危重病人討論

1、危重病人討論第一頁，共三十頁。繼往史唐新容 女 77歲 于24/10 11:30因突發(fā)左側(cè)肢體無力2h，門診急查頭部CT示：未見出血。以“急性腦堵塞收治入院。既往史：高血壓病、糖尿病、冠心病、冠狀動脈支架植入術(shù)后、房顫，近期未使用抗凝藥物。過敏史：洛索洛芬、拉莫三嗪、環(huán)丙沙星、丹參、布洛芬、萘普生、昔康。第二頁，共三十頁。查體入院查體：意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓D=3mm，對光反響靈敏，言語欠清晰，構(gòu)音障礙，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力正常。診斷：1腦栓塞 2高血壓病 3糖尿病 4冠心病 5心律失常 陣發(fā)性房顫 6肺部感染 7泌尿系感染 8敗血癥第三頁，共三十頁?，F(xiàn)病史24/10 12:00

2、 告病重，家屬溝通簽字同意予以靜脈溶栓阿替普酶，血壓高iv泵烏拉地爾，留置尿管。 24/10 13:00 溶栓完畢，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，牙齦出血，給予凝血酶止血。 25/10 停病重告病危，頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，暫不加抗栓治療；病人房顫，防血栓形成，行速尿、白蛋白脫水治療。第四頁，共三十頁?，F(xiàn)病史26/10 意識水平下降，呈嗜睡狀，訴心慌、胸悶，球結(jié)膜水腫，無牙齦出血，發(fā)熱，冰毯亞低溫治療；MRI:右側(cè)顳頂島額葉及基底節(jié)區(qū)大面積腦堵塞，并側(cè)腦室體部受壓變形，中線左移。27/10 意識未恢復(fù)，訴胸悶，右鎖骨下置深靜脈。28/10 腦水腫未達(dá)頂峰，建議行骨瓣

3、減壓術(shù)，家屬拒絕。第五頁，共三十頁?，F(xiàn)病史29/10 病人胸悶、呼吸困難，考慮心衰。30/10 病人意識恢復(fù)清楚。1/11 復(fù)查CT：腦出血吸收，雙胸腔少量積液。7/11 病人少語，可簡單交流，無發(fā)熱，停冰毯。10/11 房顫，加抗栓治療。第六頁，共三十頁?，F(xiàn)病史18/11 偶有發(fā)熱，行血培養(yǎng)。 23/11 血培養(yǎng)示表皮葡萄球菌。 8/12 病人恢復(fù)，轉(zhuǎn)于康復(fù)科。第七頁，共三十頁。護(hù)理問題急性腦堵塞靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥。何為表皮葡萄球菌。敗血癥的護(hù)理。心衰病人輸液時的本卷須知。肺部感染肺部積液)的體位護(hù)理。第八頁，共三十頁。急性腦堵塞靜脈溶栓的適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 1.年齡18-80歲 2.急性

4、缺血性腦卒中發(fā)病時間明確，小于等于3h；如3h至4.5h以內(nèi)指證要求更嚴(yán)格。 3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重。 4.頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積梗死影像學(xué)改變。第九頁，共三十頁。急性腦堵塞靜脈溶栓的禁忌癥禁忌癥： 1、神經(jīng)功能缺損輕或迅速改善。 2、3月內(nèi)有明確創(chuàng)傷史。 3、3月內(nèi)有卒中史心、腦)。 4、既往有顱內(nèi)出血。 5、近兩周內(nèi)行大手術(shù)。 6、近2周行小手術(shù)，如：活檢、胸穿、腰穿。第十頁，共三十頁。急性腦堵塞靜脈溶栓的禁忌癥禁忌癥：7、14天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。8、有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重MD史者。9、已口服抗凝藥，48h內(nèi)接受肝素治療APTT超

5、)。10、血小板過低。11、EH:收縮壓180mmHg，舒張壓100mmHg。12、妊娠。第十一頁，共三十頁。表皮葡萄球菌的定義是滋生于生物體表皮上的一種細(xì)菌，在人體的皮膚、陰道等部位寄生，屬正常群類型。葡萄球菌是一種革蘭氏陽性球菌，因常堆聚成葡萄串狀，故名，多為非致病菌。少數(shù)可致病。葡萄球菌是最常見的化膿球菌，是醫(yī)院交叉感染的重要來源。以不規(guī)那么發(fā)熱為常見，可寄生于肺部、腸道、陰道、皮膚創(chuàng)傷處等部位。第十二頁，共三十頁。表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌的耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重，文獻(xiàn)報道其對目前廣泛應(yīng)用的青霉素、氨芐西林、苯唑西林、紅霉素的耐藥率高，醫(yī)護(hù)人員在換藥時嚴(yán)格操作，防止傳播。表皮葡萄球菌對很多抗生

6、素耐藥主要是與它產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶有關(guān)，院內(nèi)、外別離的表皮葡萄球菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶者超過80%，因此，臨床上治療表皮葡萄球菌所致疾病較為棘手。正確地選用抗生素尤為重要。第十三頁，共三十頁。表皮葡萄球菌如果查出是同屬的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，請采取單間或同種病員同室隔離減少不必要人員接觸病人，醫(yī)務(wù)人員接觸病人要戴口罩、穿隔離衣、接觸病人后洗手。防止在院內(nèi)感染爆發(fā)，要嚴(yán)格按多重耐藥菌監(jiān)測處置流程進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生也可有效預(yù)防。第十四頁，共三十頁。敗血癥的定義敗血癥是指致病細(xì)菌侵入血液循環(huán)中生長繁殖引起的急性全身性感染，臨床病癥為寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大，局部患者還可出現(xiàn)煩躁、四肢厥冷及紫紺

7、、脈細(xì)速、呼吸加快、血壓下降等。病死率可達(dá)3050，尤其是老人、兒童、有慢性病或免疫功能低下者、治療不及時及有并發(fā)癥者，預(yù)后更為惡劣。第十五頁，共三十頁。敗血癥以下這些都可能導(dǎo)致敗血病的發(fā)生：皮膚、黏膜發(fā)生破損和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎；各種慢性病如營養(yǎng)不良、血液病特別伴白細(xì)胞缺乏者、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細(xì)胞吞噬作用減弱等，容易誘發(fā)細(xì)菌感染；第十六頁，共三十頁。敗血癥以下這些都可能導(dǎo)致敗血病的發(fā)生：各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細(xì)胞或體液免疫，某些更可使白細(xì)胞減少或

8、抑制炎癥反響而有利于細(xì)菌蔓延、擴(kuò)散；長期應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌株繁殖而增加感染時機(jī)；第十七頁，共三十頁。敗血癥以下這些都可能導(dǎo)致敗血病的發(fā)生：各種檢查或治療措施加內(nèi)鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、靜脈高營養(yǎng)療法、各種透析術(shù)、臟器移植等均可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，或發(fā)生感染性血栓而形成敗血癥。第十八頁，共三十頁。敗血癥致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細(xì)菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的根底疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細(xì)菌也不同。第十九頁，共三十頁。表葡菌敗血癥多見于醫(yī)院內(nèi)感染，當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成

9、耐藥株有耐甲氧西林的菌株，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染，也常見于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)，人工瓣膜，起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。第二十頁，共三十頁。敗血癥的護(hù)理1、監(jiān)測“T的變化，及時給予物理或藥物降溫，注意補充水、電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。2、飲食以易消化營養(yǎng)豐富的食物，必要時靜脈高價營養(yǎng)。3、預(yù)防肺部感染及感染性休克的發(fā)生。第二十一頁，共三十頁。敗血癥的護(hù)理4、做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。5、及時做好病人和家屬的病情宣教及心理護(hù)理。6、準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本。第二十二頁，共三十頁。心衰病人輸液時的本卷須知 心衰患者輸液比一般患者要求更為嚴(yán)格，不單在輸液時有操作技術(shù)上的要

10、求，更為重要的是控制輸液速度和輸液量，在臨床上認(rèn)真執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制輸液速度和量，對心衰患者的疾病轉(zhuǎn)歸有著重要的效果。第二十三頁，共三十頁。心衰病人輸液時的本卷須知患者輸液“嚴(yán)禁加快這一重要原那么一般情況下，成人靜脈輸液速度通常控制在4060滴/min以內(nèi)，心臟病患者為2030滴/min，而心衰患者那么要控制在20滴/min以內(nèi)。因為輸液會使回心血量增加，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，如輸液速度過快，前負(fù)荷在短時間內(nèi)驟然增加，會加重心衰，甚至?xí)?dǎo)致急性肺水腫。第二十四頁，共三十頁。心衰病人輸液時的本卷須知1、謹(jǐn)記心衰，班班交接，防止遺漏。2、隨時巡視，防止體位改變影響輸液速度。3、認(rèn)識不同液體的影響

11、生理鹽水、糖、晶體、膠體、血制品心衰患者在輸鹽水、低分子溶液、膠體溶液時更應(yīng)特別小心，既不能多，也不能快，否那么會明顯增加血容量，導(dǎo)致心衰加重。 第二十五頁，共三十頁。心衰病人輸液時的本卷須知4、嚴(yán)禁患者、家屬自行調(diào)節(jié)輸液滴速，及時行相關(guān)健康宣教。5、注意輸入液體中多種藥物的副作用，臨床上常用的心血管藥物硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等靜脈滴注時?？梢鹧獕合陆?，心率增快。因此對劑量與速度需嚴(yán)格掌握。第二十六頁，共三十頁。心衰病人輸液時的本卷須知利多卡因等抗心律失常藥物可使心肌收縮力下降，心率減慢，甚至可造成傳導(dǎo)阻滯等。因此在用藥中除嚴(yán)格按劑量、速度使用外，還要在輸液中密切觀察血壓、心率等變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。第二十七頁，共三十頁。肺部感染積液)的體位護(hù)理確定肺部感染或積液的部位，采取不同的體位，原那么上應(yīng)使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，以利于淤積在支氣管腔內(nèi)的膿液流入大支氣管和氣管而排出，左肺采取左側(cè)臥位，右肺采取左側(cè)臥位；雙肺積液病人可采取半坐臥位或高枕臥位，以利于呼吸和咳嗽。第二十八頁，共三十頁。謝 謝！第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)危重病人討論