
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文檔簡介
1、喉癌喉癌(carcinoma of larynx)是一種比較常見的惡性月中瘤,好發(fā)年齡 40歲以 上的男性,以東北、華北和華東地區(qū)發(fā)病率最高。其病因尚不十分清楚,但患病 者幾乎鄰有長期抽煙歷史。喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)喉部新生物,CT有助于明確月中瘤的侵犯范圍,活體組織病理學(xué)檢查是喉癌確診的主要依據(jù)。 標(biāo)本的采集可以在喉鏡 下完成,注意應(yīng)當(dāng)鉗取月中瘤的中心部位,不要在潰瘍面上取,因該處有壞死組織。 有些需要反復(fù)多次活檢才能證實(shí)。活檢不宜過大過深,以免引起出血。喉癌的治 療主要是采用手術(shù)為主的綜合治療。喉癌的手術(shù)應(yīng)根據(jù)月中瘤的部位、大小和范圍 行喉全切除術(shù)或喉部分切除術(shù),后者在切除喉部月中瘤的前提下,保留
2、喉的功能, 以提高患者的生活質(zhì)量。喉癌的病因尚不明確,目前考慮與下列因素有關(guān):.吸煙 煙草燃燒后產(chǎn)生的苯內(nèi)也可使呼吸道粘膜充血、水月中,審批增生核鱗狀上皮化生,纖毛運(yùn)動(dòng)停止或遲緩,有致癌性。.飲酒長期刺激粘膜可使其變性而致癌。.病毒感染 一般認(rèn)為病毒可使細(xì)胞改變性質(zhì),發(fā)生異常分裂;病毒可附于基因上,傳至下代細(xì)胞,發(fā)生癌變。成人型喉乳頭狀瘤( HPV引起的病毒 源性月中瘤,目前認(rèn)為是喉癌的癌前病變。尤其是高危型(HPV-16/18)與喉癌的發(fā)生關(guān)系比較密切。.環(huán)境因素如石棉和芥子氣致癌。.放射線 長期接觸鐳、鈾、氫等放射性同位素可引起惡性月中瘤。.性激素 研究表明喉癌患者體內(nèi)雄激素水平相對(duì)較高,
3、而雌激素則降低。.微量元素缺乏體內(nèi)某些微量元素,則 Zn、Se等缺乏可引起沒得結(jié)構(gòu)和功能改變,影響細(xì)胞的分裂和增殖,導(dǎo)致基因突變。病理:組織學(xué)上喉癌以鱗狀細(xì)胞癌最常見,約占95%98%,腺癌少見,約占2%, 未分化癌、淋巴肉瘤、纖維肉瘤少見。喉鱗狀細(xì)胞癌依其發(fā)展程度可分為原位癌、 早期浸潤癌和浸潤癌三種類型。原位癌較少見,經(jīng)過一段時(shí)間可發(fā)展成浸潤癌; 早期浸潤癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸潤,并在固有層內(nèi)形成癌巢; 喉浸潤癌絕大多數(shù)為高分化鱗癌,癌細(xì)胞可見不同程度的角化現(xiàn)象和細(xì)胞問橋, 在癌巢中心可見角化珠,低分化鱗癌少見。有時(shí)月中瘤以梭形細(xì)胞為主,稱為梭形 細(xì)胞癌,癌細(xì)胞排列紊亂,不形
4、成癌巢,頗似肉瘤。疣狀癌屬于喉浸潤型鱗狀細(xì) 胞癌的一個(gè)亞型,較少見,占喉癌的 1%2%,月中瘤向喉腔呈疣狀生長,形成 菜花樣月中塊。鏡下多呈乳頭狀結(jié)構(gòu),為高分化鱗癌,可見不同程度的局部浸潤, 生長緩慢,轉(zhuǎn)移少見。原發(fā)性喉惡性月中瘤中鱗狀細(xì)胞癌約占 98%。喉鱗癌早期病變僅局限于上皮 層,基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有層內(nèi)形成浸潤癌巢。喉癌的大體形態(tài)可分為:潰瘍浸潤型:癌組織稍向粘膜面突起,表面可見向深層浸潤的凹陷潰瘍,邊 界多不整齊,界線不清;菜花型:月中瘤主要外突生長,呈菜花狀,邊界清楚,一般不形成潰瘍;結(jié)節(jié)型或包塊型:月中瘤表面為不規(guī)則隆起或球形隆起,多有較完整的被膜,邊界較清楚,很
5、少形成潰瘍;混合型:兼有潰瘍和菜花型的外觀,表面凹凸不平,常有較深的潰瘍。喉癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移:喉癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移與其原發(fā)部位、分化程度及月中瘤的大小等關(guān)系密切,其途徑有:.直接擴(kuò)散:喉癌常向粘膜下浸潤擴(kuò)散。位于會(huì)厭的聲門上型喉癌可向前侵犯 會(huì)厭前間隙、會(huì)厭谷、舌根。杓會(huì)厭裳部癌可向外擴(kuò)散至梨狀窩、 喉咽側(cè)壁。 聲門型喉癌易向前侵及前連合及對(duì)側(cè)聲帶;亦可向前破壞甲狀軟骨,使喉體 膨大,并侵犯頸前軟組織。聲門下型喉癌向下蔓延至氣管,向前外可穿破環(huán) 甲膜至頸前肌層,向兩側(cè)侵及甲狀腺;向后累及食管前壁。.淋巴轉(zhuǎn)移:發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早晚與月中瘤的原發(fā)部位、月中瘤的分化程度以 及患者對(duì)月中瘤的免疫力有密切關(guān)系。
6、一般來講,月中瘤分化越差,患者免疫力 越低,則頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越早。月中瘤所在部位淋巴管越豐富,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 越高。聲門上型喉癌多數(shù)分化程度較低,聲門上區(qū)淋巴管豐富,因而易早期 發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門型喉癌因分化程度多數(shù)較高,聲門區(qū)淋巴管稀少而 早期很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移的部位多見于頸深淋巴結(jié)上群,然后再沿頸內(nèi)靜脈 轉(zhuǎn)移至頸深淋巴結(jié)下群。聲門下型喉癌多轉(zhuǎn)移至喉前及氣管旁淋巴結(jié)。.血行轉(zhuǎn)移:少數(shù)晚期患者可隨血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腎、腦垂體等。.種植性轉(zhuǎn)移:喉位于呼吸系統(tǒng)的較上端,喉癌的脫落細(xì)胞由于重力和呼吸的關(guān)系, 可隨局部分泌物墜于支氣管或肺而發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移。預(yù)防喉癌:1、禁煙;2、不酗酒;3、
7、遠(yuǎn)離化學(xué)致癌物質(zhì);4、重視癌前病 變;5、防范飲食習(xí)慣不良的危害 6、接觸放射線要慎重;7、重視口腔衛(wèi) 生和防治呼吸系統(tǒng)疾??;8、避免病毒和細(xì)菌感染;9、多吃新鮮蔬菜、水果, 有人研究證實(shí),其中含有的維生素 C、胡蘿卜素等,能降低喉癌的發(fā)病率。喉癌的TNM分類:根據(jù)月中瘤的生長范圍和擴(kuò)散的程度,按國際抗癌協(xié)會(huì)(UIC。TNM分類標(biāo)準(zhǔn)(2002) 方案如下:解剖分區(qū).聲門上區(qū):(1)舌骨上會(huì)厭(包括會(huì)厭尖,舌面,喉面)(2)杓會(huì)厭裳,喉面(3)杓狀軟骨(4)舌骨下部會(huì)厭(5)室?guī)?聲門區(qū):(1)聲帶(2)前聯(lián)合(3)后聯(lián)合.聲門下區(qū)TNM臨床分類原發(fā)月中瘤(T)Tx:原發(fā)月中瘤不能估計(jì)TO無原發(fā)
8、月中瘤證據(jù)Tis :原位癌聲門上型T1:月中瘤限于聲門上一個(gè)亞區(qū),聲帶活動(dòng)正常T2:月中瘤侵犯聲門上一個(gè)亞區(qū)以上、 侵犯聲門或侵犯聲門上區(qū)以外 (如舌根粘 膜、會(huì)厭谷、梨狀窩內(nèi)壁粘膜),無喉固定T3:月中瘤限于喉內(nèi),聲帶固定,和/或下列部位受侵:環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前間隙、 聲門旁間隙、和/或伴有甲狀軟骨局灶破壞(如:內(nèi)板)T4a:月中瘤侵透甲狀軟骨板和/或侵及喉外組織(如:氣管、頸部軟組織、帶狀 肌、甲狀腺、食管等)T4b:月中瘤侵及椎前間隙,包裹頸總動(dòng)脈,或侵及縱隔結(jié)構(gòu)。聲門型T1:月中瘤侵犯聲帶(可以侵及前聯(lián)合或后聯(lián)合),聲帶活動(dòng)正常T1a:月中瘤限于一側(cè)聲帶T1b:月中瘤侵犯兩側(cè)聲帶T2:月中
9、瘤侵犯聲門上或聲門下,和/或聲帶活動(dòng)受限T3:月中瘤局限于喉內(nèi),聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙, 和/或伴有甲狀軟骨 局灶破壞(如:內(nèi)板)T4a:月中瘤侵透甲狀軟骨板或侵及喉外組織(如:氣管、包括舌外肌在內(nèi)的頸 部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管)T4b:月中瘤侵及椎前間隙,侵及結(jié)構(gòu),或包裹頸總動(dòng)脈聲門下型T1:月中瘤限于聲門下T2:月中瘤侵及聲帶,聲帶活動(dòng)正?;蚴芟轙3:月中瘤限于喉內(nèi),聲帶固定T4a:月中瘤侵透環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨板,和/或侵及喉外組織(如:氣管、包 括舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管)T4b:月中瘤侵及椎前間隙,侵及結(jié)構(gòu),或包裹頸總動(dòng)脈臨床分期0期T isN 0M 0
10、I期T 1N 0M 0II期T 3N 0M 0III 期T 3T1,T2,T3Nd NiMMIV A期T 4aT1,T2, T 3,T4aN 0,N1N 2MMIV B期任何TT4bN3任何NMM 0IV d任何T任何NM 1臨床表現(xiàn):根據(jù)病變部位及病變范圍,將喉癌分為以下四型:.聲門上癌(包括邊緣區(qū)) 大多原發(fā)于會(huì)厭喉面根部。早期,甚至腫瘤已發(fā) 展到相當(dāng)程度,常僅有輕微的或非特異性的癥狀,如癢感、異物感、吞咽不適感 等而不引起患者的注意。聲門上癌分化差、發(fā)展快,故月中瘤常在出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移時(shí)才引起警覺。咽喉痛常于腫瘤向深層浸潤或出現(xiàn)較深潰瘍時(shí)才出現(xiàn)。聲嘶為月中瘤侵犯杓狀軟骨、聲門旁間隙或累
11、及喉返神經(jīng)所致。呼吸困難、咽下困難、咳嗽、痰中帶血或咳血等常為聲門上癌的晚期癥狀。原發(fā)于會(huì)厭喉面或喉室的月中瘤, 由于位置隱蔽,間接喉鏡檢查常不易發(fā)現(xiàn),纖維喉鏡仔細(xì)檢查可早期發(fā)現(xiàn)病變。.聲門癌 早期癥狀為聲音改變。初起為發(fā)音易倦或聲嘶,無其他不適,常未 受重視,多誤以為“感冒”、“喉炎”,特別是以往常有慢性喉炎者。因此,凡 40歲以上,聲嘶超過2周,經(jīng)發(fā)聲休息和一般治療不改善者, 必須仔細(xì)作喉鏡檢 查。隨著月中瘤增大,聲嘶逐漸加重,可出現(xiàn)發(fā)聲粗啞,甚至失聲。呼吸困難是聲 門癌的另一常見癥狀,常為聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定,加上月中瘤組織堵塞聲門所致。月中瘤組織表面糜爛可出現(xiàn)痰中帶血。 晚期,月中瘤向聲
12、門上區(qū)或聲門下區(qū)發(fā)展, 除 嚴(yán)重聲嘶或失聲外,尚可出現(xiàn)放射性耳痛、呼吸困難、咽下困難、頻繁咳嗽、咳 痰困難及口臭等癥狀。最后,可因大出血,吸入性肺炎或惡病質(zhì)而死亡。.聲門下癌即位于聲帶平面以下,環(huán)狀軟骨下緣以上部位的癌月中。聲門下型喉癌少見,因位置隱蔽,早期癥狀不明顯,不易在常規(guī)喉鏡檢查中發(fā)現(xiàn)。當(dāng) 月中瘤發(fā)展到相當(dāng)程度時(shí),可出現(xiàn)刺激性咳嗽、聲嘶、咯血和呼吸困難等。.跨聲門癌是指原發(fā)于喉室的癌月中,跨越兩個(gè)解剖區(qū)域即聲門上區(qū)及聲門區(qū),癌組織在粘膜下浸潤擴(kuò)展,以廣泛浸潤聲門旁間隙為特征。 該型癌月中尚有 爭議,UICC組織亦尚未確認(rèn)。由于月中瘤深在而隱蔽,早期癥狀不明顯,當(dāng)出現(xiàn)聲嘶時(shí),常已先有聲帶
13、固定,而喉鏡檢查仍未能窺見月中瘤。其后隨癌月中向聲門旁間隙擴(kuò)展,浸潤和破壞甲狀軟骨時(shí),可引起咽喉痛,并可于患側(cè)摸到甲狀軟骨隆起。6檢查:應(yīng)用間接喉鏡、硬管喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡等仔細(xì)檢查喉的各個(gè)部分。特別應(yīng)注意會(huì)厭喉面、前連合、喉室及聲門下區(qū)等比較隱蔽的部位。 可見喉部有 菜花樣、結(jié)節(jié)樣或潰瘍性新生物。應(yīng)注意觀察聲帶運(yùn)動(dòng)是否受限或固定。還要仔 細(xì)觸摸會(huì)厭前間隙是否飽滿,頸部有無月中大的淋巴結(jié),喉體是否增大,頸前軟組 織和甲狀腺有無月中塊。診斷及鑒別診斷:凡年齡超過40歲,有聲嘶或咽喉部不適、異物感者均應(yīng)用喉鏡仔細(xì)檢查以免 漏診。對(duì)可疑病變,應(yīng)在間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡下進(jìn)行活檢, 確定診
14、斷。 喉部X線側(cè)位片、斷層攝片、喉部CT及MRI等檢查有助于了解月中瘤的浸潤范圍。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描及重組圖像能夠很好地顯示喉癌的部位、大小、形態(tài)、單個(gè)或成簇區(qū)淋巴結(jié)以及月中瘤與鄰近血管關(guān)系, 有助于提高判斷喉部結(jié)構(gòu)受侵的 準(zhǔn)確性,可以較準(zhǔn)確的對(duì)喉癌進(jìn)行術(shù)前分型、 分期,對(duì)臨床確定手術(shù)范圍及預(yù)后 評(píng)估具有重要意義。1喉癌應(yīng)與下列疾病相鑒別:.喉結(jié)核主要癥狀為喉痛和聲嘶。喉鏡檢查見喉粘膜蒼白水月中、伴多個(gè)淺表 潰瘍,病變多位于喉的后部。也可表現(xiàn)為會(huì)厭、杓會(huì)厭裳廣泛性水月中和淺表潰瘍。 胸部X線檢查,部分有進(jìn)行性肺結(jié)核。痰的結(jié)核桿菌檢查有助于鑒別診斷。 但近 年臨床上發(fā)現(xiàn)不少喉結(jié)核者肺部檢查為陰
15、性。因此確診仍依賴于活檢。.喉乳頭狀瘤 主要表現(xiàn)為聲嘶,月中瘤可單發(fā)或多發(fā),乳頭狀,淡紅色或灰白 色,肉眼較難與喉癌鑒別,須依靠活檢確診。.喉淀粉樣變 系由于慢性炎癥、血液和淋巴循環(huán)障礙、新陳代謝紊亂而引起 的喉組織的淀粉樣變。主要表現(xiàn)為聲嘶。檢查可見聲帶、喉室或聲門下區(qū)有暗紅 色月中塊,表面光滑。病理檢查易于鑒別。.喉梅毒 有聲嘶,喉痛輕。喉鏡檢查病變多見于喉前部,粘膜紅月中,常有隆 起之梅毒結(jié)節(jié)和深潰瘍,愈合后瘢痕收縮粘連,致喉畸形。血清學(xué)檢查及喉部活 檢可確診。喉惡性月中瘤的治療方案:喉癌是頭頸部常見惡性月中瘤,約占全身惡性月中瘤的5.7%-7.6%, 40%勺患者確診時(shí)已是田期或IV期
16、,對(duì)于喉癌的治療一方面以犧牲喉功能為代價(jià), 另一方面 又要控制復(fù)發(fā)。如何徹底切除癌月中特別是晚期月中瘤同時(shí)保留功能,減少復(fù)發(fā)提高 生存率和生存質(zhì)量,一直是臨床醫(yī)生探索的方向,近年來隨著綜合治療臨床研究 的深入激光和手術(shù)的進(jìn)步誘導(dǎo)化療術(shù)前或術(shù)后放化療以及生物治療的開展喉癌 的治療進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。一、手術(shù)治療 1.喉部分切除術(shù):其為功能保全性手術(shù),重點(diǎn)在于保留喉的發(fā)聲功能和正常的吞咽功能,且無需永久性氣管造屢。相比較喉癌喉全切除術(shù),喉功能保全性手 術(shù)其生存率并不低于同期采用喉全切除治療病例,只要合理地掌握手術(shù)適應(yīng)證, 喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)治療喉癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義功能保全 性手術(shù)
17、已經(jīng)成為喉癌手術(shù)治療的主導(dǎo)術(shù)式,故現(xiàn)如今不到萬不得已均采用喉部分 切除術(shù)。那么,喉部分切除術(shù)基本術(shù)式包括垂直喉部分切除術(shù)、聲門上喉部分切除術(shù)、環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)、經(jīng)口激光手術(shù)、經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)、等離子消融 術(shù)這么六種。1垂直喉部分切除術(shù):而此類手術(shù)治療方案,又可衍生出擴(kuò)大垂直喉部分切除術(shù)和聲門上水平垂直喉部分切除術(shù)兩大類。擴(kuò)大垂直喉部分切除術(shù):適應(yīng)癥:對(duì)侵及杓狀軟骨聲帶突聲帶活動(dòng)受限的聲門型喉癌、一側(cè)聲帶癌向前接 近累及前聯(lián)合而聲帶活動(dòng)正常者或向上侵及喉室, 室?guī)Щ蛳蛳吕奂奥曢T下區(qū),聲 帶活動(dòng)正?;蚴芟拚?。手術(shù)范圍:患側(cè)甲狀軟骨板前1/3或2/3 ,對(duì)側(cè)甲狀軟骨 0.5cm ,患側(cè)聲帶 喉室
18、,室?guī)?、聲門下區(qū)前聯(lián)合或其對(duì)側(cè)聲帶前 0.5cm o由于甲狀軟骨切除較 多咽前后徑縮短,喉內(nèi)修復(fù)后容易狹窄。聲門上水平垂直喉部分切除術(shù):適應(yīng)癥:月中瘤侵及一側(cè)室?guī)В硎衣晭蚯拔催_(dá)前聯(lián)合或聲門上區(qū), 癌侵及一側(cè) 梨狀窩內(nèi)側(cè)壁、杓會(huì)厭皺裳及會(huì)厭舌面。手術(shù)范圍:術(shù)中所見,月中瘤所在的位置為聲門上癌,在聲帶上方進(jìn)行切除,切除 以后保留的部分喉,將創(chuàng)面進(jìn)行封閉以后將喉與舌根進(jìn)行連接縫合?!?】聲門上喉部分切除術(shù):此類手術(shù)治療方案,又可衍生出聲門上水平喉部分切除術(shù)和聲門上水平垂直喉部分切除術(shù)。門上水平喉部分切除術(shù):適應(yīng)癥:聲門上型喉癌如果是病變聲門或喉室未受侵或月中瘤侵犯會(huì)厭前間隙者常 規(guī)采用,會(huì)厭,室
19、帶、杓會(huì)厭壁的聲門上癌未累及前聯(lián)合、喉室或杓狀軟骨者, 手術(shù)范圍:包括會(huì)厭室?guī)?、喉室,杓?huì)厭壁,會(huì)厭前間隙或部分舌根部,或部分 舌根部及甲狀軟骨上半部.聲門上水平垂直喉部分切除術(shù):適應(yīng)癥:月中瘤侵及一側(cè)室?guī)?,喉室聲帶向前未達(dá)前聯(lián)合或聲門上區(qū), 癌侵及一側(cè) 梨狀窩內(nèi)側(cè)壁、杓會(huì)厭皺裳及會(huì)厭舌面。手術(shù)范圍:術(shù)中所見,月中瘤所在的位置為聲門上癌,在聲帶上方進(jìn)行切除,切除 以后保留的部分喉,將創(chuàng)面進(jìn)行封閉以后將喉與舌根進(jìn)行連接縫合?!?】環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù):此類手術(shù)治療方案又可以衍生出單純性環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)、喉近全切除術(shù)、Tucker近全切除術(shù) 及Pearson喉近全切除術(shù)。單純性環(huán)狀軟骨上喉
20、部分切除術(shù)(環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)):適應(yīng)癥:月中瘤累及舌骨水平以下會(huì)厭,室?guī)Ш鸵粋?cè)杓狀軟骨導(dǎo)致一側(cè)聲帶活動(dòng)受 限累及前聯(lián)合一側(cè)或兩側(cè)聲帶但至少有一側(cè)聲帶后黏膜正常且活動(dòng)良好者。喉癌T2及T3病變,喉功能恢復(fù)8090%五年生存率80%環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù) 分為環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù),環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù),這種手術(shù)必須保留至少一 側(cè)活動(dòng)的環(huán)杓結(jié)構(gòu)及杓狀軟骨,環(huán)杓關(guān)節(jié),環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌,喉上神經(jīng)和喉 下神經(jīng),同時(shí)還要保存完整的環(huán)狀軟骨以保留正常的發(fā)音和吞咽功能,避免永久性氣管切開。手術(shù)范圍:切除雙側(cè)的室?guī)?、喉室、聲帶及甲狀軟骨板,?huì)厭,會(huì)厭前間隙和環(huán) 甲膜。喉近全切除術(shù) :適應(yīng)癥:用于T3、T4喉癌
21、,以不適合做上述各種喉部切除術(shù)而有一側(cè)杓狀軟骨 及殘留的聲帶、室?guī)?、喉室、杓?huì)厭壁和杓間區(qū)黏膜正常者。手術(shù)范圍:包括手術(shù)切除喉的大部分后利用保留的杓狀軟骨與一條與氣管相連的 喉軟骨,喉黏膜瓣縫合成管狀來保留患者的發(fā)音功能, 喉功能恢復(fù)呼吸功能消失, 不能拔管,但可以堵管說話,五年生存率 6070%Tucker近全切除術(shù)(會(huì)厭重建聲門術(shù)):適應(yīng)癥:喉聲門型癌T2到T3N 0M 0的病變即月中瘤已侵犯雙側(cè)聲帶, 一側(cè)聲帶 固定或聲帶癌侵犯喉室及聲門下同側(cè)聲帶固定, 但對(duì)側(cè)聲帶活動(dòng)正常,杓狀軟骨 未受侵犯,室?guī)б陨蠠o月中瘤,會(huì)厭及其根部光滑者。手術(shù)范圍:包括切除3/44/5的喉組織,保留較健側(cè)的杓狀
22、軟骨及甲狀軟骨后 翼約 3cm ,然后將會(huì)厭下移重建聲門。Pearson喉近全切除術(shù):適應(yīng)癥:適用于聲帶癌或梨狀窩癌伴同側(cè)聲帶固定,聲帶癌侵犯聲門下區(qū)或?qū)?cè) 聲帶前端,但對(duì)側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常,杓狀軟骨未受侵犯者,通常情況下應(yīng)保留環(huán)狀 軟骨,若月中瘤已侵犯聲門下區(qū),環(huán)狀軟骨受侵犯時(shí)應(yīng)改為喉全切除術(shù)。手術(shù)范圍:包括患側(cè)頸部帶狀肌、甲狀腺,患側(cè)整個(gè)半喉,上自舌骨、下自環(huán)狀 軟骨,包括聲門旁間隙及甲狀軟骨板和對(duì)側(cè) 3/4甲狀軟骨板及喉組織,必要時(shí)可 同時(shí)切除環(huán)狀軟骨,只要有一側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常,杓狀軟骨活動(dòng)正常及杓問,及環(huán) 后黏膜無月中瘤侵犯者仍可手術(shù)?!?】經(jīng)口激光手術(shù):對(duì)于聲門型喉癌若屬于早期,激光切除與
23、開放性手術(shù)放療具有相似的生存率?,F(xiàn)如今此類手術(shù)治療方案以其創(chuàng)傷小、 療效甚好已在早 期喉癌的治療中得到廣泛推廣和應(yīng)用。適應(yīng)癥:部分雙側(cè)聲帶腹部病變前聯(lián)合未受侵和聲門型喉癌, 近年來應(yīng)用范圍逐 步擴(kuò)展到分期更晚的聲門型喉癌和聲門上型喉癌 但是激光手術(shù)對(duì)一些深部侵犯 廣泛累及前聯(lián)合特別是月中瘤范圍大者較難把握對(duì)于累及前聯(lián)合的聲門型喉癌是 否需要激光治療,目前還存在爭議。手術(shù)范圍:術(shù)野范圍內(nèi)可見的病變范圍,均需行激光治療?!?】經(jīng)口機(jī)器人手術(shù):可憑借三維內(nèi)鏡全方位觀察術(shù)野。圖像被傳至外科醫(yī)師所在的操作臺(tái)上,然后外科醫(yī)師通過電子控制的機(jī)器人手臂進(jìn)行手術(shù)操作, 因此,就可以進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)治療。還有其他優(yōu)點(diǎn)
24、包括:視野清晰,震顫過濾;因 為機(jī)器手臂的靈活關(guān)節(jié)被置于體腔深部而使手術(shù)器械活動(dòng)角度增大。2【6】等離子消融術(shù):適應(yīng)癥:聲門型喉癌,具體有待思考。較之于CO激光手術(shù)而言:對(duì)局部組織損傷極少,更有利于前聯(lián)合處月中瘤的 暴露及切除。更易于操作時(shí)角度的調(diào)節(jié),同時(shí)具有切割、止血、消融沖洗及吸引的功能,特別是對(duì)于室?guī)д趽醯牟课患扒斑B合的位置等較隱蔽部位的組織能更 好的消融切除。對(duì)于切割的深度也能有效的控制。術(shù)中出血量不多,視野清晰, 無碳化;手術(shù)后無遲發(fā)性出血、呼吸困難、吞咽困難等并發(fā)癥。手術(shù)后很快正常 飲食及發(fā)音,恢復(fù)正常生活快,生活質(zhì)量良好。3手術(shù)方法:全身麻醉下經(jīng)口氣管插管,肩下墊枕,經(jīng)口導(dǎo)入可調(diào)
25、式支撐喉鏡暴露聲門,調(diào)整顯微鏡,對(duì)好焦距,直至能夠看清術(shù)野。在高倍手術(shù)顯微鏡直視下 完全看清月中瘤后,采用美國 Arthro Care公司生產(chǎn)的Coblatorll等離子體手術(shù) 系統(tǒng),確定控制器初始能量水平為7檔(消融),電凝為3檔,用腳踏板控制EIC 7070刀頭,雙手操作,刀頭長25mm可變換多角度,術(shù)中可控制刀頭同步吸引、 止血及消融,刀頭同時(shí)具備生理鹽水灌注、吸引功能,可將術(shù)野內(nèi)消融組織的殘 余物、分泌物和血液等同步消除,時(shí)刻保持術(shù)野清晰,看清月中瘤邊界,安全界大 約2mm術(shù)中月中瘤均一次性完整切除,避免分次切除,外切緣術(shù)中送冷凍病理切 片檢查,結(jié)果為陰性手術(shù)結(jié)束。如冷凍病理切片檢查結(jié)
26、果為陽性, 須繼續(xù)擴(kuò)大切 除至切緣陰性。42:全喉切除術(shù):喉全切除術(shù)往往是超過整個(gè)喉范圍的手術(shù),造成喉功能的消失,五年生存率5060%此類手術(shù)方式意在切除全部月中瘤,但創(chuàng)傷性較大,生 存質(zhì)量較差,故一般情況下不到萬不得已示很少采用此種術(shù)式。適應(yīng)癥:喉聲門癌累及雙側(cè)聲帶,侵犯聲門上區(qū)或聲門下區(qū)伴一側(cè)或雙側(cè)聲帶周 定的患者,喉聲門上型癌侵犯會(huì)厭谷、舌根或向下侵犯聲帶及前聯(lián)合,伴一側(cè)聲 帶固定或侵犯甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨的患者。喉聲門下型癌侵犯聲帶且伴有一側(cè)聲 帶活動(dòng)受限或者固定的患者。喉癌侵犯會(huì)厭前間隙或穿破甲狀軟骨板及環(huán)甲膜, 累計(jì)喉外軟組織的患者,喉裂開或喉部分切除術(shù)復(fù)發(fā)的月中瘤,放療后復(fù)發(fā)或?qū)Ψ?/p>
27、 療不敏感,月中瘤繼續(xù)發(fā)展的患者,由于月中瘤的范圍或者老年體弱不適宜行喉部分 切除的。手術(shù)范圍:除將喉全部切除外,一般同時(shí)切除舌骨及會(huì)厭前間隙組織, 有時(shí)也包 括甲狀腺一葉或兩葉及下頜下腺部分帶狀肌。操作方法及程序:1、氣管切開,全身麻醉;2、切開平環(huán)甲膜或人工,平環(huán)甲膜或切口平環(huán)甲膜或沿皮紋進(jìn)行橫形或弧形切 口;3、于頸闊肌深面游離皮瓣,正中切開帶狀肌,暴露舌骨、喉頭及頸段氣管切斷 甲狀腺峽部,舌骨下切斷帶狀肌向兩側(cè)暴露甲狀軟骨后緣,切斷甲狀軟骨上角及 咽縮肌,分離梨狀窩在環(huán)狀軟骨下端下緣橫斷氣管向上切通喉咽腔將喉體完全取 下;4、插入鼻胃管縫合咽腔;5、氣管斷端于頸部皮膚縫合完成氣管造屢,
28、這是形成頸部皮瓣 U形切口,這是 切斷舌骨體,這是整個(gè)的月中瘤部位已經(jīng)從上端將喉切除, 下部進(jìn)行下部的環(huán)狀軟 骨的離斷。二、放射治療.單純放療:適應(yīng)癥:早期聲帶癌,向前未侵及前聯(lián)合,向后未侵及聲帶突,聲帶活動(dòng) 良好;位于會(huì)厭游離緣,比較局限的聲門上型癌;全身差,不宜手術(shù)者; 晚期月中瘤,不宜手術(shù)治療的各期病歷。.術(shù)前放療:適應(yīng)癥:對(duì)病變范圍較廣,波及喉咽且分化程度較差的月中瘤,常采用放療加 手術(shù)的方式。.術(shù)后放療:原發(fā)月中瘤已侵至喉外或機(jī)構(gòu)部軟組織;多個(gè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或 月中瘤已侵透淋巴結(jié)包膜;手術(shù)切緣十分接近瘤緣或病理證實(shí)切緣有月中瘤殘 留者可采用術(shù)后放療。三、化學(xué)治療:喉癌中98流右為鱗狀細(xì)
29、胞癌,常對(duì)化療不太敏感,雖然近年來化療有一定 的進(jìn)展,但在喉癌的治療中仍不能作為首選治療方案。四、生物治療:此種治療方法近幾十年來運(yùn)用較多,主要包括生物反應(yīng)調(diào)節(jié)和基因治療。喉惡性腫瘤的預(yù)后及護(hù)理:一:術(shù)前護(hù)理 做好喉癌患者的心理護(hù)理 1.正確判斷患者的心理承受能力,針 對(duì)診斷結(jié)果可將暫時(shí)隱瞞,逐漸說明,以消除恐懼或減輕心理壓力;根據(jù)患者術(shù) 后不能說話的特點(diǎn),讓患者對(duì)手術(shù)后失語有充分的思想準(zhǔn)備,學(xué)會(huì)用手語或書面 表達(dá)病情及對(duì)護(hù)理的要求;講清發(fā)音重建,語言溝通替代法,術(shù)前準(zhǔn)備好紙筆, 用于患者表達(dá)要求、感受;手術(shù)前,明確告訴患者手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的問題;2.詳細(xì)向患者解釋每項(xiàng)操作的作用及效果, 讓患
30、者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴,調(diào)動(dòng)護(hù)患 雙方的積極性,達(dá)到治療護(hù)理的良好效果;讓患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí),學(xué)會(huì)適應(yīng)失去 正常發(fā)音功能而導(dǎo)致的交流障礙;通過觀察患者的面部表情和手勢(shì)等,了解患者 的思想動(dòng)態(tài),解釋所遇到的問題,如發(fā)音障礙及其他并發(fā)癥等。經(jīng)常吸煙的患者, 勸導(dǎo)患者戒煙酒,以最佳心態(tài)配合治療。二:術(shù)后護(hù)理.一般護(hù)理 患者回到病房后,立即吸氧 2-3L/min ,心電、血氧飽和度、生命 體征監(jiān)護(hù)?;颊咂脚P,頭偏向一側(cè),防止全麻術(shù)后因惡心、嘔吐誤吸入氣管,造 成窒息及時(shí)吸出口腔、氣管內(nèi)套管的血性分泌物。嚴(yán)密觀察頸部引流情況。術(shù)后 6-8h可將頭部墊高,減輕面部水月中及并發(fā)癥的發(fā)生。.保持呼吸道通暢保持氣道
31、通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。做好氣管切口的護(hù)理防止呼吸道阻塞、切口出血和肺部感染。氣管切開是喉癌手術(shù)必須實(shí)施的治療手段, 也是術(shù)后感染,發(fā)生咽屢的直接誘因;喉癌術(shù)后必須及時(shí)吸痰及氣管內(nèi)滴藥,用 0.9%生理鹽水20ml加糜蛋白4000u、地塞米松5mK管內(nèi)滴入。吸痰方法:滴 入藥液和吸痰交替進(jìn)行。吸痰管置入的深度不易超過10cm,以免損傷氣管黏膜, 吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔,應(yīng)左右旋轉(zhuǎn),由下向上提拉,并且一次吸痰時(shí)間不宜超過 10-15s,發(fā)生劇烈嗆咳時(shí)停止操作。.霧化吸入方案及方法 為了減輕痰液粘稠、肺部感染及術(shù)區(qū)感染,減輕咽喉部 水月中,采用了特殊的霧化吸入法,效果良好,霧化吸入液由0.9%生理鹽水10
32、ml、 糜蛋白酶4000u、硫酸慶大霉素8wu地塞米松5mg配制;霧化吸入器口含嘴向 著氣管切開處,深呼吸,吸2-3min后用紗布蓋住氣管套管口,然后霧化吸入器 口含嘴直接含在嘴里吸入。吸到略感覺到憋氣為止。如此反復(fù)進(jìn)行,一次吸入 20min, 2-3次/d。這種霧化吸入法使患者術(shù)區(qū)得到消炎,預(yù)防了肺內(nèi)感染,并 且化痰效果較好,減輕了吸痰時(shí)疼痛,而且提前了堵管試驗(yàn)時(shí)間。.鼻飼管的護(hù)理 術(shù)后24-48h利用鼻飼管進(jìn)行胃腸減壓,胃腸功能恢復(fù)正 常后經(jīng)鼻飼管注入營養(yǎng)。最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是營養(yǎng)液反流導(dǎo)致的誤吸。因此,觀察 和防止胃潴留至關(guān)重要。鼻飼應(yīng)給予高蛋白、高熱量、富于多種維生素流汁飲食,少食多餐;第1次鼻飼200ml,如效果良好,可增加鼻飼次數(shù)及量,不超過 2500ml/d, 1-2周后經(jīng)口進(jìn)食,注意固定鼻飼管,防止滑脫。每次鼻飼后用少量 溫開水沖洗胃管內(nèi)殘余物,以免鼻飼管堵塞。.試食指導(dǎo)若切口未并發(fā)咽屢和下咽狹窄,術(shù)后10d可拔除胃管,指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,食物應(yīng)先干后稀。吞咽時(shí)頭部稍向前傾,減輕嗆咳。吃固體 食物不發(fā)生嗆咳時(shí)可進(jìn)半流食。6發(fā)音訓(xùn)練 指導(dǎo)患者術(shù)后第2周開始學(xué)習(xí)訓(xùn)練發(fā)音。發(fā)音訓(xùn)練時(shí)要保持穩(wěn)定的 情緒,平衡的心態(tài),要持之以恒,先易后難,先學(xué)說簡單句,比如先發(fā)“阿”音, 以后練習(xí)連續(xù)數(shù)數(shù)字,逐步再學(xué)說復(fù)雜語句。家屬可慢慢協(xié)助和誘導(dǎo)發(fā)音,不可 操之過急,每次訓(xùn)
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