臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)：第26章 移植免疫及其免疫檢測(cè)(第五版)

1、第二十六章 移植免疫及其免疫檢測(cè)第一節(jié) 器官移植與移植免疫特點(diǎn)第二節(jié) HLA配型與應(yīng)用分析第三節(jié) 常見(jiàn)的組織或器官移植第四節(jié) 排斥反應(yīng)的種類(lèi)及發(fā)生機(jī)制第五節(jié) 排斥反應(yīng)的免疫監(jiān)測(cè)第六節(jié) 常用免疫抑制藥物及其血藥濃度監(jiān)測(cè)1596年，意大利外科醫(yī)生成功進(jìn)行最早一次成功的自體組織移植19世紀(jì)初，嘗試異體皮膚移植,但因排斥而失敗1940年，Medewar證實(shí)了同種異體移植排斥是一種免疫現(xiàn)象1954年，美國(guó)醫(yī)生Murray在單卵雙生姐妹間進(jìn)行腎移植獲得成功1962年，應(yīng)用HLA分型技術(shù)選擇合適的供體，第一次用無(wú)親緣關(guān)系的供體腎進(jìn)行異體移植，獲得成功80年代初，由于環(huán)孢素A等應(yīng)用，明顯提高了器官移植的成功率

2、，器官移植已廣泛應(yīng)用于臨床 移植免疫學(xué)的發(fā)展史移植（transplantation）：將健康細(xì)胞、組織或器官?gòu)钠湓课灰浦驳阶泽w或異體的一定部位、用以替代或補(bǔ)償機(jī)體所喪失的結(jié)構(gòu)和（或）功能的現(xiàn)代醫(yī)療手段移植物（graft）：被移植的細(xì)胞、組織或器官供體(donor)：提供移植物的個(gè)體受體（recipient）或宿主（host）：接受移植物的個(gè)體 自體移植 同系移植 同種異體移植 異種移植 原位移植 根據(jù)移植部位分類(lèi) 異位移植 器官移植 移植物種類(lèi)分類(lèi) 支架組織移植 細(xì)胞移植根據(jù)移植物來(lái)源分類(lèi)移植的類(lèi)型 移植名稱(chēng) 供者、受者關(guān)系 舉例 自體移植 同一個(gè)體 自體斷肢再植，自體皮片移植 同系或同基因

3、移植 同系或同基因 人的單卵雙生子間的器官移植 的個(gè)體間 同品系小鼠的皮片移植 同種異基因移植 同種不同基因 人與人之間的腎移植 的個(gè)體間 不同品系小鼠間的皮片移植 異種移植 異種動(dòng)物間 狗的器官移植給猩猩 豬的器官移植給狗 移植種類(lèi)和命名 第一節(jié) 器官移植與移植免疫特點(diǎn)（一）移植器官或組織的抗原性（二）排斥移植物的記憶特性（三）負(fù)向免疫調(diào)節(jié)的必要性 一、器官和組織移植的一般規(guī)律二、HLA是誘導(dǎo)排斥反應(yīng)最強(qiáng)的靶抗原 主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex,MHC）編碼的人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen,HLA），是不

4、同個(gè)體間進(jìn)行器官或組織細(xì)胞移植時(shí)發(fā)生排斥反應(yīng)的主要成分 在三類(lèi)HLA分子中，、類(lèi)分子是觸發(fā)移植排斥反應(yīng)的首要抗原，尤其是HLA-DR位點(diǎn)的抗原分子 HLA發(fā)揮雙重作用：介導(dǎo)宿主抗移植物反應(yīng)(HVGR); 參與移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)。 次要組織相容性抗原ABO血型抗原系統(tǒng)組織特異性抗原三、受體對(duì)HLA的識(shí)別與效應(yīng)機(jī)制第二節(jié) HLA配型與應(yīng)用分析HLA異質(zhì)性決定了HLA型別判定方法的復(fù)雜性和多樣性HLA型別相同或相近個(gè)體器官移植成功高 一、HLA分型方法（一）血清學(xué)分型法 應(yīng)用一系列已知抗HLA的特異性標(biāo)準(zhǔn)分型血清與待測(cè)淋巴細(xì)胞混合，借助補(bǔ)體的生物學(xué)作用介導(dǎo)細(xì)胞裂解的細(xì)胞毒試驗(yàn)。耗時(shí)長(zhǎng)不同批

5、號(hào)抗血清結(jié)果常有不同 操作簡(jiǎn)便易行節(jié)約試劑、結(jié)果可靠、重復(fù)性好 無(wú)需特殊設(shè)備 優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)用于HLA分型的微量細(xì)胞毒試驗(yàn)死（著染）細(xì)胞（%）記分結(jié)果判斷0101陰性11202可疑陰性21504弱陽(yáng)性51806陽(yáng)性808強(qiáng)陽(yáng)性0未試驗(yàn)或不能讀數(shù)微量細(xì)胞毒試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn) （二）細(xì)胞學(xué)分型法 以混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（mixed lymphocyte culture,MLC）或稱(chēng)混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)（mixed lymphocyte reaction,MLR）為基本技術(shù)的HLA分型法。能用本法測(cè)定的抗原稱(chēng)為L(zhǎng)D抗原（lymphocyte defined antigen）,包括HLA-D、-DP。MLC分為單向MLC

6、和雙向MLC 單向法：淋巴細(xì)胞(供者，X 線或絲裂霉素 處理) + 淋巴細(xì)胞(受者) 培養(yǎng) 淋巴母細(xì)胞(判定結(jié)果) 雙向法：淋巴細(xì)胞(供者) + 淋巴細(xì)胞(受者) 培養(yǎng) 淋巴母細(xì)胞(判定結(jié)果) 將已知HLA型別的分型細(xì)胞用絲裂霉素C或X線照射預(yù)處理，使其失去增殖能力僅作為刺激細(xì)胞；而以具有增殖能力的受檢者外周血單個(gè)核細(xì)胞為反應(yīng)細(xì)胞。兩者混合培養(yǎng)時(shí)，反應(yīng)細(xì)胞可對(duì)刺激細(xì)胞發(fā)生應(yīng)答而增殖，用3H-TdR摻入法測(cè)定細(xì)胞增殖強(qiáng)度，從而判斷受檢細(xì)胞的HLA型別。 1. 單向MLC陰性分型法：純合子細(xì)胞分型法（HTC）陽(yáng)性分型法：預(yù)致敏淋巴細(xì)胞分型法（PLT）根據(jù)選用的刺激細(xì)胞類(lèi)型分為：1陰性分型法 2陽(yáng)性

7、分型法 反應(yīng)細(xì)胞+某種HLA-DP不同（其他HLA型相同）預(yù)致敏淋巴細(xì)胞+待測(cè)細(xì)胞（處理后刺激細(xì)胞）混合培養(yǎng) 遺傳型不同的兩個(gè)個(gè)體淋巴細(xì)胞在體外混合培養(yǎng)時(shí)，由于兩者HLA不同，能相互刺激導(dǎo)致對(duì)方淋巴細(xì)胞增殖，故稱(chēng)雙向MLC。在此試驗(yàn)中，各自的淋巴細(xì)胞既是刺激細(xì)胞，又是反應(yīng)細(xì)胞，反應(yīng)后形態(tài)上呈現(xiàn)的細(xì)胞轉(zhuǎn)化和分裂現(xiàn)象，可通過(guò)形態(tài)法計(jì)數(shù)轉(zhuǎn)化細(xì)胞 。2. 雙向MLC本法不能判斷型別，只能說(shuō)明供、受體HLA抗原配合程度 （三）分子生物學(xué)分型法 分子生物學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，使得HLA的DNA分型技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并在開(kāi)展DNA限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析、DNA指紋圖、等位基因特異性寡核苷酸雜交等基礎(chǔ)上，引入多聚酶

8、鏈反應(yīng)技術(shù)，使HLA分型得以在更精密的水平上進(jìn)行。 限制性片斷長(zhǎng)度多態(tài)性（restriction fragment length polymorphism, RFLP）分析：最早建立的研究HLA多態(tài)性的DNA分型技術(shù) PCR-RFLP分型法：對(duì)DNA片段進(jìn)行體外擴(kuò)增，然后再用限制性?xún)?nèi)切酶進(jìn)行酶切分析，可使限制性長(zhǎng)度分析的敏感度大大增加 1. RFLP與PCR-RFLP分型法 序列特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反應(yīng)（PCR-sequence specific oligonucleotide, PCR-SSO）是以PCR為基礎(chǔ)，將凝膠上擴(kuò)增的HLA基因DNA轉(zhuǎn)移至硝酸纖維膜或尼龍膜，進(jìn)而用放射性核素或酶

9、、地高辛等非放射性物質(zhì)標(biāo)記的寡核苷酸探針與之進(jìn)行雜交，從而對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物作出HLA型別判斷。 2. PCR-SSO分型法 分類(lèi)：斑點(diǎn)或印漬法反向斑點(diǎn)或印漬法PCR-SSO是類(lèi)HLA分型應(yīng)用最廣泛的方法， 能夠鑒定所有已知序列的HLA-DR、DQ、DP等位基因是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù),將其與PCR-SSO結(jié)合應(yīng)用于HLA分型，可使分型趨于規(guī)?；妥詣?dòng)化，尤其在HLA多態(tài)性和疾病遺傳背景分析等方面更具優(yōu)勢(shì)。HLA的基因芯片分型法，實(shí)際上是PCR-SSO反向斑點(diǎn)或印漬法的微型化。目前，基因芯片在HLA分型領(lǐng)域的應(yīng)用尚屬起步階段?；蛐酒?gene chip)原理：應(yīng)用設(shè)計(jì)的一套HLA等位基因的序列特異

10、性引物（sequence specific primer,SSP）,對(duì)待測(cè)DNA進(jìn)行PCR擴(kuò)增，從而獲得HLA型別特異性的擴(kuò)增產(chǎn)物3. PCR-SSP分型法 HLA基因擴(kuò)增的特異性包括：座位特異性（locus-specific），如HLA-A、B、-DRB1等；組特異性（group-specific），如DRB1-01、DRB1-02等；等位基因特異性（allele-specific），如DRB1*0401、DRB1*0402等。原理：對(duì)ssDNA進(jìn)行無(wú)變性劑的聚丙烯酰凝膠電泳時(shí)，因其序列的差異可形成不同的空間構(gòu)象而導(dǎo)致電泳遷移率的差異，如此可分辨出單一堿基的差異和檢測(cè)出DNA多態(tài)性或點(diǎn)突變，

11、有助于新的HLA等位基因或突變體的發(fā)現(xiàn)。 4.PCR-SSCP分型法 單鏈構(gòu)象特異性聚合酶鏈反應(yīng)（PCR-single strand conformation polymorphism,PCR-SSCP）是以對(duì)待測(cè)基因PCR擴(kuò)增為基礎(chǔ)，對(duì)擴(kuò)增的單鏈DNA（ssDNA）的HLA分型方法。特點(diǎn)：PCR-SSCP作為PCR-SSO的補(bǔ)充，在區(qū)分純合子和雜合子基因方面有其獨(dú)到之處，有利于排除SSO雜交的假性?；具^(guò)程：分離待測(cè)細(xì)胞的DNA，應(yīng)用座位、組或等位基因特異性引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物的純化和測(cè)序，測(cè)出的基因序列與HLA基因庫(kù)的DNA已知序列比較，判斷待測(cè)的HLA型別。 5. SBT分型法

12、基于序列的HLA分型法（sequence-based HLA typing,SBT），通過(guò)對(duì)擴(kuò)增后的HLA基因片段通過(guò)核酸序列測(cè)定來(lái)判斷HLA型別。金標(biāo)準(zhǔn)二、HLA分型的應(yīng)用HLA是引起同種異型移植排斥反應(yīng)的主要抗原供者與受者的HLA等位基因匹配程度決定了移植排斥反應(yīng)的強(qiáng)弱程度通過(guò)HLA組織配型(tissue typing)，選擇合適的供者，減輕排斥反應(yīng) 1.HLA配型供、受者HLA-A和HLA-B相配的位點(diǎn)數(shù)越多，移植物存活機(jī)率越高供、受者HLA-DR位點(diǎn)相配更重要，因?yàn)镠LA-DR和DQ基因有很強(qiáng)的連鎖不平衡，DR位點(diǎn)相配的個(gè)體，通常DQ位點(diǎn)也相配；不同地區(qū)HLA匹配程度與移植結(jié)果的關(guān)系有

13、著不同的預(yù)測(cè)價(jià)值，在歐洲HLA匹配的程度對(duì)移植結(jié)果的預(yù)測(cè)性比美國(guó)高，因?yàn)闅W洲人群的近交程度較高 ，導(dǎo)致HLA位點(diǎn)連鎖不平衡性削弱。 移植物存活與HLA配型的關(guān)系交叉配型采用補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒試驗(yàn)(受者血清+供者淋巴細(xì)胞) 陽(yáng)性對(duì)照:陽(yáng)性對(duì)照血清可用淋巴細(xì)胞免疫家兔獲得 陰性對(duì)照:陰性血清可采用無(wú)受血史的AB血型男性血清根據(jù)反應(yīng)時(shí)參與的細(xì)胞成分分類(lèi)： 淋巴細(xì)胞交叉配型 T細(xì)胞淋巴細(xì)胞毒性交叉配型 B細(xì)胞淋巴細(xì)胞毒性交叉配型 流式細(xì)胞法交叉配型 自身交叉配型 結(jié)果判讀: 交叉配型陽(yáng)性:表明受者預(yù)存有抗供體的抗體臨床意義: 交叉配型陽(yáng)性:即使組織配型好，也不宜進(jìn)行移植，易發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。 在做受體

14、選擇時(shí)，組織配型差，但交叉配型為陰性，仍可實(shí)施移植。 交叉配型常用于腎臟移植2.HLA交叉配型與預(yù)存抗體的檢測(cè)方法方法類(lèi)型與參與成分需時(shí)應(yīng)用組織配型補(bǔ)體依賴(lài)的淋巴毒試驗(yàn)血清學(xué)法（HLA抗血清、補(bǔ)體、待測(cè)細(xì)胞）3hHLA、類(lèi)抗原鑒定交叉配型PBL交叉配型血清學(xué)法（受著血清、供者細(xì)胞、補(bǔ)體、有/無(wú)AHG）3h檢測(cè)受者血清中已存在的抗供者抗體TB交叉配型血清學(xué)法（純化的供者T/B細(xì)胞、受者血清、AHG）3-6hT細(xì)胞： 檢測(cè)抗HLA I類(lèi)抗體；B細(xì)胞：檢測(cè)HLA I、II類(lèi)抗體MLC試驗(yàn)細(xì)胞學(xué)法（供、受者細(xì)胞培養(yǎng)）6dHLA II類(lèi)抗原相容性CML試驗(yàn)細(xì)胞學(xué)法（受者細(xì)胞、供者刺激細(xì)胞作為靶細(xì)胞）4h

15、抗供者CTL檢測(cè)FCC血清學(xué)法（受者血清、供者細(xì)胞、熒光抗人Ig）3-4h檢測(cè)非常弱的和無(wú)細(xì)胞毒性的抗供者抗體自身交叉配型血清學(xué)法（受者PBL、T和B細(xì)胞以及血清）和FCC3-4h檢測(cè)非特異的淋巴細(xì)胞抗體（自身抗體）HLA抗體篩選HLA I類(lèi)抗體的篩選血清學(xué)法（受者血清、相應(yīng)的HLA類(lèi)型T細(xì)胞或PBL）3h60細(xì)胞HLA I類(lèi)抗體檢測(cè)，抗體特異性鑒定HLA II類(lèi)抗體的篩選血清學(xué)法（吸附過(guò)的受者血清、用作HLA-DR/DQ分型的B細(xì)胞）4h60細(xì)胞數(shù)加吸附時(shí)間HLA II類(lèi)抗體檢測(cè)，抗體特異性鑒定CML：細(xì)胞介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞溶解試驗(yàn)群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody,

16、PRA）：指用4060人含已知HLA的T細(xì)胞或T、B混合細(xì)胞，檢測(cè)待移植受者血清所得到的抗體陽(yáng)性百分?jǐn)?shù)。檢測(cè)意義: 用于判斷器官移植時(shí)受體的敏感程度 高PRA血清:可針對(duì)多個(gè)HLA抗原發(fā)生反應(yīng)，受體對(duì)所接受的移植器 官或組織威脅大注意:應(yīng)考慮在不同HLA上可能出現(xiàn)的共同表位或稱(chēng)公共抗原（public antigens）與受體血清發(fā)生的交叉反應(yīng)3.群體反應(yīng)性抗體的檢測(cè)第三節(jié) 常見(jiàn)的組織或器官移植 臨床器官移植術(shù)的建立至今已有50多年的歷史。從腎臟移植到心肺移植、肝臟移植；從完整的器官移植到部分組織器官甚至是細(xì)胞移植；從單一的器官移植到器官聯(lián)合移植。 一、腎臟移植 腎臟移植，創(chuàng)始于1950年，是臨

17、床開(kāi)展最早、應(yīng)用最多和效果最佳的一種器官移植。 由于免疫抑制藥物的不斷更新和移植技術(shù)的不斷提高，腎臟移植患者1年和5年的存活率，分別可達(dá)90% 95%和80%90%。 組織配型是腎臟移植前選擇供者的重要手段 包括：ABO血型配型 HLA配型 交叉配型腎源選擇的原則：以ABO血型完全相同者為好，至少能夠相容選擇最佳HLA配型的供者器官1.組織配型在腎臟移植中的應(yīng)用臨床觀測(cè)項(xiàng)目: T細(xì)胞總數(shù)、CD4/CD8比值和IL-2及其受體的檢測(cè)，判斷排斥反應(yīng)的發(fā)生和評(píng)估免疫抑制劑治療效果 腎組織活檢，預(yù)測(cè)排斥反應(yīng)的發(fā)生 CsA血藥濃度檢測(cè)，指導(dǎo)合理用藥，減少腎毒性 2.腎移植受者的療效檢測(cè) 療效監(jiān)測(cè)：受者免

18、疫狀態(tài)檢測(cè)二、肝臟移植 肝臟移植手術(shù)已經(jīng)成為治療原發(fā)性膽道閉鎖、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝病、肝細(xì)胞性肝癌、自身免疫性肝病、急性肝功能衰竭以及藥物誘導(dǎo)的肝臟損傷等疾病，挽救晚期肝病患者生命的最有效方法。 特點(diǎn)： HLA是否匹配與肝臟移植效果無(wú)顯著差異機(jī)制：肝臟移植時(shí)，因HLA不配僅發(fā)生較弱的排斥反應(yīng)，而免疫抑制劑的應(yīng)用有效控制了排斥反應(yīng)的發(fā)生肝臟移植時(shí)仍應(yīng)盡可能進(jìn)行HLA配型1.組織配型在肝臟移植中的應(yīng)用排斥反應(yīng)發(fā)生幾率：約2/3的肝移植患者出現(xiàn)過(guò)排斥反應(yīng)的病理學(xué)改變，也有8的病例術(shù)后發(fā)生急、慢性排斥反應(yīng)，占肝移植致死原因的10%。2.肝移植受者的療效檢測(cè)

19、組織病理學(xué)特點(diǎn)：肝移植術(shù)后第2天，匯管區(qū)出現(xiàn)明顯的白細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)和肝竇的白細(xì)胞浸潤(rùn)第7天達(dá)高峰，涉及到T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性和中性粒細(xì)胞。在浸潤(rùn)的T細(xì)胞中CD8+細(xì)胞高于CD4+細(xì)胞，也見(jiàn)有IL-2R和CD25+的活化T細(xì)胞。三、心臟移植與心肺聯(lián)合移植 在世界范圍內(nèi)，約有300多個(gè)心臟中心進(jìn)行心臟移植，總例數(shù)已超過(guò)7萬(wàn)，年病例不下3000，1年和5年存活率分別為80%和70%。心肺聯(lián)合移植已成為人們可以接受的治療終末期心肺疾病的一種有效方法。ABO血型匹配：避免急性排斥反應(yīng)的首要條件。HLA I、類(lèi)分子匹配：移植器官長(zhǎng)期存活的重 要因素。 淋巴細(xì)胞毒交叉配合和群體反應(yīng)性抗體檢測(cè)1

20、.組織配型在心臟和心肺聯(lián)合移植中的應(yīng)用 外周血淋巴細(xì)胞總數(shù) T、B細(xì)胞的轉(zhuǎn)化能力 T細(xì)胞亞類(lèi)百分?jǐn)?shù)及比值 CTL細(xì)胞毒作用 細(xì)胞因子及其受體表達(dá)或轉(zhuǎn)錄水平 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 NK細(xì)胞數(shù)及其介導(dǎo)的自然殺傷或ADCC效應(yīng) 粘附分子及其配體在各類(lèi)細(xì)胞表達(dá)情況2.心臟及心肺聯(lián)合移植受者的療效檢測(cè) 免疫監(jiān)測(cè)指標(biāo) 骨髓和干細(xì)胞移植均系非實(shí)質(zhì)性器官移植，其中骨髓移植開(kāi)展的較早，而干細(xì)胞移植正日益受到臨床工作者的重視。 四、骨髓與其他來(lái)源的干細(xì)胞移植特點(diǎn)：可同時(shí)發(fā)生HVGR和GVHR 分類(lèi)： 自體骨髓移植、 同基因骨髓移植 同種異基因骨髓移植（多見(jiàn)） 病例較少成功率高 骨髓移植實(shí)際上是造血干細(xì)胞移植，因此，骨髓中

21、造血干細(xì)胞的質(zhì)和量對(duì)移植的成敗致關(guān)重要。 1.骨髓移植 方法：使用藥物動(dòng)員劑促使造血干細(xì)胞從骨髓釋放到外周血，從中獲取足量的干細(xì)胞用于移植，可獲得與骨髓移植同樣的治療目的特點(diǎn)：與骨髓移植相比，具有采集方便、供者不需麻醉、移植后造血恢復(fù)快，GVHR發(fā)生率和嚴(yán)重程度不高等優(yōu)點(diǎn)。 移植前檢測(cè)：HLA和ABO血型配型、血常規(guī)與骨髓檢驗(yàn)、性染色體測(cè)定、造血干細(xì)胞鑒定和GVHR征象追蹤等腫瘤干細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，提示人們?cè)谶M(jìn)行干細(xì)胞應(yīng)用時(shí)應(yīng)該注意生物安全性。2.外周血和臍血干細(xì)胞移植 第四節(jié) 排斥反應(yīng)的種類(lèi)及發(fā)生機(jī)制移植排斥反應(yīng)（tranlplantation refection）是針對(duì)移植抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而

22、導(dǎo)致移植物功能喪失或受者機(jī)體損害的過(guò)程。 排斥反應(yīng)分類(lèi)： 超急性排斥反應(yīng) 急性排斥反應(yīng) 慢性排斥反應(yīng)預(yù)防措施：ABO血型配型、交叉配型一、超急性排斥反應(yīng)發(fā)生機(jī)制：受者體內(nèi)存有抗供者移植物的預(yù)存抗體，與抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體和凝血系統(tǒng),導(dǎo)致血管內(nèi)凝血。預(yù)存抗體來(lái)源 ：1、供受者之間ABO 血型不合； 2、受者反復(fù)多次輸血、妊娠或既往作過(guò)移植處理措施：重新移植發(fā)生時(shí)間：血循環(huán)恢復(fù)后的數(shù)分鐘至12天內(nèi)分類(lèi)：急性體液性排斥反應(yīng)：抗體激活補(bǔ)體，并有CD4+T細(xì)胞參與，導(dǎo)致急性血管炎急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)：CD8+CTL細(xì)胞的細(xì)胞毒作用、CD4+T和巨噬細(xì)胞的作用，導(dǎo)致急性間質(zhì)炎。二、 急性排斥反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間：移

23、植后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，是排斥反應(yīng)最常見(jiàn)的類(lèi)型 處理措施：使用免疫抑制劑 直接途徑（direct path）:殘留于供者移植物內(nèi)的抗原提呈細(xì)胞（過(guò)客細(xì)胞）對(duì)受者機(jī)體的免疫系統(tǒng)提供最初的抗原刺激。這種抗原性刺激，來(lái)自移植物中樹(shù)突狀細(xì)胞和單核細(xì)胞等表面富含的HLA-、-類(lèi)分子 間接途徑 （indirect path）:通過(guò)受者體內(nèi)的抗原提呈細(xì)胞對(duì)具有同種異基因HLA-、-類(lèi)分子的移植物實(shí)質(zhì)細(xì)胞的識(shí)別。無(wú)論是供者還是受者，其抗原提呈細(xì)胞提供的IL-1、IL-6等刺激信號(hào)，有助于觸發(fā)淋巴細(xì)胞的活化 急性排斥反應(yīng)中的兩條抗原提呈途徑同種移植排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制三、慢性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：一般發(fā)生于移植后數(shù)月甚至數(shù)

24、年 臨床特征：對(duì)免疫抑制療法不敏感無(wú)特異性治療方法，最終需要重新進(jìn)行器官移植 病理特點(diǎn)：血管壁細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化和瘢痕形成T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)等免疫損傷。B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體活化補(bǔ)體或通過(guò)ADCC破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞。急性排斥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作所導(dǎo)致的移植物組織退行性變，此與細(xì)胞和體液免疫均有關(guān)系。非免疫相關(guān)因素，諸如局部缺血、再灌注損傷、微生物感染等。受者患有高血壓或糖尿病也可促使慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生引起慢性排斥反應(yīng)的因素定義：在骨髓移植時(shí)，供者骨髓中的免疫細(xì)胞啟動(dòng)以受者細(xì)胞為靶抗原的免疫應(yīng)答反應(yīng)，引起攻擊受者的移植物抗宿主反應(yīng)。GVHD也可見(jiàn)于脾、胸腺和小腸移植。 四、移植物抗宿主反應(yīng)

25、發(fā)生機(jī)制：T細(xì)胞起主要作用 IL-2、IL-6、TNF-、IFN-等細(xì)胞因子參與 ICAM、VCAM、CD44、ELAM-1等粘附分子參與第五節(jié) 排斥反應(yīng)的免疫監(jiān)測(cè) 排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，受者體內(nèi)的免疫應(yīng)答將發(fā)生一系列變化，據(jù)此，檢測(cè)機(jī)體的免疫狀態(tài)可幫助診斷或推測(cè)排斥反應(yīng)的發(fā)生。一、體液免疫與細(xì)胞免疫水平檢測(cè)的臨床意義 特異性抗體水平的檢測(cè) 相關(guān)免疫指標(biāo)： ABO等血型和HLA抗體 抗供者組織細(xì)胞抗體 血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體 冷凝集素 測(cè)定方法: 交叉配型、補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒性試驗(yàn) 血清PRA水平:判斷器官移植時(shí)受體對(duì)移植物的敏感程度， 基于細(xì)胞毒性試驗(yàn)的PRA測(cè)定，被作為心臟移植前的常規(guī)項(xiàng)目， 若PRA超

26、過(guò)5，則應(yīng)進(jìn)行供者淋巴細(xì)胞與受者血清的交叉配型。（一）體液免疫水平檢測(cè)的臨床意義補(bǔ)體水平的檢測(cè)補(bǔ)體活性與急性移植排斥反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)當(dāng)移植物遭受排斥時(shí)，補(bǔ)體成分的消耗增加可采用溶血法或比濁法進(jìn)行檢測(cè)。補(bǔ)體活性的檢測(cè)補(bǔ)體的裂解產(chǎn)物，如C3a、C3b、C3d等的測(cè)定常用的檢測(cè)方法有免疫電泳、免疫標(biāo)記技術(shù) （二）細(xì)胞免疫水平檢測(cè)的臨床意義外周血T細(xì)胞及其亞類(lèi)的計(jì)數(shù) CD4/CD8比值大于1.20時(shí):預(yù)示急性排斥即將發(fā)生， CD4/CD8比值小于1.08時(shí):發(fā)生感染的可能性很大。 若進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)急性排斥反應(yīng)和感染具有鑒別診斷的意義NK細(xì)胞活性測(cè)定混合淋巴細(xì)胞反應(yīng):刺激細(xì)胞:滅活的供者的淋巴細(xì)胞 反應(yīng)

27、細(xì)胞:受者淋巴細(xì)胞 結(jié)果顯示的是CTL和NK細(xì)胞共同作用的結(jié)果。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NK細(xì)胞活性則意義更大血清細(xì)胞細(xì)胞因子測(cè)定 IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IFN-等細(xì)胞因子的水平均可升高 個(gè)體間血清IL-2R的含量差別顯著粘附分子及其配體的檢測(cè)免疫細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞膜表面粘附分子及其配體的表達(dá)，與急性排斥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)。諸如ELAM-1、VCAM、ICAM和HLA分子等比較受者接受移植物前后的細(xì)胞因子水平環(huán)孢霉素A具有腎毒性，血清肌酐值增高，而IL-2R卻明顯降低血清肌酐值和IL-2R同時(shí)增高提示急性排斥反應(yīng)的發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染時(shí)，IL-2R血清含量的升高將更為明顯二、尿微量蛋白檢測(cè)的臨床意義 尿微量蛋白檢測(cè)意義： 判斷大器官移植、尤其是腎臟移植時(shí)排斥反應(yīng)的發(fā)生 檢測(cè)免疫抑制藥的肝腎毒副作用 1-微球蛋白是能較早反映腎功能損害的指標(biāo) 尿-1微球蛋白和尿IgG與腎移植受者短期腎功能關(guān)系密切尿微量蛋白種類(lèi)： 血漿蛋白：包括白蛋白（Aib）、IgG、IgA、IgM、輕鏈（）、2-微球蛋白（2M）、補(bǔ)體C3、1微球蛋白（1M）、2巨球蛋白（2M）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、游離血紅蛋白（Hb）、肌紅蛋白（Mb）及其他血漿蛋白和酶 非血漿蛋白：腎臟的Tamm-Horsfall蛋白（THP）、SIgA、腎小球基底膜（GBM）抗原等三、急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)檢測(cè)的臨床意義 C反應(yīng)