內(nèi)分泌常見病的鑒別診斷

1、浮腫鑒別診斷腎性水腫：此患者多為老年女性，發(fā)現(xiàn)血糖升高14年，高血壓3年，平時以二甲雙月瓜、優(yōu)噠靈控制血糖，老年、糖尿病、藥物均可引起慢性腎功能衰竭，導(dǎo)致水鈉潴留，此類患者一般以眼瞼浮 腫多見，或者由于腎功能損害，導(dǎo)致大量蛋白尿，引起低蛋白血癥，此類一般以身體低垂部位浮腫 多見，可行相關(guān)檢查，如肝腎功能，24小時尿蛋白定量，同位素 GFR等進行診斷。心原性水腫：此類患者有長期冠心病、心臟瓣膜病、高血壓等心血管疾病病史，以進行性呼吸困 難、左心射血不足癥狀、全身浮腫為主要表現(xiàn)，該患者無相關(guān)病史，體檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常，心功能 尚可，故心功能衰竭引起的浮腫可能性不大肝原性水腫：該類患者可有病毒性肝炎、

2、酒精性肝病、膽汁淤積、藥物中毒、循環(huán)障礙、血吸蟲 感染引起的肝硬化，但一般有黃疸、蜘蛛痣、肝掌等體征，以腹水為主要表現(xiàn)，后期出現(xiàn)明顯低蛋 白血癥，可出現(xiàn)全身浮腫，該患者肝炎病史 40年，需考慮此類可能。深靜脈栓塞：多見于長期臥床、下肢外傷，缺氧、絲蟲病患者，由于血黏度升高，內(nèi)皮損傷、血 流緩慢，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，引起靜脈回流障礙，引起下肢浮腫，可行相關(guān)檢查，進行鑒 別。發(fā)熱待查鑒別診斷一.感染性發(fā)熱：可為細菌、病毒、支原體，寄生蟲等感染所致（發(fā)熱待查常見為結(jié)核、傷寒），般血常規(guī)可有成分及數(shù)量改變，胸部、腹部可有相應(yīng)體征，該患者血常規(guī)白細胞數(shù)量不高，各細胞 比例無明顯異常，胸片未提示異常

3、，抗感染治療數(shù)天，癥狀無明顯改善，可能由于抗感染藥物對致 病原不敏感所致，可進一步行相關(guān)病原學(xué)檢查，明確診斷，指導(dǎo)治療。免疫性疾病：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、干燥綜合征、血管炎等，可以以關(guān)節(jié)酸痛，皮膚紅斑，口腔潰瘍，發(fā)熱等非特異性臨床表現(xiàn)為特點，可行相關(guān)檢查，進行鑒別惡性腫瘤：此類患者早期可無任何癥狀及體征，只以發(fā)熱為首發(fā)或唯一癥狀，需進行鑒別內(nèi)分泌性疾?。喝缂卓骸^經(jīng)期綜合征可出現(xiàn)體溫升高，但一般伴有甲狀腺毒性癥狀或相關(guān)內(nèi)分泌癥狀，該患者于 88年曾行甲狀腺切除術(shù)，月經(jīng)無明顯改變，可能行不大，必要時可進行鑒別理化因素：如顱腦外傷、口服大量巴比妥類藥物，可引起體溫調(diào)定點異常，導(dǎo)致發(fā)熱，該患者

4、無相關(guān)病史，不支持自主神經(jīng)功能紊亂：主要發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女，但需排除以上器質(zhì)性病變后，可行診斷高PTH鑒別診斷.原發(fā)性甲旁亢：由于 PTH分泌過多引起，以血鈣升高和纖維囊性骨炎為特征的疾病，非典型的病例可無血鈣升高的表現(xiàn)，而僅有PTH升高，但可通過高鈣抑制試驗協(xié)助明確診斷。.繼發(fā)性甲旁亢：由慢性腎功能不全、腎小管酸中毒等引起繼發(fā)性甲旁亢，尿磷排出增多，血磷降 低，血鈣往往不高，血 PTH增高，骨骼X片示骨軟化為主。甲旁亢鑒別診斷.繼發(fā)性甲旁亢：由慢性腎功能不全、腎小管酸中毒等引起繼發(fā)性甲旁亢，尿磷排出增多，血磷降 低，血鈣往往不高，血 PTH增高，骨骼X片示骨軟化為主。.惡性腫瘤引起血鈣增高：

5、淋巴瘤、白血病、肺癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤不論有無轉(zhuǎn)移，均易引起血鈣增高。一旦發(fā)生 骨轉(zhuǎn)移則血鈣、血堿性磷酸酶增高明顯，血磷變化較大，但血iPTH不高，病情進展快，且有其他相應(yīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。甲亢鑒別診斷.橋本氏甲狀腺炎：多見于中年女性，早期可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進，甲狀腺可及多個結(jié)節(jié)，后期 可因甲狀腺細胞過度破壞萎縮，表現(xiàn)為甲狀腺功能低下。本患者病史與之不符，可排除。.亞急性甲狀腺炎：發(fā)病前 2周多有上感史，多表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺部位疼痛及痛性結(jié)節(jié)，實驗室 檢查血沉加快，吸碘率低。本患者無發(fā)熱，甲狀腺結(jié)節(jié)等病史，故可排除。.單純性甲狀腺腫：本癥無甲亢癥狀，甲狀腺攝碘率增高，但無高峰前移，T3

6、抑制試驗可被抑制。血清T3、T4正?；蚱撸琓SH正?；蚱?，TRH興奮試驗呈正常反應(yīng)。4神經(jīng)官能癥：常表現(xiàn)為心悸、脈速、失眠、焦慮、不安等，有時可與甲亢相混淆，但神經(jīng)官能癥 患者甲狀腺功能檢查正常。甲減鑒別診斷亞甲炎：一般發(fā)病前有上呼吸道感染史，可出現(xiàn)頸部疼痛，早期有一過性甲亢表現(xiàn)，血T3、T4升高，但攝131I下降，ESR明顯升高，活檢可見多核巨細胞或肉芽腫形成，本患者病史不符，待進一步檢查后排除。橋本氏甲狀腺炎：多見于中年女性，早期可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進，甲狀腺可及多個結(jié)節(jié)，攝131IT,不被T3抑制，后期可因甲狀腺過度破壞萎縮表現(xiàn)為甲減，本患者待進一步檢查后明確 皮質(zhì)醇增多癥鑒別診斷.

7、單純性肥胖：可有類似皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn)，但多為均勻性肥胖，皮質(zhì)醇增高可被小劑量地塞米 松所抑制，且皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律存在，定位檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，本患者病史與之不符，可排除。.2型糖尿?。捍蠖嘤蟹逝?，可伴有高血壓，糖耐量異常，高血糖等，本患者可行OGTT+IRT , HbA1C , 查相關(guān)抗體以明確診斷。.繼發(fā)性糖尿?。嚎衫^發(fā)于甲亢，皮質(zhì)醇增多癥等引起激素分泌增多，這些物質(zhì)有抵抗胰島素的作 用，亦可因長期使用影響血糖代謝的藥物或胰腺外分泌疾病，可使糖耐量減低，血糖升高，本患者 此病不可排除。.嗜銘細胞瘤：表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴面色發(fā)白、大汗淋漓等，血、尿兒茶酚胺升高。CT可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)或腎

8、上腺外占位。該患者進一步檢查以排除。.異位ACTH綜合征：表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多和晝夜節(jié)律消失，2mgDX、8mgDX均不可抑制，可有其余部位病灶，該患者術(shù)后無明顯好轉(zhuǎn)，需進一步檢查明確。.柯興綜合癥：常表現(xiàn)為肥胖，以向心性肥胖為主，并且有紫紋，滿月臉，水牛背，皮膚菲薄，多 血色面容等，可通過查血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，腎上腺及垂體CT或MR協(xié)助診斷。. LADA :多于30歲以后發(fā)病，為成人隱匿型自身免疫性糖尿病，需胰島素治療，易發(fā)生 DKA , 抗體陽性，血 C肽水平低。甲狀旁腺功能減退癥鑒別診斷.假性甲旁減需與 PTH水平正?；蛟龈叩牡外}血癥鑒別：主要依據(jù)病史和 PTH興奮試驗鑒別。PTH正常或增高的

9、低鈣血癥常見原因有：腎功能不全、腸吸收不良、急性胰腺炎、維生素缺乏或抵抗。.與癲癇鑒別：有頭昏、抽搐伴意識喪失，清醒后不記憶當(dāng)時情形，腦電圖有助鑒別 高血壓待查鑒別診斷1原醛：有低血鉀、血醛固酮增高表現(xiàn)，夜尿增多，腎上腺可有形態(tài)學(xué)改變?；颊邿o相應(yīng)病史及體 證，待完善檢查以排除。2腎實質(zhì)性高血壓：患者無腎炎史，無血尿、蛋白尿，無面部水腫，但高血壓病程相對更長，進一 步查尿常規(guī)、腎功能、腎臟超聲等以排除腎實質(zhì)性高血壓。肥胖癥鑒別診斷.皮質(zhì)醇增多癥：各種原因引起腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)升高，導(dǎo)致向心性肥胖，滿月臉，水牛背，腹 部，臀部，腰部，大腿內(nèi)側(cè)紫紋，女性男性化，多毛，面部多血質(zhì)，座瘡。血漿皮質(zhì)醇水平

10、升高， 晝夜節(jié)律消失，地塞米松過夜抑制或小抑制實驗陽性。該患者體癥與此不符可排除。.肥胖性生殖無能綜合癥：又稱腦性肥胖癥，多見于兒童或青少年，表現(xiàn)為肥胖.性腺發(fā)育不良.可伴明 顯多食，成年起病者外生殖器可漸萎縮.促性腺激素及性激素水平明顯降低，血F正常且晝夜節(jié)律存在。1、多囊卵巢綜合征：由于雌激素合成有關(guān)酶的缺陷，出現(xiàn)卵巢內(nèi)有多發(fā)性囊腫形成。青春期后出 現(xiàn)間歇性閉經(jīng)，肥胖，多毛，不育，座瘡，陰蒂肥大。B超或腹腔鏡可顯示卵巢增大并有囊腫形成。該患者肥胖出現(xiàn)較早，應(yīng)慎重排除。2、下丘腦性肥胖：因下丘腦、垂體或其他鄰近部位腫瘤、炎癥、外傷、退行性變、肉芽腫等引起。 臨床上有腦部病變，肥胖，外生殖器發(fā)

11、育不良及性功能減退三個特征。該患者可排除此病。Albright綜合征？鑒別診斷1、巨人癥：因腺垂體分泌生長激素過多所致，臨床表現(xiàn)為面容寬大，手足肥厚，但無色素沉著.須進一步鑒別。2、類肢端肥大癥：為體質(zhì)性或家族性，從幼兒開始，有面貌改變，體型高大類似肢端肥大癥但程度較輕。蝶鞍不擴大，血生長激素中GH水平正常。.骨性獅面癥：有名顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良癥，主要是頭部改變而肢端正常，沒有內(nèi)分泌癥狀。 低鉀血癥鑒別診斷.原發(fā)性醛固酮增多癥：有高血壓，低血鉀，血尿醛固酮測定增高，等待檢查結(jié)果以進一步診斷。.Cushing綜合征：為皮質(zhì)醇增多癥，臨床表現(xiàn)為滿月臉，水牛背，瘞瘡、紫紋，高血壓等，血尿F增高，血F晝

12、夜節(jié)律消失，2mgDX試驗不能抑制。該患者體征不支持可鑒別。.嗜銘細胞瘤：多為陣發(fā)性高血壓，但一般不伴發(fā)低血鉀。尿 DA、E、NE升高，等待檢查結(jié)果進 一步鑒別。.甲亢：有高代謝，交感興奮癥狀，常伴突眼，甲狀腺腫等表現(xiàn)?？刹榧谞钕俟δ苋讌f(xié)助診斷。.腎小管酸中毒：可有低血鉀、血 PH低，尿PH高，尿可滴定酸測定可進一步鑒別。.周期性麻痹：無明顯疾病史，周期性發(fā)作，有家族聚集傾向。 腎上腺皮質(zhì)功能減退.瑞爾黑變?。罕静∩匚挥陬~，面，耳后及頸部，不累及口腔黏膜，越近面部中心色素越少，為 本病特點之一。色素斑中心可有點狀或網(wǎng)狀色素脫失，患者無其他全身癥狀。該患者可排除。.焦煤黑變?。罕静】梢娪诮褂?/p>

13、作業(yè)時間較長者，色素沉著先發(fā)生于手背及前臂伸側(cè)，以后逐漸擴 至上臂，頸部，軀干及全身，色素斑點呈黑褐色，大小不一，直徑約 3-5mm以上。該患者除外。.黑色素斑-胃腸息肉?。罕景Y特點為局限性黏膜、皮膚色素沉著和胃腸多發(fā)性息肉。色素沉著多分 布于口周、上下唇與頰黏膜等處，為圓形、卵圓形或不規(guī)則的棕色至黑色斑點。胃鏡和纖維結(jié)腸鏡 可助診斷。原發(fā)性骨質(zhì)疏松征.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：常見病因有甲狀腺功能亢進、糖尿病、庫欣綜合征、藥物、肝腎功能不全、慢 性胃腸道疾病等。在骨質(zhì)疏松中不足 5%,常有原發(fā)病的表現(xiàn)，通過病史和各項檢查不難鑒別。.原發(fā)性甲旁亢所致纖維囊性骨炎：血ALP升高，尿鈣磷明顯升高，X線表現(xiàn)為

14、骨膜下骨吸收，后期有囊性改變等。.特發(fā)性功能性低血糖：情緒不穩(wěn)和神經(jīng)質(zhì)的女性多見，多于餐后發(fā)生，發(fā)作時血糖很少低于2.8mmol/l ,能自行緩解饑餓試驗等呈正常反應(yīng)。4.胰島素瘤：有交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮表現(xiàn)，易有腦功能障礙，低血糖發(fā)作多在清晨空腹時，發(fā)作時血糖低于 2.8mmol/l ,用葡萄糖能迅速改善。可通過饑餓試驗、OGTT、胰腺B超、CT、MRI等檢查鑒別。低血糖.早期糖尿?。涸缙?2型糖尿病患者因胰島素釋放延遲而導(dǎo)致餐后低血糖，一般低血糖發(fā)生于餐后3小時左右，進食后可緩解，本患者癥狀相符，且 OGTT提示有糖耐量減退，故應(yīng)考慮本病。.特發(fā)性功能性低血糖：情緒不穩(wěn)和神經(jīng)質(zhì)的女性多

15、見，多于餐后發(fā)生，發(fā)作時血糖很少低于2.8mmol/l ,能自行緩解饑餓試驗等呈正常反應(yīng)。.胰島素瘤：有交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮表現(xiàn)，易有腦功能障礙，低血糖發(fā)作多在清晨空腹時，發(fā)作時血糖低于 2.8mmol/l ,用葡萄糖能迅速改善?？赏ㄟ^饑餓試驗、OGTT、胰腺B超、CT、MRI等檢查鑒別。.肝源性低血糖：肝臟疾病如肝硬化患者由于肝臟對糖原的儲存和5.1.胰島素瘤：有交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮表現(xiàn)，易有腦功能障礙，低血糖發(fā)作多在清晨空腹時，發(fā)作時血糖低于 2.8mmol/l ,用葡萄糖能迅速改善。本患者外院查延長OGTT提示低血糖時胰島素水平仍高，胰腺 B超、CT、MRI等檢查鑒別。尿崩癥：1

16、、中樞性尿崩癥：多見于垂體腫瘤或垂體術(shù)后ADH分泌不足引起，禁飲加壓試驗在禁水后尿比重可見上升，注射加壓素后尿比重可上升到1.020以上，垂體 MR有助診斷。2、腎性尿崩癥：由于腎對 ADH抵抗或不敏感造成，查 ADH可見升高，禁水加壓試驗在禁水后尿 比重不上升，注射加壓素后仍無反應(yīng)。3、精神性多飲：患者多飲多尿常不穩(wěn)定，且常無夜間多尿，禁水加壓試驗同正常人。身高正常，性發(fā)育不良鑒別：綜合征：是一種遺傳性疾病，病因為下丘腦功能障礙，GnRH分泌缺乏。男性病例呈類無睪體型，睪丸大小硬度同青春期前，合并嗅覺遲鈍、先天耳聾、唇裂、隱睪、骨骼發(fā)育缺陷等。查FSH、LH、T偏低。本患者病史與之相符，故此

17、病可能性大。綜合征：系性染色體畸變導(dǎo)致，青春期后睪丸小而堅實，如同幼兒，患者呈類無睪狀態(tài)，下半身比 上半身長，但骨齡正常。第二性征發(fā)育不全或缺如，約2/3患者有男性乳房發(fā)育，部分患者可有智力缺陷。生化檢查血尿 LH、FSH增高，F(xiàn)SH增高尤為明顯，T偏低。LHRH試3& LH反應(yīng)正常， FSH反應(yīng)增高。HCG刺激睪酮試驗反應(yīng)減低。本患者染色體正常，F(xiàn)SH、LH、T均低，故與之不符。3.男性Turner綜合征：除呈Turner體征外，還表現(xiàn)為小睪丸或隱睪、小陰莖。睪丸曲細精管發(fā)育不 良。染色體核型分析常有畸變，多為嵌合型。本患者體征與之不符，故此病可排除。身材矮小鑒別：.體質(zhì)性生長發(fā)育延遲：常有

18、家族史，兒童期發(fā)育延緩，至 15-16歲才開始青春發(fā)育，身材矮小， 智力正常，無內(nèi)分泌代謝及全身性慢性疾病。青春期后生長發(fā)育和常人一樣，可達正常成人高度。 本患者與之不符，可排除。.垂體性侏儒：由于 GH分泌不足或缺乏所致，呈勻稱的按比例的身材矮小體型，智力正常?？梢?垂體腫瘤、感染等引起，骨齡發(fā)育落后，缺乏性征，皮膚細膩和稚氣面容等，并伴甲狀腺、腎上腺 功能低下的臨床表現(xiàn)。糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷：1、乳酸性酸中毒：見于服用雙月瓜類降糖藥物的糖尿病患者，或有肝腎功能不全、低血容量性休克、 心衰等病史，臨床較少見，可有厭食、惡心、昏睡，血乳酸明顯增高，查血乳酸以排除。2、低血糖昏迷：有自主神經(jīng)

19、興奮癥狀及中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，血糖常低于2.8mmol/L ,補糖后多可緩解，本患者不符。3、腦血管意外：常有高血壓、糖尿病病史，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、常有頭痛、惡心、嘔吐及肢體 偏癱，腦CT可協(xié)助診斷。高鈉血癥鑒別診斷：1、濃縮性高鈉血癥：失水多于失鈉。見于食管癌、危重病人給水不足、高熱大量出汗、燒傷暴露 療法、糖尿病高滲昏迷等，該患者無上述情況，故可排除。2、潴留性高鈉血癥：腎排鈉減少所致。見于皮質(zhì)醇增多癥，部分原發(fā)性醛固酮增多癥，潴鈉藥物 的應(yīng)用，輸入過量高滲鈉鹽溶液。進一步完善檢查，明確診斷。多囊卵巢綜合癥：.腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤：除閉經(jīng)外，常伴有多毛和向心性肥胖，多伴高血壓、高血糖及

20、高皮質(zhì)醇 等癥。先天性腎上腺皮質(zhì)增生者常伴外陰兩性及性器官發(fā)育不良。.遺傳性多毛癥：有家族史，無月經(jīng)失調(diào)、生育正常，僅有多毛現(xiàn)象。POEMS鑒別診斷：.異位ACTH綜合征：表現(xiàn)為 ACTH增高后皮膚色素加深，皮質(zhì)醇增多和晝夜節(jié)律消失，2mgDX、8mgDX均不可抑制，可有其余部位病灶。.阿狄森?。嚎上葑兒冢瑫r有低鈉，低血壓，血尿 F低，ACTH高，常有腎上腺結(jié)核或自身免 疫性疾病史高血壓、低血鉀鑒別診斷：1、原醛：表現(xiàn)為高血壓、低血鉀，血、尿醛固酮升高，腎素降低，CT可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)或腎上腺外占位，有高血壓病史，有四肢反復(fù)乏力，查血鉀降低，待進一步檢查后明確。2、腎小管酸中毒：多有低血鉀表現(xiàn)

21、，尿鉀升高、堿性尿、酸性血，行尿可滴定酸可以發(fā)現(xiàn)異常， 本患者有低鉀病史，帶進一步檢查后排出。1、原發(fā)性高血壓：患者老年女性，家族有高血壓病史，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，服用藥物后可控制血壓，查體亦未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓體征，考慮原發(fā)性可能性大，進一步檢查以明確。2、嗜銘細胞瘤：表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，伴心悸、面色蒼白、出冷汗，發(fā)作時尿兒茶酚 胺、MN、NMN升高，腎上腺可見占位性改變，普通降壓藥效果不佳。本患者癥狀不十分符合，進 一步生化及影象學(xué)檢查以排除。高鈣血癥鑒別診斷：.繼發(fā)性甲旁亢：由慢性腎功能不全、腎小管酸中毒等引起繼發(fā)性甲旁亢，尿磷排出增多，血磷降低，血鈣往往不高，血 PTH增高，骨骼X片示骨軟化為主。.惡性腫瘤引起血鈣增高：淋巴瘤、白血病、肺癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤不論有無轉(zhuǎn)移，均易引起血鈣增高。一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移則血鈣、血堿性磷酸酶增高明顯，血磷變化較大，但血iPTH不高，病情進展快，且有其他相應(yīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。閉經(jīng)的鑒別診斷.Kallmann綜合征：是一種遺傳性疾病，病因為下丘腦功能障礙，GnRH分泌缺乏。女性第二性征不發(fā)育