老年梗阻性結(jié)腸癌的外科治療

1、老年梗阻性結(jié)腸癌的外科治療關(guān)鍵詞】梗阻性結(jié)腸癌;老年人;外科治療結(jié)腸癌是胃腸道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，老年人發(fā)生結(jié)腸癌不少見(jiàn)，且常出現(xiàn)腸梗阻，合并其他疾病，5年生存率僅為45%左右1，這類(lèi)患者日益引起外科醫(yī)生的重視。1老年梗阻性結(jié)腸癌患者臨床特點(diǎn)病史長(zhǎng)，病情重，誤診率高，高齡患者反響差。平時(shí)多有便秘習(xí)慣,易掩蓋病情,對(duì)慢性不全性腸梗阻能較長(zhǎng)時(shí)間耐受,往往出現(xiàn)急性腸梗阻、急腹癥后才來(lái)醫(yī)院就診,腫瘤多屬晚期,部分已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。并存病多，術(shù)后并發(fā)癥高。高齡患者多并存心腦血管疾并慢支肺氣腫、糖尿并腎功能不全,及慢性阻塞性肺疾患等。且常合并有1種或1種以上的慢性病,由于各臟器功能的衰退,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后也易

2、發(fā)生肺感染、心律失常、心肌梗死、尿路感染、切口裂開(kāi)、切口感染、低鉀血癥、吻合口漏等。死亡原因那么多為感染性休克、ds、ards等。因此，對(duì)此類(lèi)患者的處理難點(diǎn)有兩方面:長(zhǎng)時(shí)間慢性腸梗阻致梗阻近側(cè)腸管明顯擴(kuò)張,腸壁水腫、血液循環(huán)差,梗阻部位遠(yuǎn)近兩側(cè)腸管口徑相差懸殊，期切除吻合風(fēng)險(xiǎn)很大、平安性低。腫瘤存在已久,慢性消耗使患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳,水電解質(zhì)平衡失調(diào)和腸內(nèi)積糞早已存在,腸道細(xì)菌叢發(fā)生變化,細(xì)菌大量繁殖、毒素吸收增加,臟器功能受損加重,術(shù)后極易發(fā)生ds2,3。2術(shù)前診斷老年腸梗阻患者首先要想到結(jié)腸癌的可能,為明確診斷,應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史,仔細(xì)檢查?；颊呖捎谐潭炔坏鹊哪c梗阻病癥和體征；腹部x線(xiàn)攝片提

3、示腸腔有不同程度的積氣和液平；x線(xiàn)低壓低張鋇劑灌腸造影檢查，顯示病變結(jié)腸呈向心性或偏心性狹窄；行電子纖維結(jié)腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，對(duì)于存在不同程度的腸梗阻，只要一般情況好，仍主張行排便灌腸做電子纖維結(jié)腸鏡檢查；b超和t檢查對(duì)理解腹部腫塊和腫大的淋巴結(jié)、肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移等均有幫助4；近年來(lái)開(kāi)展的三維內(nèi)鏡及外表覆蓋顯像,清楚地顯示病變的腔外浸潤(rùn)范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移情況及惡性截?cái)嗾飨?并直觀立體地顯示腔內(nèi)不規(guī)那么隆起及龕影,黏膜破壞及管腔不規(guī)那么狹窄，更顯示其診斷優(yōu)勢(shì)5；血清癌胚抗原值約60%的結(jié)腸癌患者高于正常，但特異性不高，對(duì)判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)有一定的幫助；有條件行pet/t檢查，對(duì)診斷很有幫助。

4、綜合以上各點(diǎn)，并結(jié)合病癥和相關(guān)檢查不難做出診斷。一旦確診需及時(shí)手術(shù)，對(duì)于不能確診的患者在保守治療812h后，病癥體征無(wú)緩解且進(jìn)展性加重者，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，以免延誤治療。3術(shù)前準(zhǔn)備外科治療應(yīng)持積極態(tài)度,即使不完全梗阻,保守治療暫時(shí)得到緩解的患者也應(yīng)積極準(zhǔn)備。除了完善必要的術(shù)前檢查外，還要給予持續(xù)有效的胃腸減壓，并糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充血容量，經(jīng)靜脈予以廣譜抗生素。并存病是增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)性的主要因素,術(shù)前必須全面檢查,正確評(píng)估心、腦、肝、腎等重要器官的功能,需術(shù)前準(zhǔn)備充分,有效控制或治療并存病,進(jìn)步手術(shù)耐受性,減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率。另外，有報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合術(shù)前總攻療法使

5、一部分患者的腸梗阻得到緩解，由急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，進(jìn)步了手術(shù)的平安性6。傳統(tǒng)觀念把結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏、感染和病死率高歸因于腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)容物污染導(dǎo)致的繼發(fā)感染。腸道準(zhǔn)備可以減少細(xì)菌數(shù)量,是減少感染、保證吻合口愈合、降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵之一。目前腸道準(zhǔn)備有機(jī)械性清潔灌腸和藥物性腸道準(zhǔn)備。間歇性全消化道灌洗法既能到達(dá)清潔腸道、滿(mǎn)足手術(shù)的需要,又能縮短治療時(shí)間、減少灌洗液用量和副作用、降低費(fèi)用7。4術(shù)式選擇老年梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)的目的：一是解除梗阻救治患者，二是爭(zhēng)取根治性切除腫瘤。最滿(mǎn)意的效果是期切除腫瘤并腸道重建，但不是所有的患者都可以到達(dá)這樣的效果，應(yīng)在保證老年患者平安的前提下根據(jù)不同的情況

6、選擇不同的手術(shù)方式。對(duì)梗阻性右半結(jié)腸癌,行一期切除吻合術(shù)已形成共識(shí)。只要患者全身情況可、能耐受根治手術(shù)、腫瘤可以切除，可以考慮行期切除吻合，以進(jìn)步患者生活質(zhì)量。腫瘤不能切除或不能耐受根治手術(shù)者可根據(jù)情況行近端腸造口或短路手術(shù)，解除腸道梗阻。出于平安性的考慮，以前對(duì)梗阻性左半結(jié)腸癌的患者大部分行分期手術(shù)，但是分期手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)壓力大，且要忍受再次手術(shù)的痛苦，更有甚者易引起腫瘤的轉(zhuǎn)移，失去根治的時(shí)機(jī)。目前對(duì)梗阻性左半結(jié)腸的期切除吻合手術(shù)尚有一些爭(zhēng)論,由于經(jīng)歷的不斷積累,手術(shù)技巧的進(jìn)步,在圍手術(shù)期加強(qiáng)支持治療及良好的護(hù)理,使手術(shù)變得比擬平安,多傾向于期手術(shù)。但是,一些腸壁血運(yùn)較差、水腫明顯

7、，全身情況很差,各種并發(fā)癥很?chē)?yán)重,估計(jì)一期切除吻合有極大的風(fēng)險(xiǎn)時(shí),那么應(yīng)分期手術(shù)。對(duì)極少數(shù)病例,即使是作橫結(jié)腸造口,有時(shí)也有極大的危險(xiǎn)8。一般情況好的左半結(jié)腸梗阻老年患者，術(shù)中通過(guò)腸道灌洗，行期腫瘤切除加吻合術(shù)是可行的。期手術(shù)成功的關(guān)鍵是防止腸瘺的發(fā)生，采用順行腸道灌洗法，可徹底灌洗腸道。這樣處理后不僅可以彌補(bǔ)腸道準(zhǔn)備的缺乏，而且可以使擴(kuò)張的腸管回縮，改善血運(yùn)，利于吻合。但術(shù)中灌洗費(fèi)事、耗時(shí)，并可能增加糞便溢出污染的時(shí)機(jī)。認(rèn)為采用漿肌瓣覆蓋式吻合術(shù)，可以減少腸瘺發(fā)生9。對(duì)一般情況好的左半結(jié)腸癌患者，一個(gè)有經(jīng)歷的外科醫(yī)生是可以對(duì)其進(jìn)展期切除吻合的。當(dāng)然，能否行期切除吻合雖然與操作者有關(guān)，但更主要

8、的還是患者自身良好的機(jī)體條件10，所以要遵循個(gè)體化原那么，不能強(qiáng)行該術(shù)式。期腫瘤切除加近端結(jié)腸造口術(shù)不但期切除了腫瘤，解除了梗阻，還防止了期切除吻合易導(dǎo)致吻合口瘺的危險(xiǎn)，所以對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、腸壁血運(yùn)較差、水腫明顯或一般情況差，不宜行一期吻合的，最好選擇這種處理。術(shù)后36個(gè)月，再考慮腸道重建。結(jié)腸次全/全切除術(shù)那么既期切除了腫瘤，解決了梗阻，又期行腸吻合，防止了分期手術(shù)，同時(shí)由于不用術(shù)中灌洗，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)的平安性，而且切除了全部或大部結(jié)腸，防止或減少結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)和再發(fā)，最主要的是回腸血運(yùn)豐富，回結(jié)腸吻合更平安。缺點(diǎn)是本術(shù)式切除了過(guò)多的正常的結(jié)腸，術(shù)后患者可能大便次數(shù)增多，影響

9、生活質(zhì)量。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)這些患者有了更多的治療方法。應(yīng)用內(nèi)鏡置入自擴(kuò)金屬支架，暫時(shí)解決梗阻，使患者轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)，再應(yīng)用腹腔鏡行結(jié)腸切除術(shù)，確保對(duì)患者的手術(shù)損害最校對(duì)于那些只能行短路手術(shù)、腹壁造口姑息治療的患者也可以置入支架，緩解病癥，且后者更容易被承受。支架置入術(shù)不僅可以作為癌性腸梗阻的姑息治療手段，而且也是一種為這類(lèi)患者做好充分常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的手段11。5術(shù)后處理術(shù)后有效的抗炎治療很重要，這類(lèi)患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況差，抵抗力差，很容易發(fā)生感染，一旦炎癥存在，患者營(yíng)養(yǎng)消耗多，更不利于患者恢復(fù)，增加發(fā)生吻合口瘺的可能性；要注意糾正低蛋白血癥，可輸血漿或白蛋白，這不僅可以促進(jìn)吻合口的愈合，

10、也可以增強(qiáng)患者抵抗力，防止炎癥的發(fā)生；保持引流管通暢，引流管至少保存一周，有效的引流可以使部分腸瘺經(jīng)保守治療得到痊愈；鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，盡早促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；術(shù)后應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛，以減少腸道張力，利于吻合口的愈合；積極處理合并癥，老年患者常合糖尿并高血壓病等，往往導(dǎo)致致命后果。采取有效的腸外營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)非常重要的措施，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持,可防止或降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)病死率4，12。對(duì)于老年梗阻性結(jié)腸癌患者，外科治療仍然是主要治療手段。經(jīng)非手術(shù)治療緩解者，宜限期手術(shù)，而需急診手術(shù)者，那么要及時(shí)明確診斷，術(shù)前正確的評(píng)估和準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)患者的整體情況、癌腫部位、癌腫的部

11、分情況合理選擇術(shù)式，重視圍手術(shù)期處理，這類(lèi)患者仍可到達(dá)滿(mǎn)意療效。【參考文獻(xiàn)】1raulta,lletd,saunhaa,etal.surgialanageentfbstrutedlnianerj.annhir,2022,130(5):331-335.2陳靜,趙嫚,謝強(qiáng).老年梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療:附38例報(bào)告j.中國(guó)普通外科雜志，2022，159：718-719.3廖康恕，張家耀，吳泉峰,等.高齡左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除42例分析j.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2022，232：28-30.4李君，陳利生.梗阻性結(jié)腸癌的外科治療j.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2022，132：130-132.5匡玉庭，李德春

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