上消化道出血PPT講稿

1、關(guān)于上消化道出血PPT課件1第一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2第二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3第三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4定義指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道等部位病變引起的出血。急性大量出血，短期內(nèi)失血量1000ml或失去循環(huán)血容量的20%。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙。第四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療第五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6病因上消化道疾?。貉装Y、腫瘤、潰瘍、損傷（Mallory-Weiss綜合征）、血管異常（如血管瘤

2、、 Dieulafoy?。婚T靜脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病。上消化道鄰近器官或組織疾?。阂认傺住⒁认倩蚋闻K腫瘤、膽系結(jié)石。全身性疾?。貉苄约膊　⒀翰?、急性傳染病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激。第六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7最常見原因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌食管賁門黏膜撕裂綜合征第七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8胃潰瘍合并出血十二指腸球部潰瘍合并出血第八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9食管靜脈曲張門脈高壓性胃病第九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10賁門胃底癌出血食管潰瘍第十張，PP

3、T共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11滲血噴血第十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療第十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13 臨床表現(xiàn) 嘔血：出血部位多在幽門以上，出血量較 大，出血速度較快 形容：咖啡色暗紅色鮮紅色 黑便：大出血后均有黑便 形容：柏油樣暗紅色鮮紅色 第十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14 失血性周圍循環(huán)衰竭 與出血量及出血速度相關(guān) 一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、體位性低血 壓、暈厥 休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四 肢濕冷、血壓下降 第十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不

4、足心排血量降低引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡第十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16 周圍血象 貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，34小時(shí)后出現(xiàn) 白細(xì)胞：25小時(shí)升高，23天恢復(fù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞：24小時(shí)升高（5%15 % ） 47天達(dá)高峰第十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17 發(fā)熱 表現(xiàn)：多于24小時(shí)出現(xiàn)，一般不超過 38.5， 持

5、續(xù)35天 機(jī)理：可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中 樞功能障礙有關(guān)第十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18 氮質(zhì)血癥 表現(xiàn)：數(shù)小時(shí)內(nèi)開始尿素氮濃度升高，1-2天達(dá)高 峰，34天恢復(fù)，一般不超過14.3mmol/L 機(jī)理：血液進(jìn)入腸道，短期內(nèi)大量血液蛋白質(zhì)的 消化產(chǎn)物在腸道吸收，致血中尿素氮升高； 周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小 球?yàn)V過率和腎排泄功能低下 氮潴留 第十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療第十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20診斷中的幾個(gè)問題病情危重，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)病史：有無慢性上腹痛的病史、消化

6、道出血史、肝膽疾病史、用藥史（NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等）及酗酒史等第二十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21確定是否為上消化道出血嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、 活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血短期內(nèi)大出血，有可能先出現(xiàn)休克而尚 無嘔血、黑便，注意與其他原因休克鑒別第二十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22病史詢問體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查其他檢查診斷程序第二十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23診斷出血病因及出血部位出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷出血程度的分級(jí)第二十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24出血病因的判斷病史癥狀

7、 可提供重要線索 體征血標(biāo)本：肝功能、血常規(guī)等胃鏡檢查其他檢查：x線鋇餐檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、 放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡第二十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25 出血量的估計(jì) 潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日出血量510ml 黑便：每日出血量50100ml 嘔血：胃內(nèi)積血量250300ml 一次出血量不超過400毫升，可以代償；超過400500 毫升以上可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)失血量超過1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第二十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26繼續(xù)出血或再出血判斷 反復(fù)嘔鮮血、黑便增多、腸鳴音亢進(jìn)循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn) 又惡化血紅蛋白、

8、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下 降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或 再次增高休克癥狀無改善第二十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素高齡：60歲有嚴(yán)重伴隨疾病：心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位的出血消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象第二十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療第二十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29鑒別診斷消化道以外的出血： 呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出血是否服用鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血第二十九張，PPT共六十九頁(yè)

9、，創(chuàng)作于2022年6月30上、下消化道出血的鑒別 上消化道出血 下消化道出血 病因 消化性潰瘍、肝硬 結(jié)腸腫瘤、息肉、 化并靜脈曲張、 炎癥、血管畸形、 急性胃粘膜病變 憩室 出血部位 上消化道 (胃、十 下消化道 (空腸、 二指腸、膽道、胰 回腸、盲腸、結(jié)腸 腺、胃空腸吻合術(shù) 、直腸、肛管) 后的空腸) 便血性質(zhì) 柏油樣大便或黑便 多為鮮血或暗紅色便 出血量 大量出血多見 中等量出血多見 血尿素氮 10.71mmol/L 正常 大便紅細(xì)胞 無 有第三十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月31 臨床表現(xiàn) 上消化道出血 下消化道出血 嘔鮮紅、暗紅、咖啡 排鮮紅、暗紅、黑色 渣樣物伴胃內(nèi)容物

10、， (柏油樣)大便或大便 排暗紅、黑色 (柏油 隱血陽(yáng)性，大便可呈 樣) 大便或大便隱血 肉水樣、粘液膿血樣 陽(yáng)性 或果醬樣 上腹痛 腹痛、里急后重 肝脾腫大 腹部腫塊 黃疸、發(fā)熱 第三十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32 嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn) 嘔血 咯血 基本病因 消化性潰瘍、肝硬 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò) 化并靜脈曲張 張、支氣管肺癌、 、急性胃粘膜病變 二尖瓣狹窄等 失血方式 嘔出 咯出 出血先兆 惡心、上腹部不適 咳嗽、咽癢、胸悶 或疼痛、頭昏、心 、氣急等 悸、暈厥 血的性狀 暗紅色、棕褐色和 鮮紅色，有氣泡及 咖啡渣樣，有時(shí)鮮 痰液，常呈堿性， 紅色混雜食物殘?jiān)?無食物 ，常

11、呈酸性無氣泡 出血后情況 伴黑便 有血絲痰，無黑便 (除非咯血被吞下)第三十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療第三十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月34治療基本治療積極補(bǔ)充血容量止血措施 第三十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35基本治療 對(duì)急性上消化道出血患者應(yīng)收住院，重癥患者應(yīng)臥床休息，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立靜脈補(bǔ)液通道。第三十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月36 監(jiān)護(hù)指標(biāo) 臨床指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、 尿量、中心靜脈壓、嘔血黑 便量和次數(shù) 生化指標(biāo)：血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)

12、胞壓積、 尿素氮、血氧分壓、氧飽和度、 凝血功能第三十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月37 臨床監(jiān)護(hù) 出血情況：活動(dòng)性出血或再出血（嘔血和便血 的量，顏色和次數(shù)，胃腸減壓量及 顏色） 生命體征：血壓、脈搏和心率 中心靜脈壓(CVP)：病情嚴(yán)重或合并嚴(yán)重心肺疾 病需監(jiān)測(cè)CVP 第三十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月38CVP可反映血容量和右心功能15cmH2O提示輸液過多或右心功能不全第三十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月39補(bǔ)充血容量晶體液膠體液輸 血第三十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月40 補(bǔ)液原則 需多少補(bǔ)多少,既要有效地糾正低血容量， 也

13、要注意預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫，隨 時(shí)調(diào)整輸液速度及液體用量 第四十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月41補(bǔ)液原則當(dāng)失血量總血量40時(shí)，應(yīng)先給予5碳酸氫鈉和電解質(zhì)液快速靜點(diǎn)，同時(shí)輸血。第四十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月42 輸血 輸入紅細(xì)胞糾正貧血，提高攜氧能力；輸入血 漿增加血容量、補(bǔ)充凝血因子。 大量輸血有可能發(fā)生出血傾向、高鉀血癥、低 溫、肺血管微栓塞等，因此應(yīng)每輸3000ml補(bǔ)充1克鈣 劑,冷藏血應(yīng)升溫后再用，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，應(yīng)用 2540m過濾網(wǎng)除去微小凝塊等。輸血過程中發(fā)生 的輸血反應(yīng)需得到及時(shí)處理。第四十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4

14、3 緊急輸血指征體位性暈厥、血壓下降、心率加快收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)壓下降25血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞壓積6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。 因此，非靜脈曲張破裂出血首要的是 留置胃管，持續(xù)胃腸減壓！非靜脈曲張性上消化道出血第四十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月47二、常用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托 拉唑、埃索鎂拉唑H2受體拮抗劑(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、法 莫替丁、尼扎替丁 第四十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月48 三、止血藥物：去甲腎上腺素：刺激-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血

15、。凝血酶類制劑： 白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：將前凝血酶激活為凝血酶?？梢造o注、肌注或皮下注射。開始靜注和（或）肌注1KU。凝血酶：通常10002000U加入適量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注，24小時(shí)一次。第四十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月49四、內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血約80不經(jīng)特殊處理可自行 止血，其余部分患者則會(huì)持續(xù)出血或再出血 內(nèi)鏡如見有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng) 進(jìn)行內(nèi)鏡止血其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述 方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血第四十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月50證明有效的方法包括 熱探頭 高頻電灼 激光 微波 注射療法 鈦夾止血第五十張，P

16、PT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月51注射療法第五十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月52鈦夾止血法第五十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月53五、手術(shù)治療反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有 癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手 術(shù) 對(duì)癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)六、介入治療 選擇性腸系膜動(dòng)脈造影 血管栓塞 第五十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月54食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施第五十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月55一、藥物治療第五十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5

17、6 1、生長(zhǎng)抑素及其擬似物：特點(diǎn)：可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量， 止血效果肯定；因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變， 故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。分類： 14肽天然生長(zhǎng)抑素，用法為:250ugh持續(xù)靜 脈泵入。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注用藥 過程中不能中斷。 奧曲肽是8肽的生長(zhǎng)抑素?cái)M似物，該藥半衰期 較長(zhǎng)，用量為:2550ugh持續(xù)。第五十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月572、血管加壓素：通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓。血管加壓素的推薦療法是0.2umin靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4umin。國(guó)內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。3、三甘

18、氨酰賴氨酸加壓素：又名特列加壓素：為加壓素?cái)M似物，與加壓素比較該藥止血效果好、不良反應(yīng)少、使用方便(2mg次、46小時(shí)1次、靜脈推注)， 然而因其價(jià)格昂貴目前國(guó)內(nèi)未推廣。第五十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月58 4、抑酸藥物 （如前述） 5、止血藥物第五十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月59二、三腔二囊管壓迫止血 胃囊內(nèi)壓5070mmHg，向外加壓牽引，用以 壓迫胃底曲張靜脈；食管囊內(nèi)壓為35-45mmHg，壓迫食管曲張靜脈。第五十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月60第六十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月61三、內(nèi)鏡治療 食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)第六十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月62硬化劑注射術(shù)第六十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月63套扎治療第六十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月64組織膠注射第六十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月65四、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS) （尤其適用于準(zhǔn)備肝移植患者） 五、外科手術(shù)：適用于上述治療無效時(shí)第六十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月66小結(jié)上消化道出血為臨床常見急癥，上消化道出 血的