內(nèi)科護(hù)理學(xué) 慢性白血病病

1、 三、慢性白血病病人護(hù)理1.主要介紹：慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病2.【疾病概要】（一）慢性粒細(xì)胞白血病（簡(jiǎn)稱(chēng)慢粒）：是指發(fā)生在多能造血干細(xì)胞的惡性骨髓增殖性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。?，以中年多見(jiàn)。慢粒起病緩慢，自然病程可經(jīng)歷慢性期（CP）、加速期（AP）、急變期（BP），多因急性變而死亡。3.1、臨床表現(xiàn)（1）癥狀：起病緩慢，部分病人早期可以沒(méi)有任何癥狀。 后可有乏力、低熱、多汗或盜汗，體重減輕。加速期骨骼疼痛、貧血、出血。急變期與急性白血病類(lèi)似。 （2）體征：最突出體征為脾腫大，往往為巨脾，肝臟常有中度腫大，淺表淋巴結(jié)多不腫大。 胸骨中下段壓痛。 4.（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢

2、查(見(jiàn)書(shū)上表6-7)(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，主要為中晚幼和桿狀粒細(xì)胞，原始細(xì)胞10，血小板正常或增多，晚期減少，有貧血。急變期，原始細(xì)胞30，(2)骨髓象：增生明顯至極度活躍，原始細(xì)胞10，急變期，原始細(xì)胞20， 。嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。紅細(xì)胞相對(duì)減少，巨細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。(3)染色體：有Ph染色體。5.2、治療原則：著重慢性期早期，力爭(zhēng)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)水平的緩解，一旦進(jìn)入加速期或急變期則預(yù)后很差。（1）化學(xué)治療：羥基脲目前為治療慢性期患者的首選藥物。初始劑量為3g/d，分2次口服，每周至少檢查1次白細(xì)胞，以便調(diào)整劑量。（2）-干擾素：該藥與羥基脲或阿糖胞苷聯(lián)合應(yīng)用，可提

3、高療效。（3）甲磺酸伊馬替尼：療效可達(dá)95-98。6.（4）異基因造血干細(xì)胞移植：是目前根治慢粒的標(biāo)準(zhǔn)治療。（5）細(xì)胞淤滯癥緊急處理：使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采白細(xì)胞，同時(shí)給予化療和水化。（6）急變期的治療：與急性白血病同。7.（二）慢性淋巴細(xì)胞白血?。埽┞粤馨图?xì)胞白血病是一種單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量聚集在骨髓、血液、淋巴結(jié)及其他組織器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性腫瘤。多見(jiàn)于老年人。 8.1、臨 床 表 現(xiàn)（1）癥狀：起病緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀。早期病人有乏力疲倦，而后食欲減退、消瘦、盜汗等癥狀。晚期有貧血、出血、感染。（2）體征：淺表淋巴結(jié)腫大 ，多見(jiàn)于頸部、鎖

4、骨上、腋窩、腹股溝，腫大淋巴結(jié)硬、無(wú)壓痛、可移動(dòng)。影像學(xué)檢查可見(jiàn)縱膈、腹膜后淋巴結(jié)腫大。胸骨下段壓痛少見(jiàn)。9.（3）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血常規(guī)：外周血白細(xì)胞10109/L，淋巴細(xì)胞 占50%以上，細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞。晚期可伴有貧血和血小板減少。2、骨髓象：骨髓活檢可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞比例 40%。3、免疫學(xué)檢查：血清蛋白減少。 10.表6-8 慢淋的分期血常規(guī)骨髓象 區(qū)域淋巴結(jié)腫大個(gè)數(shù) 中位存活期A(yíng)期B期C期淋巴細(xì)胞增多 3 10年淋巴細(xì)胞增多 3 7年淋巴細(xì)胞增多 3 2年血小板減少血紅蛋白減少11.3、治療原則：根據(jù)臨床分期、癥狀和疾病活動(dòng)情況而定。A期病人無(wú)需治療，定期復(fù)

5、查即可。出現(xiàn)下列情況應(yīng)開(kāi)始化療：6個(gè)月內(nèi)體重減輕超過(guò)10%；體溫超過(guò)38持續(xù)兩周以上，盜汗。脾大超過(guò)左肋緣下6cm，或進(jìn)行性脾腫大。12.（3）淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大或直徑 10cm。（4）進(jìn)行性淋巴結(jié)增生，兩月內(nèi)淋巴細(xì)胞增多50%以上，或淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間小于6個(gè)月。（5）對(duì)皮質(zhì)激素治療無(wú)效。自身免疫性貧血或血小板減少反應(yīng)較差。 （6）骨髓進(jìn)行性衰竭，貧血和（或）血小板減少進(jìn)行性加重。B期應(yīng)于化療。13.（1）化療：常用藥物有苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱。（2）免疫治療：阿來(lái)組單抗等。（3）造血干細(xì)胞移植。（4）并發(fā)癥治療：抗感染治療，自身免疫性溶血性貧血或血小板減少治療。 14.【急性白血病護(hù)理】（一）護(hù)

6、理評(píng)估1、健康史：起病急緩，相關(guān)病因，疾病發(fā)生過(guò)程及診治經(jīng)過(guò)。有無(wú)出血、貧血、感染表現(xiàn)。2、身體狀況：（1）貧血癥狀，感染癥狀和出血癥狀。（2）體征：皮膚蒼白，皮下出血，肝脾淋巴結(jié)腫大，胸骨下段壓痛和叩擊痛。15.（3）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血象：白細(xì)胞增多，可見(jiàn)原始和幼稚細(xì)胞2）骨髓象：ANC30 3）血液生化：血尿酸升高，4）其他 ：細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、染色體和基因檢查16. （二）護(hù)理診斷 與正常粒細(xì)胞減少及化療有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與治療效果差，死亡率高有關(guān)預(yù)感性悲哀 與血小板減少，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)-出血 疲乏無(wú)力 與貧血、發(fā)熱、化療有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 腦白、化療藥物不良反應(yīng)潛在并發(fā)癥

7、17. 營(yíng)養(yǎng)不良改善，貧血糾正，不發(fā)生嚴(yán)重感染1能說(shuō)出化療的不良反應(yīng)并積極應(yīng)對(duì)2能接受患病現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定3 活動(dòng)耐力增強(qiáng)，日?；顒?dòng)后無(wú)不適感4（三） 護(hù)理目標(biāo)18.（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)（1）輕度貧血，易感疲乏。代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng), 病人可適當(dāng)在室內(nèi)活動(dòng)，避免噪聲，還可聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)、陽(yáng)臺(tái)上散步.（2）嚴(yán)重進(jìn)行性貧血和顱內(nèi)出血傾向者應(yīng)絕對(duì)臥床。休息、生活上協(xié)助病人洗漱、進(jìn)餐、大小便、翻身等，減少病人體力消耗，以防活動(dòng)量大，腦缺血而暈厥。19.2、飲食護(hù)理給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食。禁止在化療前后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，以免嘔吐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及

8、時(shí)清除嘔吐物;必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥.化療病人每天至少要喝30004000ml的水，可預(yù)防因發(fā)熱、出汗所造成的脫水，并可稀釋因化療破壞異常白細(xì)胞所形成的高濃度尿酸，并記好出入水量。20.3、病情觀(guān)察：觀(guān)察病人有無(wú)感染，出血表現(xiàn)；腦出血是白血病病人主要的死亡原因之一，監(jiān)測(cè)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)和生命體征。4、用藥護(hù)理：最好采用深靜脈留置導(dǎo)管供注射用。（1）化療不良反應(yīng)及護(hù)理1）局部反應(yīng)：化療藥物對(duì)組織刺激性大多次注射或藥液滲漏常會(huì)引起靜脈和周?chē)M織炎癥或壞死。防治措施有：21.合理選用靜脈，按照前臂、手背、手腕、肘前窩的次序選擇靜脈注射部位。若藥物刺激性強(qiáng)，劑量過(guò)大時(shí)，首選大血管注射，

9、每次更換注射部位。避免穿透血管。注射前先用生理鹽水沖洗，確定針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物。輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管數(shù)分鐘。疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注藥，不宜立即拔針，應(yīng)抽取3-5ml血液；滴入解藥碳酸氫鈉5ml后拔針；局部冷敷后硫酸鎂濕敷；可用普魯卡因局部封閉。發(fā)生靜脈炎時(shí)禁止注射。22.2）骨髓抑制：骨髓抑制是化療藥物所致。骨髓抑制可加重貧血，感染與出血風(fēng)險(xiǎn)。骨髓抑制最強(qiáng)是化療后7-14天，恢復(fù)時(shí)間是之后的5-10天。一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)加強(qiáng)貧血、出血、感染的預(yù)防和護(hù)理3）消化道反應(yīng)：化療藥物可引起惡心、嘔吐、食欲不振反應(yīng)。應(yīng)加強(qiáng)飲食護(hù)理，必要時(shí)服止吐藥。4）肝腎功能損害：化療藥物對(duì)肝功能會(huì)

10、造成損害，應(yīng)定期檢測(cè)肝功能；環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎。23.5）脫發(fā)：化療可出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象，事先告知病人，加強(qiáng)心理護(hù)理。6）其他：有些化療藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時(shí)控制滴速（小于40滴/分），觀(guān)察心率和心電圖。24.（2）口腔潰瘍護(hù)理：化療藥物可引起口腔潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2次。不食辛辣、帶刺、有碎骨的食物；指導(dǎo)病人睡前及餐后用碳酸氫鈉、依沙吖啶稀釋液交替漱口或普魯卡因含漱；還可用碘甘油涂在潰瘍處，有利于潰瘍愈合。25.（3）預(yù)防尿酸性腎?。夯熎陂g鼓勵(lì)病人多飲水，每天3000ml以上，同時(shí)使用碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌呤醇抑制尿酸形成。（4）鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理：病人體位：頭低抱膝側(cè)臥位，鞘注后應(yīng)去枕平臥4-6小時(shí)。26.5、感染的預(yù)防和護(hù)理：白血病病人在誘導(dǎo)緩解期間容易發(fā)生感染，當(dāng)白血病絕對(duì)值小于或等于0.5109/L時(shí)發(fā)生感染的可能性更大，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離。加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門(mén)護(hù)理。6、對(duì)癥護(hù)理：主要是貧血、出血的護(hù)理。27.【慢性白血病護(hù)理】慢性白血病病人護(hù)理，基本上與急性白血病相同。應(yīng)重視：