老年社區(qū)獲得性肺炎診治原則

1、老年社區(qū)獲得性肺炎的診治原則 Diagnosis & Treatment1目錄老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的診斷老年CAP的治療2022/8/222為什么要重視“老年社區(qū)獲得性肺炎”老年人是我們社會(huì)的寶貴財(cái)富老年社區(qū)獲得性肺炎逐年增加老年人其生理狀況有其獨(dú)特特點(diǎn)全社會(huì)都在關(guān)注醫(yī)院、醫(yī)生使用抗生素問題抗生素的使用已不簡單的是個(gè)醫(yī)療問題抗生素關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的形象2022/8/223定 義社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 老年C

2、AP 指年齡超過65歲患者的CAP2022/8/224老年CAP: 患病率目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)我國在北京等九城市通過對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎2022/8/225老年CAP: 患病率超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%35%高齡是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時(shí)間延長2022/8/226老年CAP: 患病率醫(yī)院總體： 10%左右急 診 ： 2040%ICU： 1850%7老年CAP: 病死率1 Hear

3、t disease 2 Malignant neoplasms 3 Cerebrovascular 4 Pneumonia & Influenza 5 Bronchitis, Emphysema, Asthma 6 Unintentional injury and adverse effects 7 Diabetes 8 Suicide 9 Nephritis 10 Liver disease2022/8/228老年CAP沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)2022/8/229目錄老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的診斷老年CAP的治療2022/8/2210老年C

4、AP呈上升趨勢(shì)-Changes of hosts in recent years人口老齡化低免疫人群的不斷增加環(huán)境污染日益嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑降低了宿主免疫功能有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用增加了細(xì)菌入侵的途徑合并其他疾病的比率增高2022/8/2211老年CAP呈上升趨勢(shì)-Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia病原的多樣化原先認(rèn)為細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌感染日益多見2022/8/2212老年CAP呈上升趨勢(shì)-細(xì)菌耐藥甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌（MRS

5、E）萬古霉素中度敏感的金葡菌 （VISA）萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（ PRSP）超廣譜-內(nèi)酰胺酶 （ESBLs）AmpC碳青霉烯酶2022/8/2213老年CAP危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)變化 口腔衛(wèi)生差 粘膜纖毛清除下降 免疫功能下降其他危險(xiǎn)因素 營養(yǎng)不良 低蛋白血癥 臥床 吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質(zhì)性肺疾病）最近抗生素治療2022/8/2214老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素-誤吸誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45的可能發(fā)生誤吸有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有7

6、0的可能發(fā)生誤吸2022/8/2215老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素-誤吸老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素 吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險(xiǎn)因素治療老年CAP時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-2592022/8/2216吸入性肺炎流行病學(xué)15%到23%的CAP是AP病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病

7、例的近1/3是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因老年人發(fā)病率高敬老院中AP比例高值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-6712022/8/2217膈肌氣管主動(dòng)脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌 氣管、食道和胃2022/8/2218吞咽障礙發(fā)生率中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因約51-73%中風(fēng)患者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素 中風(fēng)患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第一個(gè)月第三高的死亡原因2022/8/2219伴有吞咽障礙的癥狀與體征口或咽吞咽障礙吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳 開始吞咽困難食物粘在喉嚨 流口水 不明原因體重減輕

8、聲音變化 (wet voice) 鼻反流食道性吞咽障礙 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流飲食習(xí)慣改變復(fù)發(fā)性肺炎2022/8/2220上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884下鼻甲扁桃體蝶竇咽鼓管口會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂2022/8/2221中風(fēng)后吸入性肺炎2022/8/2222易導(dǎo)致吸入性肺炎

9、的基礎(chǔ)疾病2022/8/2223老年CAP的臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病多 如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病等起病隱匿 表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化 常以”老年人公式”出現(xiàn) 早期表現(xiàn)為呼吸增快、心動(dòng)過速2022/8/2224老年CAP的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重的大腦功能紊亂2022/8/2225老年CAP的影像學(xué)檢查胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附加信息病情進(jìn)展：病變累及一個(gè)肺葉以上出現(xiàn)空洞病灶迅速擴(kuò)散出現(xiàn)胸腔積液 2022/8/22

10、26目錄老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的診斷老年CAP的治療2022/8/2227老年CAP常見病原譜 腸桿菌科 鸚鵡熱衣原體 Q熱立克次體 金葡菌 卡他莫拉菌 其它 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 病毒 肺炎支原體 嗜肺軍團(tuán)菌 流感嗜血桿菌2022/8/2228老年CAP常見病原菌肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增多10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. 2022/8/2229老年CAP常見

11、病原菌非典型病原菌增多非典型病原菌 (如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團(tuán)菌) 的數(shù)目在增多 血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12% 西班牙報(bào)道非典型病原體甚至高達(dá)32% 2022/8/2230目錄老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的診斷老年CAP的治療2022/8/2231老年CAP的診斷 同CAP的診斷 注意老年CAP的臨床特點(diǎn)的異同性 臨床癥狀和胸片表現(xiàn)的不典型性 基礎(chǔ)疾病對(duì)CAP癥狀的掩蓋 CAP的嚴(yán)重程度的判斷 對(duì)合并癥的診斷2022/8/2232新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；

12、伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP的臨床診斷依據(jù)2022/8/2233以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等可建立臨床診斷CAP的臨床診斷依據(jù)2022/8/2234老年CAP的診斷思路 病原學(xué)診斷 經(jīng)驗(yàn)性診斷2022/8/2235老年CAP病原學(xué)診斷 腸桿菌科 鸚鵡熱衣原體 Q熱立克次體 金葡菌 卡他莫拉菌 其它 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 病毒 肺炎支原體 嗜肺軍團(tuán)菌 流

13、感嗜血桿菌2022/8/22362022/8/2237病原學(xué)診斷 痰涂片： WBC25/LPF，鱗狀上皮107/ml致病菌 細(xì)菌含量38.5度,陽性率高 組織活檢培養(yǎng)： 引流物、胸腹水培養(yǎng) 免疫學(xué)檢查： 對(duì)某些菌有診斷價(jià)值,非典型病原體 分子生物學(xué)技術(shù)： 敏感性高、快速，假陽性多 其他2022/8/2238正確采集標(biāo)本病原學(xué)治療 血培養(yǎng)基本要求： 在發(fā)熱時(shí)采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。 一次血培養(yǎng)應(yīng)包括3份血樣（至少二份），各份 間相距15-30min。 部分病人要連續(xù)采血二天。 每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml。 培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。 2022/8/2239正確采集標(biāo)本病原

14、學(xué)治療 痰培養(yǎng)基本要求： 篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn) 鱗狀上皮細(xì)胞 25個(gè)/低倍視野 或兩者之比為1：2.5 經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌 有臨床意義 痰細(xì)菌定量培養(yǎng)： 病原菌106cfu/ml2022/8/2240感染地點(diǎn):社區(qū) or 醫(yī)院病程, 感染部位, 宿主情況, 細(xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性診斷2022/8/2241老年CAP常見病原菌肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增多10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. 2022/8/2242HAP E

15、arly phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP days1 3 5 10 15 202022/8/2243目錄老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的診斷老年CAP的治療2022/8/2244老年CAP治療的整體思路臨床正確診斷全面評(píng)價(jià)病情合理應(yīng)用抗菌藥物防止耐藥改善預(yù)后節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源2022/8/2245老年CAP治療原則肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者所有CAP

16、均有可能感染“非典型病原體”。或單獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一由于病原體檢測(cè)困難，所以在細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來前應(yīng)首選經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物2022/8/2246老年CAP的抗生素治療預(yù)防性應(yīng)用(Prophylactic use)治療性應(yīng)用(Therapeutic use)經(jīng)驗(yàn)性治療(Empirical Therapy)針對(duì)性治療(Definitive Therapy)2022/8/2247 意義經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療在第一時(shí)間開始抗感染治療減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用降低病死率針對(duì)性抗生素治療減少廣譜抗生素的使用避免耐藥發(fā)生2022/8/2248治療性抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療急性而危及生命的急性

17、感染無法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物PK/PD基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退2022/8/2249經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療原則什么是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?臨床經(jīng)驗(yàn)教授 副教授 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)患者情況推理感染部位 + 常見致病菌 + 當(dāng)?shù)厮幟?宿主因素+社區(qū)還是院內(nèi)？推理性抗生素治療重錘猛擊？= 亞胺培南?= 亞胺培南 + 萬古霉素?= 亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康?2022/8/2250

18、病例男性, 70歲, 2007年1月9日入院咳嗽、咳痰12天, 發(fā)熱4天, 呼吸困難1天12天前咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱, 體溫39.5CCXR: 肺部感染, 右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmHg)2022/8/2251病例查體BT 37.2CHR 130 bpmBP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min)SpO2 78%雙肺散在濕羅音2022/8/2252病例診斷重度老年社區(qū)獲得性肺炎可能致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌不典型致病菌選用抗生素2022/8/2253病例病原微生物檢查痰培養(yǎng)(-)血清學(xué)支原體(-

19、)衣原體IgGIgM1/101:256-1/121:5121:322022/8/2254小結(jié)重癥社區(qū)獲得性肺炎莫西沙星充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康不能覆蓋非典型病原體并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用呼吸喹諾酮類或第二(三)代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類2022/8/2255老年CAP治療性抗生素針對(duì)性治療根據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素 盡可能選抗菌譜窄的 盡可能選用感染局部濃度高的 可選殺菌劑 盡可能選治療方案易于執(zhí)行的 盡可能選用不良反應(yīng)少的 盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的 盡可能選價(jià)格合理的 盡可能選藥物供應(yīng)充足的2022/8/22562007 CAP指南關(guān)于老年

20、CAP的治療策略近年來許多研究認(rèn)為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療提高臨床療效縮短住院時(shí)間改善預(yù)后2022/8/22572007 CAP指南關(guān)于老年CAP的治療策略對(duì)于能夠在門診或社區(qū)進(jìn)行治療的患者使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達(dá)到該目標(biāo)生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療費(fèi)用2022/8/2258老年肺炎合并吞咽障礙的治療老年肺炎的治療吞咽障礙的治療2022/8/2259治療策略直接治療 針對(duì)食物間接治療 針對(duì)無食團(tuán)的鍛煉 直接技術(shù) 改變食物成分間接技術(shù) 刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位

21、改變或吞咽訓(xùn)練2022/8/2260最近住過院或已住護(hù)理院的老年CAP的治療易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染: 多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān) 需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素 2022/8/2261莫西沙星推薦用于以下呼吸道感染性疾病CAP(尤其是老年CAP患者）吸入性肺炎HAPAECOPD非典型病原體引起的肺炎2022/8/2262莫西沙星與左氧氟沙星對(duì)比治療老年CAP研究（CAPRIE 研究）設(shè)計(jì): 前瞻性，雙盲，多中心，對(duì)照試驗(yàn)研究對(duì)象: 年齡 65歲的老年患者，需要起始靜脈治療的社區(qū)獲得

22、性肺炎（CAP)住院患者治療方法: 莫西沙星400 mg，1次/天，與左氧氟沙星 500 mg 1次/天，療程7-14天靜脈治療轉(zhuǎn)為口服治療標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)靜脈治療至少2天后，如果患者存在下列情況，則應(yīng)轉(zhuǎn)為口服治療:靜脈治療后病情改善體溫正常至少8小時(shí)無嘔吐或腹瀉2022/8/2263CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星 患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第35天后臨床癥狀消失Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n=195n=1992022/8/2264CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星 臨床治愈率(%)輕中度CAP6574歲CAPAnzueto A et al. Clin