整形美容醫(yī)院病歷檔案建立及保管制度

1、歡迎下載內(nèi)容僅供參考*整形醫(yī)院病歷檔案建立及保管制度為了確保病歷檔案的安全、完整，規(guī)劃病歷的建立、存放、使用，延長(zhǎng)其保管年限，特制訂病歷檔案建立及保管制度。一、病歷檔案保管制度1、醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立的病歷檔案室，檔案室必須與其他工作用房分開(kāi)，使用面積適應(yīng)工作發(fā)展需要，并預(yù)留一定的空間。2、庫(kù)房?jī)?nèi)配置必要的防護(hù)設(shè)施、設(shè)備，符合防盜、防火、防鼠、防蟲、防光、防塵、防濕、防高溫等八防要求。3、病歷檔案柜架結(jié)實(shí)、美觀，排列整齊有序(可使用密集架)，卷袋、封面、封底符合規(guī)范要求。4、庫(kù)房?jī)?nèi)禁止存放病歷檔案以外的物品(特別是易燃易爆物品)。進(jìn)入庫(kù)房不得使用明火或吸煙。5、每日下班時(shí)檢查門、窗、水、電等安全情況。

2、保持檔案室內(nèi)清潔衛(wèi)生。6、設(shè)置專人管理病歷檔案的存放和調(diào)用，定期(每月一次)檢查病歷檔案保管情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并采取有效措施，確保病歷檔案的安全。7、病歷檔案的存、取一律由專管人員辦理，非病歷檔案管理人員不得進(jìn)入庫(kù)房。接待參觀、考察需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。二、病歷檔案編碼制度1、原則上每位顧客有且僅有唯一的一個(gè)檔案編碼，避免混淆。如遇顧客親友要求與顧客共用同一檔案編碼時(shí)，以后綴字母進(jìn)行區(qū)分。2、病歷檔案編號(hào)以“首字母M+年月日+000”形式進(jìn)行命名。如顧客于2020 年 12 月 3 日進(jìn)行隆鼻手術(shù)，則其病歷檔案編號(hào)為M20201203001.3、顧客跨科室再消費(fèi)的情況，顧客使用既有病案號(hào)

3、建立相應(yīng)治療科室的病案，并由對(duì)應(yīng)治療科室進(jìn)行統(tǒng)一管理。三、病歷檔案的保管整形科門診病歷和住院病歷由醫(yī)患雙方簽署的同意書等醫(yī)療文件由科室負(fù)責(zé)，由經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士、科主任整理簽字后交護(hù)理部檢查，確認(rèn)無(wú)誤后交病案室留檔，由專人保管。皮美科、無(wú)創(chuàng)科、私密科、紋繡科病歷由檔案室專人統(tǒng)一管理。任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕將病歷檔案歸檔。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷，使用病歷檔案者，不得擅自拆、卸、涂改、破損、剪貼、損毀和復(fù)制病歷檔案。病歷管理部門與個(gè)人要妥善保管病歷，嚴(yán)防病案遺失，如果因遺失病案而引發(fā)的醫(yī)療糾紛由遺失科室和病歷專管員負(fù)責(zé)。四、病歷檔案的調(diào)閱和借閱1、除涉及對(duì)顧客實(shí)施醫(yī)療活

4、動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該顧客的病歷資料。2、因科研、教學(xué)需要跨科查閱顧客的病案，必須由個(gè)人提出申請(qǐng)，經(jīng)本科主任、病案所屬科室主任簽名后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)審核同意后在病案室方可查閱。3、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因辦理案件查閱病歷資料的，查閱人必須出具采集證據(jù)的法定證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還要出具保險(xiǎn)合同復(fù)印件或顧客委托書后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或分管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核同意后查閱。4、經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處審批同意的其他情況，可查閱病歷檔案。5、查閱病歷必須辦理登記手續(xù)，并明確歸還時(shí)間。病歷不允許私自進(jìn)行傳閱、拍照、復(fù)印等，查閱者閱讀后必須立即歸還，并保

5、證不泄露顧客隱私。6、查閱者必須遵守病案管理規(guī)定，遵守病案管理員的安排，不得隨意進(jìn)入歸檔病案庫(kù)房翻閱病歷。7、查閱、借閱者不得對(duì)病案做任何修改、涂改、毀損。8、病案管理人員做好特殊病案查閱、借閱登記工作。9、違反查閱、借閱制度造成糾紛或損失的，將嚴(yán)格按醫(yī)院規(guī)定嚴(yán)肅處理。五、病歷復(fù)印或復(fù)制管理1、可復(fù)印、復(fù)制的病歷資料，系指法定追訴期內(nèi)的住院病歷資料。2、下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料：顧客本人或其代理人；顧客近親屬或其代理人；國(guó)家機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等。3、申請(qǐng)人需按照下列要求提供有關(guān)證明資料：申請(qǐng)人為顧客本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請(qǐng)人為顧客代理的，應(yīng)當(dāng)提供顧客及其代理人的有效身

6、份證明、申請(qǐng)人與顧客代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，顧客本人或者其代理人同意的法定證明材料；顧客死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡顧客近親屬或者其代理同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)，受理后歸檔病歷由病案室、在院病歷由所在科室派人送至醫(yī)務(wù)科并負(fù)責(zé)保管，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印、復(fù)制和登記工作。5、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄，但不包括：病程記錄、死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，需出具采集證據(jù)的法定證明及