危重病人護(hù)理查房課件

1、危重護(hù)理查房感染性休克2015.12.23xx科 Xxx相關(guān)概念介紹：精濁?。菏且蚰I虛或濕熱瘀滯，病邪下注于精室所致。以會(huì)陰部墜痛，腰部酸脹，尿道灼熱，尿頻，尿急，尿痛，尿不盡，尿分叉等為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴精液帶血、陰囊潮濕、性功能障礙等。病位在膀胱和腎。厥癥是指邪毒內(nèi)陷，或內(nèi)傷臟器或亡津失血所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。臨床表現(xiàn):厥證以突然昏倒，手足厥冷為主要特征，脫證除在厥證表現(xiàn)外，尚有汗出如珠，口開目合，手撒尿遺，脈微欲絕等特點(diǎn)。臨床厥證和脫證常同時(shí)發(fā)生。病史介紹張xx，男，48歲，2床，住院號：xxxx，患者因“會(huì)陰部伴肛門墜脹10+天”于2015年12月1日08：37分入院

2、，步入病房，測體溫(T)：36.7 脈搏(P)：80次/分 呼吸(R)：19次/分 血壓(Bp)：126/70mmHg，患者以會(huì)陰部伴肛門墜脹10+天為主要表現(xiàn)，久坐后墜脹感明顯加重，伴尿不盡、尿無力、尿分叉及尿線細(xì)，偶有尿中斷，腰部酸脹，久坐、久站后明顯，勃起功能下降，晨勃現(xiàn)象明顯減病史介紹患者于12時(shí)測得體溫降至38.1；患者于12月2日04時(shí)20分左右出現(xiàn)下腹脹，排尿困難，點(diǎn)滴難出，查體：腹部平軟，下腹部壓痛不明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾臟未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，指導(dǎo)患者誘導(dǎo)排尿；患者于12月2日07時(shí)16分左右上廁所后站立時(shí)出現(xiàn)暈厥，未跌倒，面色蒼白，全身大汗，短暫意識喪失，持續(xù)約5秒

3、鐘，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無心累、氣緊， 病史介紹查體：體溫36.5，血壓50/30mmHg，心律齊，未聞及心臟瓣膜病理性雜音，心率75次/分，腹部平軟，右下腹壓痛，未查見反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，雙下肢肌力5級，肌張力對稱正常，測血糖7.6mmol/L并予07時(shí)17分時(shí)下病危，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者生命體征，持續(xù)低流量氧氣吸入，抗感染，留置導(dǎo)尿管，快速補(bǔ)液及升血壓對癥治療，病史介紹經(jīng)治療后患者于2015年12月2日08時(shí)30分左右血壓升至110/60mmHg，面色好轉(zhuǎn)，精神可，密切監(jiān)測患者生命體征，積極搶救治療。患者于2015年12月02日11時(shí)40分15秒轉(zhuǎn)外二科治療。護(hù)理評估既往史：否

4、認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)其他系統(tǒng)回顧重要疾病史。個(gè)人史：出生于邛崍，久居邛崍，有吸煙史20+年，每天約半包，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)冶游史?；橛罚阂鸦椋?兒1女，愛人及子女身體健康。入院診斷：中醫(yī)診斷：精濁病-氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷：前列腺炎 補(bǔ)充診斷：厥證-辨證為氣機(jī)逆亂 西醫(yī)診斷：1.感染性休克2.腹痛原因待查：急性化膿性闌尾炎？盆腔膿腫？護(hù)理問題P7：有感染的危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。P7：自我形象紊亂：與留置尿管有關(guān)P8：疾病知識缺乏：知識缺乏與不了解精濁病，厥癥，急性化膿性闌尾炎知識有關(guān)。護(hù)理措施（一）疼痛的

5、護(hù)理：(1)會(huì)陰部伴肛門的墜痛的護(hù)理1、保持病室安靜、整潔、舒適，避免聲、光刺激，護(hù)士操作時(shí)應(yīng)注意“四輕”。2、觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。疼痛加劇應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取應(yīng)急處理措施。3、急性疼痛時(shí)避免久坐、久站，宜臥床休息，采取舒適體位，減輕站、坐加重前列腺充血引起脹痛不適加重。護(hù)理措施（一）疼痛的護(hù)理：4、調(diào)攝精神，指導(dǎo)患者采用有效的情志轉(zhuǎn)移法，如深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等；說理開導(dǎo)，發(fā)泄解郁，為患者護(hù)理時(shí)誠摯體貼，全面照顧，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，降低疼痛不適度。5、急性期禁房事，慢性期節(jié)制房事，不禁欲，不縱欲，注意性生活衛(wèi)生，性伴侶若有婦科炎性疾病，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療。6、會(huì)

6、陰部、肛門脹痛可肛塞用藥：吲哚美辛1粒，塞肛，每日1-2次；前列安栓1枚，塞肛，每日1-2次。護(hù)理措施（一）疼痛的護(hù)理：7、遵醫(yī)囑臍部穴位貼敷。取穴：神闕、關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞。8、遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），根據(jù)病情需要，可選擇腎、前列腺、內(nèi)分泌等穴位。9、遵醫(yī)囑灸盒+貼敷藥隔物灸療，取穴：神闕、關(guān)元、中極、。10、遵醫(yī)囑使用前列腺特殊治療儀進(jìn)行物理治療，以達(dá)固攝小便、活血化瘀、行氣止痛等功效，取穴：神闕、關(guān)元、腎俞、八髎穴、命門穴。（2） 腹痛的護(hù)理： 闌尾炎疼痛的癥狀：一）1.腹痛 部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內(nèi)的炎

7、癥逐漸擴(kuò)散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會(huì)逐漸加重2）腹痛在劍突下或臍周圍，約經(jīng) 68小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部，稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征。也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。護(hù)理措施特點(diǎn)：腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛。單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛?；撔院痛┛仔躁@尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進(jìn)入腹腔，護(hù)理措施1.緩解，控制疼痛（1）采取適當(dāng)體位 1）協(xié)助病人采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁 2

8、）指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的作用。 （2）禁食或合理飲食 1）擬手術(shù)治療的病人予以禁食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。 2）非手術(shù)治療的病人，應(yīng)在嚴(yán)密的病情觀察下，指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。護(hù)理措施 （3）藥物止痛：對于診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑給予解痙止痛的藥物。 （4）控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥，以有效控制感染，達(dá)到減輕疼痛的目的。 護(hù)理措施3、對癥護(hù)理(1)高熱護(hù)理 病人可給予溫水擦浴等物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并注意觀察及記錄降溫效果。(2)口腔與皮膚的護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生，飯后、睡前刷牙，必要時(shí)用抗菌液早晚漱口，出汗多的病人應(yīng)勤

9、換衣褲、被褥，防止受涼。4、用藥的護(hù)理（1）按醫(yī)囑使用抗生素，并讓病人了解藥物的作用、用法、療程的長短以及不良的反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹等護(hù)理措施（二）：厥脫的護(hù)理一般護(hù)理1）按急癥一般護(hù)理常規(guī)。2）病人安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室。3）熱厥者室溫偏低，寒厥者宜偏高，亡陽者，可用熱水袋（水溫不超過50）保溫，防止?fàn)C傷。4）病人取休克臥位（中凹）位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。5）患者清醒者囑患者臥床休息勿下床活動(dòng)，并上雙側(cè)床欄防止病人發(fā)生跌倒，墜床等使患者受傷的不良事件的發(fā)生護(hù)理措施5、情志護(hù)理1）患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。2）做好家屬的安慰解釋工作。6、臨證護(hù)理1）厥證針刺人中、內(nèi)關(guān)穴；脫證艾

10、灸百會(huì)、神闕穴。2）陰液耗竭引起的脫證應(yīng)立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)液。3）呼吸困難、面色發(fā)紺者予氧氣吸入。4）尿閉或尿失禁者遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。護(hù)理措施（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：（1）腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理（1）采取適當(dāng)體位：半臥位，有利于積液聚集引流。（2）控制感染：足量，敏感抗菌藥（3）加強(qiáng)觀察：a.腹部體征和生命體征；b.術(shù)后體溫，若術(shù)后57天后體溫下降后又升高，且伴腹痛，腹脹，腹肌緊張或腹部包塊等，常提示腹腔感染或膿腫。（4）及時(shí)處理腹腔膿腫：穿刺抽膿，沖洗，置引流管，必要時(shí)切開引流。護(hù)理措施（四）：焦慮的護(hù)理予患者提供舒適的病房環(huán)境，向患者及家屬主動(dòng)介紹其所患疾病的相關(guān)知識，鼓勵(lì)患者積極治

11、療，消除消極悲觀態(tài)度及焦慮情緒，克服對疾病的恐懼心理，并鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。（五） 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：1）認(rèn)真記錄導(dǎo)出尿的顏色、量、性狀，注入氣囊的液體量，以供拔管時(shí)查閱；2）保留尿管期間，保持引流通暢，防止尿管扭曲受壓，維持密閉引流，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，床單尤清潔干燥無渣屑；護(hù)理措施7)我們要通過有計(jì)劃的健康教育，使患者及其家屬了解留置導(dǎo)尿的目的、意義，掌握有關(guān)的護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，調(diào)動(dòng)患者在實(shí)現(xiàn)自我健康過程中的主觀能動(dòng)作用，讓患者盡快適應(yīng)角色變化，提高其生命質(zhì)量。護(hù)理評價(jià)：患者住院期間高熱得到控制，未發(fā)生尿路感染，跌倒、墜床，猝死、穿孔腹腔膿腫等情況，同時(shí)

12、患者能積極的配合醫(yī)務(wù)人員的 治療。健康指導(dǎo)（一）生活起居指導(dǎo) 1、多飲水:多飲水就會(huì)多排尿，濃度高的尿液會(huì)對前列腺產(chǎn)生一定刺激，長期不良刺激對前列腺有害，多飲水不僅可以稀釋血液，還可有效稀釋尿液的濃度，但當(dāng)病人尿頻癥狀明顯（尤其是夜尿次數(shù)多）時(shí)，可適量多飲水，避免夜間過疲加重病情。2、不憋尿：一旦膀胱充盈有尿意，就應(yīng)小便，憋尿?qū)η傲邢偌鞍螂撞焕?。在乘長途汽車前，應(yīng)先排空小便再乘車，途中若小便急則應(yīng)向司機(jī)打招呼，下車排尿，千萬不要憋尿。3、勞逸結(jié)合，起居有常，保證充分的休息和睡眠，病情加重時(shí)減少活動(dòng)量。忌久站久坐，不宜長時(shí)間騎自行車、騎馬以減少對會(huì)陰部摩擦，宜散步、打太極等。健康指導(dǎo)4、節(jié)制性生

13、活：預(yù)防前列腺肥大，需要從青壯年起開始注意，關(guān)鍵是性生活要適度，不縱欲也不要禁欲。性生活頻繁會(huì)使前列腺長期處于充血狀態(tài)，以至引起前列腺增大；過分禁欲會(huì)引起脹滿不適感，同樣對前列腺也不利。5、暢情志，多放松：生活壓力可能會(huì)增加前列腺腫大的機(jī)會(huì)。生活壓力減少時(shí)，前列腺癥狀會(huì)得到舒緩，因而平時(shí)應(yīng)盡量保持放松的狀態(tài)。注意自我保健，加強(qiáng)身體鍛煉，預(yù)防感冒。健康指導(dǎo)6、每日睡前熱水坐浴，定期進(jìn)行前列腺按摩，可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于炎性分泌物排出，坐浴液溫度43-46為宜，老年患者局部感覺遲鈍，經(jīng)常反復(fù)坐浴，對熱刺激反應(yīng)敏感度逐漸降低，坐浴前應(yīng)測量藥液溫度，防止?fàn)C傷。7、保持清潔：潔身自好，避免不潔性接觸，經(jīng)

14、常清洗會(huì)陰部，保持龜頭、包皮周圍的清潔，防止逆行感染。8、防止受寒：不要久坐在涼石上，寒冷可以使交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，導(dǎo)致尿道內(nèi)壓增加而引起逆流。健康指導(dǎo) 9、自我保?。海?）坐浴療法：將40%左右的水(手放入不感到燙)，倒入盆內(nèi)，約半盆即可，每次坐1030分鐘，水溫降低時(shí)再添加適量的熱水，使水保持有效的溫度，每天12次，10天為一療程。熱水中還可加適當(dāng)?shù)姆枷泐愔兴?，如蒼術(shù)、廣木香、白蔻仁等。若導(dǎo)入前列腺病栓后再坐浴，可促進(jìn)藥物的吸收，提高療效。健康指導(dǎo)（2）按摩療法：1)便后，清潔肛門及直腸下段即可行按摩治療?；颊呷⌒叵ヅP位或側(cè)臥位,醫(yī)生用食指順肛門于直腸前壁觸及前列腺后，按從外向上向內(nèi)向下的順

15、序規(guī)律地輕柔按壓前列腺，同時(shí)囑患者作提肛動(dòng)作，使前列腺液排出尿道口，并立刻小便。2)自我按摩：患者取下蹲位或側(cè)向屈曲臥位，便后清潔肛門及直腸下段后，用自己的中指或食指按壓前列腺體，方法同前，每次按摩35分鐘，以每次均有前列腺液從尿道排出為佳。按摩時(shí)用力一定要輕柔，按摩前可用肥皂潤滑指套，減少不適。每次按摩治療至少間隔3天以上。如果在自我按摩過程中，發(fā)觀前列腺觸痛明顯，囊性感增強(qiáng)，要及時(shí)到醫(yī)院就診。健康指導(dǎo)（二）飲食指導(dǎo)1、飲食以清淡為主，宜高維生素、高蛋白，多吃蔬菜、水果，多飲水，同時(shí)忌煙酒、忌辛辣、刺激之品，如辣椒、咖啡等。 2、氣滯血瘀證：宜進(jìn)食活血化瘀，行氣通絡(luò)的食物，可食金橘，橘皮、佛手泡茶，山藥、山楂、桃仁、木耳、白蘿卜等，少食紅薯、豆類、糯米、飴糖等壅阻氣機(jī)之品，食療方：陳皮桃仁粥。健康指導(dǎo)（三）情志調(diào)理1、本病纏綿難愈，并影響夫妻生活，患者精神負(fù)擔(dān)較重，常易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，責(zé)任護(hù)士多與患者溝