)或 與內(nèi)科醫(yī)師合作下進(jìn)行。.血液系統(tǒng)痰病(1)貧血；血紅蛋白在 80g/L(8g/dl)以下，血細(xì)胞比容在 0.30以下者。(2)白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞

42、缺乏癥；周?chē)准?xì)胞 4XlO0 11(4 000/rrirr13), 粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) l x lOg/L(l OOO/fIUI13),中性粒細(xì)胞 2mm。(7)洞壁應(yīng)自洞底向殆面外展2050。(8)在洞緣釉質(zhì)層厚度的112處應(yīng)向外做45。洞斜面，斜面寬度約1.5nirn。(9)洞的外形應(yīng)成為圓鈍的曲線(xiàn)形。(1O)鄰秸嵌體鄰面如需做片切形，片切面的頰舌邊緣應(yīng)達(dá)到自潔區(qū)。應(yīng)避免破壞鄰 牙接觸點(diǎn)。(11)根據(jù)需要可在片切面制各箱狀洞型、 鄰溝或小肩臺(tái)。可加用器面鳩尾固位形(鳩 尾頰部寬度不大于增面1/2),或軸壁上加釘、溝固位形。也可采取釘、面固位形相結(jié)合 的方式。(12)牙體皓面邊緣及工作牙尖。

43、磨牙可采用4個(gè)釘洞固位，也可采用小箱狀固位形。 釘洞分散于近遠(yuǎn)中窩及頰舌淘?xún)?nèi)，深度超過(guò)釉牙本質(zhì)界一般為 2mm,直徑為1mm。預(yù) 備時(shí)以裂鉆沿牙長(zhǎng)軸方向進(jìn)行，釘洞之間應(yīng)相互平行。.嵌體蠟型制作(1)直接法清潔牙面及洞型，隔濕、干燥，在牙而及洞型內(nèi)均勻涂一薄層液狀石蠟。將嵌體蠟用微火烤軟，取適量的蠟置人洞內(nèi)，壓緊，使其充滿(mǎn)洞內(nèi)各處。在蠟未硬固前，囑患者做正中及非正中運(yùn)動(dòng)。用蠟刀雕出正確和合適的解剖外形。檢查蠟型與洞緣之間是否完整和密合。鄰跆學(xué)海無(wú)涯苦作舟!洞者還應(yīng)注意檢查和清除鄰面懸突，以及與鄰牙的接觸關(guān)系。用探針插入并取出蠟型，蠟型組織面應(yīng)清晰、完整。安插鑄道，用直徑1.21.5mm的鋼絲或蠟

44、線(xiàn)插入或固定在蠟型適當(dāng)部位。單面 嵌體鑄道安置在蠟型中央。雙面嵌體安置在邊緣崎處，三面嵌體安置在對(duì)稱(chēng)的邊緣處。再一次檢查嵌體是否完整，將蠟型固定在蠟型座上，寫(xiě)明患者姓名及日期，選交 技術(shù)室制作。(2)間接法選一合適局部義齒托盤(pán)。排齦，止血，清潔預(yù)備體表面。選擇專(zhuān)用的精細(xì)印模材，如硅橡膠類(lèi)等，制取工作及對(duì)跆印模。否清晰、完整。用硬質(zhì)石膏灌注模型。模型應(yīng)完整，齦緣清晰，無(wú)氣泡和瘤體。除包含患牙以外, 還應(yīng)至少包括患牙近遠(yuǎn)中各一個(gè)鄰牙，方可交技術(shù)室制作。蠟型或印模制作完成后，應(yīng)清洗和消毒牙面和洞型內(nèi)部，并以牙膠或適合的暫封 劑，充填以保護(hù)洞型。.嵌體的試戴、粘固及完成試戴檢查制作完成后的嵌體外形是否

45、有缺陷或瘤體。在工作模型上檢查嵌體就位、密合、鄰接、皎合等情況。取出洞型內(nèi)的暫封物，清潔洞型。將嵌體清潔后，在口內(nèi)試戴。嵌體應(yīng)就位順利且無(wú)明顯松動(dòng)感；嵌體與牙體之間 光滑過(guò)度，無(wú)臺(tái)階感；邊緣密合良好，無(wú)明顯縫隙；鄰合嵌體與鄰牙接觸合適。如有問(wèn) 題應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整和修改，必要時(shí)應(yīng)返工重做。切除鑄道，在口內(nèi)試咬合接觸，合適后，打磨，拋光，消毒，干燥后待用(陶瓷 嵌體通常還要求噴砂，超聲清洗，氫氟酸制劑酸蝕粘結(jié)面，具體方法按生產(chǎn)廠(chǎng)家要求)(2)粘固口內(nèi)隔濕，將嵌體及窩洞清潔、消毒、干燥。選用適當(dāng)?shù)恼彻虅{(diào)拌后均勻涂布在洞內(nèi)及嵌體粘固面。將嵌體正確就位于洞 內(nèi)，初步去除過(guò)多的粘固劑，在嵌體咬合面上敢一紗

46、團(tuán)，囑患者咬緊。待粘固劑固化以后，仔細(xì)去除多余的粘固劑，用拋光輪拋光洞緣。再次檢查咬臺(tái)及鄰牙接觸點(diǎn)。如需調(diào)磨，磨改處應(yīng)做磨光、拋光處理。(3)完成如在試戴，粘固及消除過(guò)程中刺激了牙齦組織，可局部使用碘甘油制劑以預(yù)防齦 緣炎。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑(包括嵌體的使用和衛(wèi)生指導(dǎo))【注意事項(xiàng)】學(xué)海無(wú)涯苦作舟!1,準(zhǔn)確把握適應(yīng)證。2,嵌體洞型設(shè)計(jì)應(yīng)充分考慮固位、抗力、自潔、咬合、鄰牙接觸等情況，同時(shí)叉 應(yīng)盡可能多地保留健康牙體和牙髓組織。.洞型預(yù)備時(shí)應(yīng)避免倒凹，就位道各軸壁之間應(yīng)彼此平行。.活髓牙預(yù)備時(shí)，如患牙敏感則應(yīng)在局麻下進(jìn)行。在切割牙體組織時(shí)應(yīng)以冷水霧 噴射降溫，以降低對(duì)牙髓的刺激。窩洞預(yù)備完成后亦應(yīng)用暫

47、封劑封閉，以防牙髓過(guò)敏。.嵌體外形應(yīng)具備良好的解剖和生理形態(tài)。.按照有關(guān)規(guī)定和程序，正確使用相麻的粘固劑。.對(duì)于嵌體戴人后所發(fā)生的疼痛、食物嵌塞、齦緣炎、嵌體松動(dòng)、脫落、斷裂等 問(wèn)題應(yīng)仔細(xì)檢查和分析原因，并做相應(yīng)處理。二、四分之三冠【適應(yīng)證】.咬合緊、殆力大、深覆殆、超殆小的前牙鄰面或切牙范圍不大的缺損，不能或 不適合做烤瓷冠或光固化貼面等修復(fù)者。.前牙固定橋的固位體，基牙為活髓牙或不宜做其他囿位體者。.需要做固定夾板或咬舍重建者。.在患者不愿意多磨牙體組織，希望保留唇、頰麗牙體本色的情況下，可必考慮 作為固定修復(fù)固位體?，F(xiàn)在此種修復(fù)體因存在較多的固位、美觀等問(wèn)題，很少單獨(dú)作為修復(fù)體或固定修復(fù)

48、 的固位體使用?！窘勺C】L牙體缺損范圍大，殘留牙體組織抗力行差，固位不良者。.對(duì)于美觀及長(zhǎng)期效果要求高的年輕患者。.前牙唇舌徑小者，不足必提供固位形和抗力形者。.過(guò)小牙、錐形牙、錯(cuò)位牙等。.患有系統(tǒng)疾病無(wú)法承受修復(fù)治療者，或有精神、心理疾病不能與醫(yī)方合作 者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?前牙四分乏三冠的牙體預(yù)備(1)鄰面預(yù)備：兩鄰面在切齦方向上相互平行或在切端方向稍聚合2050,預(yù)備的間隙視鄰面倒凹的大小及冠的解剖學(xué)形態(tài)而定，般不少于o. 5mm。在唇舌向與鄰面外形一致，唇邊界止于自潔區(qū)。患牙牙冠短、鄰面倒凹小者，冠邊緣應(yīng)止于齦緣，并預(yù) 備出肩臺(tái)。若臨床牙冠長(zhǎng)，倒凹大者，冠邊緣可在齦緣以上，箍覆蓋區(qū)

49、內(nèi)應(yīng)無(wú)倒凹。(2)切斜面預(yù)備：上前牙切斜面由唇側(cè)斜向舌側(cè)， 下前牙由舌側(cè)斜向唇側(cè)，近遠(yuǎn)中方 向形成平面，與牙軸呈45。正中及前伸胎，保證預(yù)備出 0. 35mm以上的間隙。尖牙則學(xué)海無(wú)涯苦作舟!應(yīng)形成近遠(yuǎn)中兩個(gè)斜面。(3)舌面預(yù)備：舌面預(yù)備要求在正中、前伸詒時(shí)，患牙舌側(cè)有 o. Smm間隙，軸壁上 無(wú)倒凹。預(yù)備分兩段進(jìn)行。從舌隆凸至齦緣消除倒凹，并預(yù)備出0. 5mm間隙，從切斜面至舌隆凸均勻磨除0. Smm,以保證修復(fù)體的強(qiáng)度和牙冠正常外形。檢查正中及前伸 殆位，確保0. 5mm以上的間隙。鄰舌軸面角修圓鈍。(4)鄰溝預(yù)備：鄰溝應(yīng)從鄰切線(xiàn)角的中點(diǎn)開(kāi)始，方向與牙冠唇面切2/3平行，位于鄰面唇1/3

50、與中1/3交界處，鄰溝的深度為Imm,由切端向齦端逐漸變淺。兩鄰溝長(zhǎng)度位 于鄰面片切面內(nèi)且相互平行，或稍向切端聚合。齦端可形成小肩臺(tái)，也可采取無(wú)肩臺(tái)預(yù) 備。溝與鄰面的線(xiàn)角應(yīng)清晰而無(wú)明顯棱角。(5)齦邊緣預(yù)備：鄰舌面頸部做肩臺(tái)預(yù)備，各面及軸面角處修光滑圓鈍。(6)切溝及附加釘洞預(yù)備：牙冠唇舌徑大者，根據(jù)固位需要也可在切斜面內(nèi)做一條切 溝，增強(qiáng)固位作用。必要時(shí)舌面可增加釘洞附加固位形。(7)精修完成：要求各個(gè)預(yù)備面無(wú)棱角，無(wú)粗細(xì)倒凹，表面平滑。.后牙四分之三冠的牙體預(yù)備后牙四分之三冠的牙體預(yù)備與前牙四分之三冠基本相似，其主要不同點(diǎn)如下。(l)牙合面預(yù)備：雅面應(yīng)預(yù)備出0.51.0mm的間隙，并在頰側(cè)

51、皓緣崎處形成小斜面 或小肩臺(tái)，冠聆邊緣終止于抬緣崎稍下以保護(hù)牙尖。牙尖正常時(shí)，冠的殆邊緣也可不覆 蓋頰、舌尖。(2)殆溝預(yù)備：秸溝與鄰溝相連續(xù)，若舌尖缺損低平而鄰溝又短時(shí)，殆面應(yīng)加增溝預(yù) 備。沿中央溝磨除寬深約1. 5mm x l.5mm的溝，再以柱形車(chē)針修出底平壁直的外形，并 與兩鄰面軸溝相連，淘緣銳邊修圓鈍。(3)鄰溝預(yù)備：將鄰溝預(yù)備在鄰面頰側(cè)1/3與中1/3交界處，鄰溝方向應(yīng)與軸壁平行。 溝深與寬度均應(yīng)lmm,各壁應(yīng)平直。如鄰面有缺損，可預(yù)備成箱形，必要時(shí)鄰面還可 增加鄰溝數(shù)目，或殆而增加釘洞固位形。3,四分之三冠的試戴和粘固其基本程序和要求與嵌體類(lèi)似?！咀⒁馐马?xiàng)】.牙體小者、屬幽患易感

52、人群、固定橋要求固位力大者均小宜選擇四分之三冠。.牙冠透明度大者，易透出金屬色者不宜設(shè)計(jì)切溝。.船面已有缺損時(shí)，將溝、箱形、洞型固位形采取綜合變異設(shè)計(jì)。.注意舌面前伸咬合時(shí)預(yù)備出必要的修復(fù)體空間。.鄰面片切安全、到位，兩鄰溝相互平行。三、金屬全冠【適應(yīng)證】.后牙牙體嚴(yán)重缺損，固位形、抗力形較差者。.后牙存在低殆、鄰接不良、牙冠短小、錯(cuò)位牙改形、牙冠折斷或半切除術(shù)后需學(xué)海無(wú)涯苦作舟!要以修復(fù)體恢復(fù)正常解剖外形、咬合、鄰接及排列關(guān)系者。.固定義齒的固位體。.活動(dòng)義齒基牙的缺損需要保護(hù)性修復(fù)或牙冠改形者。.幽變率高、牙本質(zhì)過(guò)敏嚴(yán)重伴牙體缺損或銀汞合金充填后與對(duì)皓牙、鄰牙烤瓷 橋基牙上的固位體?！窘?/p>

53、證】.恒牙尚未發(fā)育完全的青少年，牙髓腔寬大者。.無(wú)法取得足夠的固位形和抗力形的過(guò)小牙。.深覆殆、咬合緊，在投有矯正而又無(wú)法預(yù)備出足夠的空間者。【操作程序及方法】.設(shè)計(jì)。(1)瓷結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)全瓷覆蓋。部分瓷覆蓋。(2)金屬基底冠的設(shè)計(jì)以全冠形式覆蓋患牙表面，能提供足夠固位。金屬基底部分具有一定厚度(0. 35mm)和強(qiáng)度，且為瓷層提供適當(dāng)空間，保證金 瓷結(jié)合強(qiáng)度和美觀。金屬基底表面形態(tài)無(wú)尖銳棱角、銳邊、各軸面呈流線(xiàn)形，以免出現(xiàn)應(yīng)力集中，破 壞金一瓷結(jié)合。盡可能保證瓷層厚度均勻，避免厚度突變。頸緣處連續(xù)光滑無(wú)菲邊，為保證頸緣有足夠強(qiáng)度，不會(huì)在燒結(jié)時(shí)變形，可在冠的 舌鄰面制備頸環(huán)，在唇側(cè)可作無(wú)金屬頸環(huán)

54、設(shè)計(jì)。(3)金一瓷結(jié)合部的設(shè)計(jì)金一瓷銜接線(xiàn)的位置。金一瓷結(jié)合線(xiàn)的外形。金一瓷銜接處的瓷層厚度及外形。(4)頸緣設(shè)計(jì)金屬頸環(huán)設(shè)計(jì)。瓷頸環(huán)設(shè)計(jì)。.牙體預(yù)備(l)前牙牙體預(yù)備一般正常情況下應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)切緣：切緣預(yù)備出1.52. Omm的間隙，上前牙切緣預(yù)備成與牙長(zhǎng)軸呈 45度的 斜向舌側(cè)小斜面，下前牙切緣要求同上牙，但切緣斜面斛向唇側(cè)。唇面：除頸緣外，從牙體表面均勻磨除 1.5mm的牙體組織，但牙冠切緣1/4向?qū)W海無(wú)涯苦作舟!舌側(cè)傾斜100150,保證前伸增不受干擾，并保證切緣瓷層厚度和色調(diào)。鄰面：除消除鄰面倒凹，預(yù)備出金一瓷修復(fù)間隙除保證頸部肩臺(tái)預(yù)備外，還應(yīng)保 持鄰面適當(dāng)?shù)那邢蚓酆隙?05。.比色

55、、信息傳遞、再現(xiàn)與色彩調(diào)整(l)比色的工作條件：創(chuàng)造適合比色的工作環(huán)境和條件，準(zhǔn)確記錄、描述和傳遞待修 復(fù)牙的色彩特征，醫(yī)技之間密切配合，爭(zhēng)取準(zhǔn)確地再現(xiàn)比色結(jié)果。(2)比色程序確定色調(diào)。確定彩度=確定明度及部位。確定特性色及其部位。(3顏色的調(diào)整：在PFM全冠比色、制作過(guò)程中，可通過(guò)顏色調(diào)整，盡量使瓷修復(fù) 體更逼真。.取印模、制作工作模。.模型設(shè)計(jì)、金屬基底冠制作及筑瓷、烤瓷全冠的制作等均由義齒制作人員完成。.試戴、粘固及完成?；疽蠹俺绦蛲饘偃??？敬扇鄹浇饘偃?porcelain-fused-to-metal crown, PFM)上釉后，應(yīng)在口內(nèi)進(jìn)一步 試鄰接與咬合。指要時(shí)把金屬舌

56、面、頸袖等拋光部分進(jìn)一步磨光、拋光。在口內(nèi)試冠前, 卸下暫時(shí)冠，祛盡暫時(shí)粘固料，清潔患牙表面。試戴時(shí)，認(rèn)真檢查鄰接、咬合、冠邊緣 密合性，遇到問(wèn)題及時(shí)修改。凡瓷層磨改處，應(yīng)做拋光處理。若大面積磨改拋光困難時(shí)， 應(yīng)重新做上釉處理?！咀⒁馐马?xiàng)】.瓷修復(fù)應(yīng)嚴(yán)格按照人員、技術(shù)、材料準(zhǔn)人的有關(guān)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。.工作人員樹(shù)立牢固的質(zhì)量觀，把好每一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)修復(fù)體精益求精。.用系列的烤瓷設(shè)備、材料，并保持相對(duì)穩(wěn)定。.常校驗(yàn)設(shè)備、材料的準(zhǔn)確性、安全性。出現(xiàn)技術(shù)問(wèn)題及時(shí)查找原因，及時(shí)糾正。.嚴(yán)格、準(zhǔn)確進(jìn)行設(shè)計(jì)、牙體預(yù)備、印模、模型、蠟型、包埋、鑄造、金屬基底 處理、筑瓷、燒結(jié)、瓷冠修形、上釉、染色、色彩矯正、試戴

57、及拋光、粘固的每一個(gè)技 術(shù)操作。四、樹(shù)脂基托式可摘局部義齒【適應(yīng)證】.各類(lèi)牙列缺損患者，特別是游離缺失者。.即刻義齒。.拔牙創(chuàng)面尚在愈合期的過(guò)渡性義齒。.缺失牙伴牙槽骨、頜骨和軟組織缺損者。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!.在修復(fù)缺失牙的同時(shí)升高頜間距離者。.可摘式夾板兼做義齒修復(fù)和松牙固定者。.腭裂伴缺失牙者。.可摘食物嵌塞矯治器兼義齒修復(fù)者。.不能耐受制作固定義齒磨除牙體者。.固定義齒修復(fù)失敗者。【禁忌證】.缺牙間隙過(guò)小，義齒強(qiáng)度不足者。.基牙傾斜移位，松動(dòng)達(dá)田度者。.牙冠形態(tài)異常，不能為義齒提供足夠固位力者。.精神病患者有吞服義齒危險(xiǎn)因素時(shí)。.患者生活不能自理，不能摘戴義齒和維持口腔衛(wèi)生時(shí)。. 口腔黏膜

58、病患者，義齒接觸或覆蓋病變區(qū)者。.對(duì)基托塑料丙烯酸脂過(guò)敏者。.對(duì)基托的異物感無(wú)法克服者。.對(duì)因職業(yè)原因發(fā)音要求較高者。【操作程序及方法】.修復(fù)前的口腔準(zhǔn)備(1)余留牙的準(zhǔn)備田度松動(dòng)牙，重度傾斜移位牙和不能保留的殘冠、殘根應(yīng)予以拔除。保留有一定價(jià)值且能治療的崎形牙，錯(cuò)位牙，殘冠，殘根及輕度松動(dòng)牙。余留牙的牙體病、牙髓病、牙周病治愈后才選作基牙。余留牙上的不良修復(fù)體應(yīng)予以拆除。(2)缺牙間隙的準(zhǔn)備去除殘根、骨尖、游離骨片。調(diào)磨伸長(zhǎng)的對(duì)頜牙，必要時(shí)半切后全冠修復(fù)；若為低于殆曲線(xiàn)的對(duì)頜牙，應(yīng)做全 冠或高嵌體以改善曲線(xiàn)。適當(dāng)調(diào)磨缺隙測(cè)傾移牙的鄰面倒凹。手術(shù)矯正附著過(guò)高的系帶。(3)骨組織的準(zhǔn)備：酌情修整

59、牙槽崎承托區(qū)骨面、下頜隆凸、上頜結(jié)節(jié)。(4)軟組織的準(zhǔn)備：酌情做唇頰溝加深術(shù)，牙齦增生組織切除術(shù)。.牙體預(yù)備基牙調(diào)改伸長(zhǎng)的牙尖，較陡突的斜面和銳利的邊緣。學(xué)海無(wú)涯苦作舟!調(diào)改基牙倒凹的深度和坡度，磨改軸面過(guò)大的倒凹。調(diào)磨鄰面倒凹有助于設(shè)計(jì)共同就位道。調(diào)磨鄰頰、鄰舌線(xiàn)角避免卡環(huán)肩過(guò)高。(2)殆支托凹呈三角形或匙形。深度l1.5mm。長(zhǎng)度為基牙遠(yuǎn)中徑的1/4-1/3。寬度為基牙頰舌徑的1/31/2。凹底與基牙長(zhǎng)軸垂線(xiàn)呈206或垂直。(3)隙卡溝的預(yù)備：寬度o. 91. Omm,溝底平，底邊呈圓形，外展隙處圓鈍。.印模托盤(pán)與牙弓形態(tài)、大小協(xié)調(diào)一致。托盤(pán)與牙弓內(nèi)外側(cè)有34mm間隙，翼緣距黏膜轉(zhuǎn)折處約2

60、rnm。系帶處應(yīng)有切跡。上頒覆蓋上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線(xiàn)，下頜蓋磨牙后墊。游離缺失選用前牙區(qū)底平面淺，后牙區(qū)底淺呈橢圓形的專(zhuān)用托盤(pán)。個(gè)別制作塑料托盤(pán)，或調(diào)改，用蠟添加原成品托盤(pán)。(2)取模方法解剖式印模法；托盤(pán)準(zhǔn)確就位，在印模材未硬固前，在保持托盤(pán)固定不動(dòng)的條件 下，讓患者輕動(dòng)唇、舌，完成主動(dòng)肌功能修整。功能性印模法：先制作義齒游離鞍基區(qū)的個(gè)別托盤(pán)，托盤(pán)就位后讓患者咬合制得 印模，不取出，再用一托盤(pán)制取全牙列印模。因而獲得鞍基區(qū)功能性壓力印模，而余留 牙區(qū)為解剖式印模。個(gè)別托盤(pán)制取印模法：由初印模獲得初模型，畫(huà)線(xiàn)墊蠟，用自凝塑料或印模托 盤(pán)與牙弓內(nèi)外側(cè)有34mm間隙，翼緣距黏膜轉(zhuǎn)折處約2mm。系帶處應(yīng)