枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路處理斜坡中央凹陷區(qū)病變的數(shù)量化研究

1、枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路處理斜坡中央凹陷區(qū)病變的數(shù)量化研究【摘要】目的量化分析枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路fla中不同程度骨切除對(duì)斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍以及手術(shù)操作空間的影響。方法利用t和立體定向儀對(duì)20例甲醛溶液固定的頭顱標(biāo)本標(biāo)記斜坡中央凹陷區(qū)中心點(diǎn)，采用fla入路，骨切除分四步進(jìn)展：磨除頸靜脈結(jié)節(jié)，部分乳突切除，枕髁全切，1側(cè)塊切除；分別于每一步骨切除及血管神經(jīng)牽拉完成后測(cè)量斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍和位于中心點(diǎn)上方15處術(shù)者的操作范圍。結(jié)果頸靜脈結(jié)節(jié)磨除后，斜坡中央凹陷區(qū)的顯露面積為123352，占fla入路完成后顯露總面積的89%；提供的手術(shù)操作空間為60952472，占fla入路完成后總操作空間的69%。結(jié)

2、論磨除頸靜脈結(jié)節(jié)為經(jīng)fla入路顯露斜坡中央凹陷區(qū)的關(guān)鍵步驟；部分乳突切除可進(jìn)一步改善操作空間，但未能顯著增加斜坡中央凹陷區(qū)的顯露；全切枕髁和側(cè)塊不能顯著增加斜坡中央凹陷區(qū)的顯露和操作空間?！娟P(guān)鍵詞】顱窩后中央凹陷數(shù)量化研究枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路quantitativestudyftreatentfthelesinatthedepressedareaintheenterfthelivusviafarlateralsubipitalapprahliaiin,yanshiei,liuxiguang,etal.departentfneursurgery,affiliatedlianyunganghspital

3、fxuzhuedialllege,lianyungang222000,hinakeyrds:ranialfssa,psterir;entrallivaldepressin;quantifiatinstudy;farlateralsubipitalapprah在眾多入路中，經(jīng)枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路fla能較好地顯露顱頸交界處和中、下斜坡的病變，因此為大量顱底外科學(xué)者們熟悉并廣泛運(yùn)用。本研究主要通過(guò)對(duì)fla中不同程度的骨切除及血管神經(jīng)牽拉后對(duì)斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍及術(shù)者可操作空間進(jìn)展數(shù)量化描繪，為臨床操作提供客觀根據(jù)。1材料與方法1.1材料甲醛溶液固定的頭顱標(biāo)本20例，高速磨鉆，立體定向儀，三釘頭架，常

4、規(guī)開(kāi)顱器械、顯微外科器械，激光測(cè)距儀，光學(xué)平板及支架，滑軌及光具座，手術(shù)顯微鏡，游標(biāo)卡尺等。1.2方法操作前對(duì)頭顱標(biāo)本進(jìn)展標(biāo)記，并于頂枕部近中線切開(kāi)頭皮，鉆一骨孔，以備立體定向針的刺入。對(duì)所有頭顱標(biāo)本行薄層層厚1t掃描，根據(jù)結(jié)果連接內(nèi)耳門(mén)上緣線中點(diǎn)與頸靜脈結(jié)節(jié)上緣線中點(diǎn)，該線的中點(diǎn)即斜坡凹陷的中心點(diǎn)。采用立體定向儀，準(zhǔn)確地將立體定向針通過(guò)預(yù)先鉆好的骨孔刺入斜坡中央凹陷區(qū)中心點(diǎn)，記為點(diǎn)1，以甲紫標(biāo)記，作為測(cè)量斜坡中央凹陷區(qū)的暴露范圍和操作空間測(cè)量的參考點(diǎn)。將頭顱標(biāo)本運(yùn)用三釘頭架固定于手術(shù)位，皮膚切口采用倒l形切口，翻開(kāi)頭皮及淺筋膜后，將胸鎖乳突肌從乳突尖上剝離，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，別離頭夾饑頭長(zhǎng)饑頭半棘

5、肌并向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露枕下三角，切除附著在橫突上的上斜肌和斜肌，從骨膜下別離1后弓，從橫突孔沿1后弓的椎動(dòng)脈溝由外向內(nèi)別離，直至中線，仔細(xì)別離出從2橫突至硬膜入口處的椎動(dòng)脈。行枕下開(kāi)顱，內(nèi)側(cè)至中線，上至橫竇下緣，外側(cè)至乙狀竇邊緣，咬去1后弓，磨開(kāi)橫突孔，將從2神經(jīng)根至硬膜入口的椎動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)游離，行枕髁內(nèi)后上1/3切除圖1。完成骨切除后于乙狀竇前方翻開(kāi)硬膜，留下包繞椎動(dòng)脈的硬膜袖套，使椎動(dòng)脈前移，切口通過(guò)枕骨大孔區(qū)，垂直向下到達(dá)頸髓區(qū)域，在神經(jīng)根出入?yún)^(qū)前方的鞘囊兩側(cè)翻開(kāi)硬脊膜，翻開(kāi)椎動(dòng)脈周?chē)挠材きh(huán)，使椎動(dòng)脈獲得最大范圍的挪動(dòng)。尋找預(yù)設(shè)的斜坡中央凹陷區(qū)中心點(diǎn)，測(cè)量操作空間及顯露的中央凹陷區(qū)面積。以

6、后操作按如下步驟進(jìn)展：磨除頸靜脈結(jié)節(jié)圖2；部分切除乳突，去除乙狀竇外表骨質(zhì)，顯露面神經(jīng)管垂直段及頸靜脈球，勿損傷后半規(guī)管及前庭，將乙狀竇向外側(cè)牽開(kāi)；全切枕髁；全切1側(cè)塊，充分游離椎動(dòng)脈。分別于每一步骨切除完成后測(cè)量斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍和操作空間。斜坡中央凹陷區(qū)暴露范圍的測(cè)定：為方便測(cè)定，本實(shí)驗(yàn)以點(diǎn)1為中心在斜坡平面上選取7個(gè)輔助點(diǎn)，即點(diǎn)2點(diǎn)8圖3：點(diǎn)2在對(duì)側(cè)頸靜脈孔內(nèi)上角，點(diǎn)3在對(duì)側(cè)內(nèi)耳孔內(nèi)上角，點(diǎn)4在點(diǎn)2與點(diǎn)3連線的中點(diǎn)，點(diǎn)5在同側(cè)內(nèi)耳孔內(nèi)上角，點(diǎn)6在同側(cè)頸靜脈孔內(nèi)上角，點(diǎn)7在點(diǎn)5與點(diǎn)6連線的中點(diǎn)，點(diǎn)8在點(diǎn)1最下方。隨著每一步手術(shù)操作的進(jìn)展，斜坡中央凹陷區(qū)的暴露范圍將逐漸擴(kuò)大，周?chē)妮o助

7、測(cè)量點(diǎn)將逐漸向周?chē)?。連接輔助測(cè)量點(diǎn)，可在斜坡平面形成不規(guī)那么的多邊形，該多邊形的面積即為所暴露的中央凹陷區(qū)面積；通過(guò)連接點(diǎn)1與周?chē)鷾y(cè)量點(diǎn)，可形成多個(gè)三角形，將三角形的面積疊加，即可求得該多邊形的面積。手術(shù)操作空間的測(cè)定：實(shí)驗(yàn)中我們測(cè)量距斜坡中央凹陷區(qū)中心點(diǎn)上方15處的操作空間面積，作為操作空間的大校實(shí)驗(yàn)前確定好操作的偏離方向，詳細(xì)為樞椎棘突方向、樞椎兩側(cè)橫突方向、兩側(cè)外耳孔方向、鼻根方向。利用程度尺和光學(xué)平臺(tái)在操作臺(tái)旁建立一測(cè)距平臺(tái)，平臺(tái)上置滑軌x軸和激光測(cè)距儀y軸，調(diào)節(jié)平臺(tái)高度程度以挪動(dòng)激光測(cè)距儀，使發(fā)出的程度光線距斜坡中心點(diǎn)垂直方向上15處。將立體定向針置于不同操作方向，通過(guò)挪動(dòng)測(cè)距儀

8、測(cè)得不同操作方向的坐標(biāo)點(diǎn)，建立坐標(biāo)平面，連接各坐標(biāo)點(diǎn)即可獲得一空間多邊形，通過(guò)計(jì)算該多邊形的面積來(lái)求得操作空間。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均采用xs表示，采用方差分析法對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)展比擬。2結(jié)果表1在完成枕髁后內(nèi)上方1/3切除及翻開(kāi)硬膜后，因頸靜脈結(jié)節(jié)的阻擋，無(wú)法窺及斜坡中央凹陷區(qū)，從面、聽(tīng)神經(jīng)和后組腦神經(jīng)之間可見(jiàn)斜坡中央凹陷區(qū)的外側(cè)部分，但難以觀察到其中心點(diǎn)。在磨除頸靜脈結(jié)節(jié)后，顯露斜坡中央凹陷區(qū)的面積達(dá)123352，占整個(gè)入路完成后顯露面積的89%，部分乳突切除、枕髁全切除后的顯露面積分別占fla入路完成后顯露面積的93%和97%；各步驟骨質(zhì)切除之間比擬，顯露面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸靜脈結(jié)節(jié)磨

9、除后操作空間為60952472，占fla入路完成后總操作空間的69%；部分乳突切除后操作空間增加，占fla入路完成后總操作空間的88%；與頸靜脈結(jié)節(jié)磨除后比擬，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分乳突切除后，向外側(cè)牽開(kāi)乙狀竇，增加了經(jīng)面聽(tīng)神經(jīng)和后組腦神經(jīng)之間顯露斜坡中央凹陷區(qū)的視角，改善了手術(shù)操作空間。3討論1978年，seeger1首先描繪了采用fla入路，通過(guò)切除部分枕髁以處理延髓腹側(cè)病變。此后，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)此入路進(jìn)展了改進(jìn)，用于處理上頸髓和枕大孔腹側(cè)、下斜坡、頸靜脈孔處的病變。該入路可擴(kuò)大手術(shù)視野，減少對(duì)腦干和重要血管、神經(jīng)的牽拉與損傷，增加手術(shù)的平安性2。隨著改進(jìn)入路的研究和應(yīng)用，fla入路變

10、得逐漸成熟。1994年，sekhar等3報(bào)告通過(guò)切除頸靜脈結(jié)節(jié)到達(dá)中斜坡，擴(kuò)展了fla入路的顯露范圍。2000年，spektr等4以枕大孔腹側(cè)為中心對(duì)枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路進(jìn)展了量化研究，指出頸靜脈結(jié)節(jié)的切除是該入路到達(dá)中斜坡的關(guān)鍵步驟。day5先后改進(jìn)了頸靜脈結(jié)節(jié)的磨除技術(shù)，采用硬膜下磨除，減少了后組腦神經(jīng)的損傷時(shí)機(jī)。本研究采用fla入路，以斜坡中央凹陷區(qū)中心點(diǎn)為中心，逐步擴(kuò)大骨切除，量化研究斜坡中央凹陷區(qū)的顯露范圍及操作空間的變化；結(jié)果說(shuō)明：增加枕髁切除范圍可使枕大孔前方的顯露和操作空間逐漸得到改善。但其同時(shí)也增加了頸枕的不穩(wěn)定性和舌下神經(jīng)的損傷時(shí)機(jī)6-7。vishteh等8對(duì)單側(cè)枕髁切除后的頸枕

11、穩(wěn)定性進(jìn)展了生物力學(xué)研究，認(rèn)為咬除50%以上的枕髁能顯著增加環(huán)枕關(guān)節(jié)各方向的過(guò)度活動(dòng)，增加其不穩(wěn)定性，需行頸枕交融。本研究與熊劍等9報(bào)告的一樣，僅磨除枕髁后內(nèi)上方1/3圖2，維持了頸枕穩(wěn)定性。未行頸靜脈結(jié)節(jié)切除時(shí)，在后組腦神經(jīng)后下方無(wú)法看到斜坡中央凹陷區(qū)，在舌咽神經(jīng)與面聽(tīng)神經(jīng)復(fù)合體之間僅能看到斜坡中央凹陷區(qū)外側(cè)部分，未能觀察到預(yù)設(shè)的中心點(diǎn)。頸靜脈結(jié)節(jié)磨除為fla入路顯露斜坡中央凹陷區(qū)的重要步驟。傳統(tǒng)的頸靜脈結(jié)節(jié)磨除在硬膜外進(jìn)展10，于頸靜脈球下外表與舌下神經(jīng)管上方之間磨除，操作空間較小且直視困難；本研究于硬膜下行頸靜脈結(jié)節(jié)磨除，減少了對(duì)頸靜脈球和后組腦神經(jīng)的損傷。完成頸靜脈結(jié)節(jié)磨除后，斜坡中央

12、凹陷區(qū)的顯露明顯改善，可見(jiàn)同側(cè)與對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈及其集合處、基底動(dòng)脈與其分出的小腦前下動(dòng)脈及巖下竇等構(gòu)造圖3；顯露面積達(dá)(123352，占整個(gè)入路完成后顯露面積的89%，增加了經(jīng)面聽(tīng)神經(jīng)與后組腦神經(jīng)之間顯露斜坡中央凹陷區(qū)的視角，顯著改善了手術(shù)操作空間。枕髁和1側(cè)塊的全切除沒(méi)有顯著增加斜坡中央凹陷區(qū)的顯露和手術(shù)操作的空間，且破壞了環(huán)枕關(guān)節(jié)，增加了頸枕的不穩(wěn)定性，需行手術(shù)交融。因此，我們主張?jiān)趂la入路處理斜坡中央凹陷區(qū)病變時(shí)無(wú)需過(guò)多磨除枕髁，枕髁的磨除程度主要針對(duì)下斜坡和枕大孔腹側(cè)空間的顯露。本研究結(jié)果說(shuō)明：頸靜脈結(jié)節(jié)切除是經(jīng)fla入路處理斜坡中央凹陷區(qū)病變的關(guān)鍵步驟；部分乳突切除增加了經(jīng)面、聽(tīng)神經(jīng)

13、和后組腦神經(jīng)之間顯露斜坡中央凹陷區(qū)的視角，顯著改善了手術(shù)操作空間；枕髁和1側(cè)塊的全切除不能顯著增加斜坡中央凹陷區(qū)的顯露和手術(shù)操作空間?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1seeger.atlasftpgraphialanatyfthebrainandsurrundingstrutures.ein:springerverlag,1978:486-489.2曾效恒,劉建芝,歐陽(yáng)四新,等.枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路模擬手術(shù)顯微解剖觀察j.解剖與臨床,2022,9(2):122-123.3sekharln,kaliakk,ynash,etal.ranialbaseapprahestintraranialaneuryssinthesub

14、arahnidspaej.neursurgery,1994,35(3):472-483.4spektrs,andensngj,enneys,etal.quantitativedesriptinfthefar-lateraltransndylartrans-tuberularapprahtthefraenagnuandlivusj.jneursurg,2000,92(5):824-831.5raduraljugulartuberleredutintenhaneexpsureviathetransndylarapprah:tehnialntej.neursurgery,2022,55(1):247-251.6ddg,zeillers,aasthid.farlateraltrans-ndylarapprah:diensinalanatyj.neursurgery,1999,45(1):95-100.7argalitns,lesserjb,singer,etal.lateralapprahtanterlateraltursatthefraenagnu:fatrsdeteriningsurgialpredurej.neursurgery,2022,56(2suppl):324